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2014-01-25T23:18:21Z

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具有生长能力及功能的[[子宫内膜]]组织出现在[[子宫腔]]以外部位者，称为[[子宫内膜异位症]]。当内膜在[[子宫肌层]]内生长，且局限于[[子宫]]者，为内在性子宫内膜异位症，又称子宫肌[[腺病]]；内膜侵犯子宫肌层以外的组织，称外在性子宫内膜异位症，其中以[[卵巢]]最为常见，此外子宫[[骶骨]][[韧带]]、子宫下段后壁[[浆膜层]]以及子宫直肠陷凹、[[乙状结肠]]的[[盆腔]]腹膜、[[阴道]]直肠隔等处也较为常见，多发生于生育年龄妇女，近来[[发病率]]明显增高。

{{图片|gkphydum.jpg|子宫内膜异位症的发生部位}}

图170 子宫内膜异位症的发生部位

'''一、病因'''

子宫内膜异位症为良性病变，但具有远处转移和种植能力。对于其发病原因，目前有多种学说。

（一）子宫内膜[[种植学]]说

月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经[[输卵管]]进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位。如严重的后倾后屈子宫及先天性宫颈狭窄或[[阴道闭锁]]者，易并发本症。剖宫取胎手术时，可将内膜碎片带至腹壁[[伤口]]上，形成腹壁子宫内膜异位症。此为种植学说的有力例证。

（二）[[体腔上皮]][[化生]]学说

卵巢生发[[上皮]]、盆腔腹膜、[[直肠阴道隔]]等都是由具有高度化生潜能的体腔上皮[[分化]]而来，均具有潜在能力化生成为子宫内膜样组织。

（三）[[淋巴]]及[[静脉]]播散学说

子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位症，如肺、胸膜病灶等。

'''二、[[病理]]'''

内膜异位症的主要病理变化为异位内膜[[周期性]][[出血]]及其周围组织[[纤维化]]。

内在性内膜异位症局限于子宫肌层使子宫不规则[[增生]]，酷似[[子宫肌瘤]]，切面可见增生的[[肌组织]]也似[[肌瘤]]呈旋涡样结构，还可见散在紫褐色陈旧性[[出血斑]]点，且外周无包膜，此种[[病症]]称子宫肌[[腺瘤]]；异位的内膜弥散于整个子宫肌壁，使子宫较均匀地增大，称子宫肌腺病（图171）。

{{图片|gkphyc2g.jpg|子宫肌瘤病}}

图171 子宫肌瘤病

外在性内膜异位症最常发生在卵巢，由于周期性出血，可出现血性[[囊肿]]，多为6～7cm直径大小，表面为一层[[原纤维]]囊壁包绕，内含棕黑色粘稠陈旧[[血液]]，又称“巧克力”囊肿，多与周围有紧密粘连。其次子宫直肠隐窝之[[腹膜]]、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔甚至[[直肠]]前壁，常有散在紫褐色[[出血点]]或[[结节]]，使肠壁与子宫后壁及卵巢间形成致密粘连，术中很难分离。

光镜下能见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质和出血。由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构可能被破坏而难以发现。异位的子宫内膜极少发生恶变，但卵巢巧克力囊肿可以恶变为宫内膜样[[腺癌]]等，要引起注意。

'''三、[[临床表现]]'''

[[症状]]与[[体征]]随病变部位与范围不同而异，并与[[月经周期]]有密切关系，约20%患者无自觉症状。

（一）症状

1.[[痛经]]与疼痛

主要表现为继发性与渐进性痛经。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放散至阴道、[[会阴]]、[[肛门]]或大腿部。常于经前1～2开始，经期第1天最剧，持续至经后逐渐消退，但随月经周期而呈进行性加重，且疼痛程度与病灶大小不成正比。当异位内膜累及子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带时，多有性交疼痛和肛门坠胀感，经期尤甚；腹壁[[疤痕]]子宫内膜异位症，经期见腹壁[[瘢痕]]增大并感剧痛；肠道内膜异位伴有[[腹泻]]或[[便秘]]，甚至有周期性[[便血]]，大便时可引起难忍的疼痛；[[膀胱]]内膜异位可出现周期性[[尿频]]、[[尿痛]]或[[尿血]]；卵巢巧克力囊肿破裂时可引起急性[[腹痛]]和腹膜刺激征，酷似[[宫外孕]]破裂症状。

2.月经失调

以经量增多或[[经期延长]]为主，可能与内膜增生或卵巢功能失调有关。

3.[[不孕]]

多数内膜异位患者输卵管并无阻塞，可因输卵管与其周围组织有粘连，而致[[蠕动]]受限；少数患者输卵管壁呈结节状增厚、管腔可能被阻塞；子宫位置后倾固定、卵巢功能失调等原因，约74%以上患有不孕史。

（二）体征

内在性子宫内膜异位症者，子宫多增大变硬，一般不超过3个月[[妊娠]]大小，多有[[压痛]]，可能为局限性隆起，也可能为均匀性增大。

外在性子宫内膜异位征者，可在子宫一侧或双侧附件区扪及子宫相连的张力较大、不活动包块，有压痛；在子宫骶骨韧带、子宫后壁或子宫直肠陷凹处可扪及一至数个米粒至[[蚕豆]]大小不等的[[硬结]]，明显触痛，肛诊时尤为明显。如阴道直肠受累，在阴道后穹窿可触及甚至可见到突出的紫褐色结节。

'''四、诊断'''

可根据病史、症状与体征作出诊断。但要注意有时症状与体征不一致，可能症状典型，但体征并不明显，或体征较明确而症状不支持。对可疑病例试用药物治疗有效者亦可诊断，也可借助[[腹腔镜检查]]和活检查组织作病理检查以确诊，甚至有时须经剖腹探查，方能明确诊断。

'''五、鉴别诊断'''

（一）子宫肌瘤

子宫有不同程度增大，尤其是壁间子宫肌瘤与子宫肌腺瘤光凭[[妇科检查]]不易区分。但子宫肌瘤无痛经史及周期性下腹痛史。

（二）[[慢性盆腔炎]]

慢性盆腔炎患者疼痛不仅限于月经期，平时亦有隐痛，且可能出现反复[[炎症]]发作史，对抗炎治疗有效，但内膜异位症抗炎治疗则无效。还需注意凡诊断为慢性盆腔炎经久治疗症状不消者，应考虑有内膜异位症之可能。

（三）[[盆腔恶性肿瘤]]

[[卵巢恶性肿瘤]]除在子宫旁扪及固定实性包块外，也可能在盆腔内触及散在转移结节，因而易于子宫内膜异位症相混；直肠内膜异位除便血外，尚可触及硬块而易误诊为[[直肠癌]]。但[[肿瘤]]患者一般体质差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。凡诊断不明确者，尤其疑有恶变者，应尽早剖腹探查明确诊断。

'''六、预防'''

（一）防止经血逆流　对明显的后倾后屈子宫及宫颈管粘连、狭窄及[[闭锁]]者，均应纠正或及时手术治疗。

（二）避免手术操作引起子宫内膜种植　输卵管通畅试验及造影应在[[月经]]净后3～7天进行，[[人工流产]][[负压吸引]]时，不应突然降低宫内负压，以避免宫内破碎内膜逆液流入腹腔；宫颈[[冷冻]]、电熨、锥切均不宜在经前进行，剖宫取胎时，应避免宫腔内容物流入腹腔或腹壁切口；在[[缝合]]子宫及腹壁切口前，用[[生理盐水]]反复冲洗，以防内膜种植。

'''七、治疗'''

应根据患者年龄、症状、病变部位及范围以及是否有生育要求，加以全面考虑。

（一）[[激素]][[疗法]]

鉴于无[[排卵]]性月经往往无痛经，故要采用[[性激素]]抑制排卵，以达缓解痛经的目的。适用于年轻、有生育要求及病变轻者。

1.[[孕激素]]　常用药物有[[炔诺酮]]（[[妇康片]]）、[[甲孕酮]]（[[安宫黄体酮]]）、[[甲地孕酮]]（[[妇宁]]片）或异炔诺酮。自月经周期第6～25天服药，每日口服上述一种药5～10mg，可连续服用3～6个周期。有此法可抑制排卵，并使异位内膜[[退化]]。有人主张用大剂量合成孕激素3～10个月，辅以小剂量[[雌激素]]防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工[[闭经]]，称为[[假孕]]疗法。

2.[[雄激素]]　常用[[甲基睾丸素]]5mg，每日2次，舌下含服，或[[丙酸睾丸酮]]25mg，每周2次肌注，连用6～8周为一疗程，两疗程之间停药4周，可试用2个疗程观察效果。

3.[[丹那唑]]　常用量为每日～800mg，分为2～4次口服，当出现闭经后剂量逐渐减少至每日mg为维持量，一般从月经第5天开始服药，连续治疗6个月，在停药后30～45天即能恢复排卵，并可提高受孕率。

此药具有轻度雄激素和类孕激素作用，它可通过[[丘脑下部]]抑制排卵前[[LH]]高峰的出现，并能直接作用于子宫内膜[[雌激素受体]]以抑制内膜生长，使痛经症状迅速消失。目前普遍认为丹那唑是治疗子宫内膜异位症较为理想的激素类药物。由于其对[[肝肾]]功能有不良影响，用药期间应注意肝肾功能。

（二）手术治疗

对药物治疗有不良反应或无效者，可行手术治疗，针对不同患者采用以下不同术式：

1.保留生育功能手术

适用于年轻尚未生育的妇女。手术应保留子宫，行单例[[卵巢囊肿]]切除或卵巢巧克力囊肿剥离术，输卵管周围粘连分离术，盆腔内局部病灶电灼或切除，以及[[子宫悬吊术]]。术后症状多能改善，50～65%妇女术后有受孕可能。

2.保留卵巢功能手术

适用于35岁以下，已无生育要求的妇女。切除全子宫及盆腔内其他病灶，但保留一侧或部分卵巢以维持患者卵巢[[内分泌]]功能。

3.根治性手术

适用于近绝经期或虽较年轻但病变严重，且激素疗法无明显疗效者。行全子宫双附件及分腔内局部病灶切除。卵巢切除后，即使残留部分异位内膜，变可逐渐自行[[萎缩]]退化。术后视情况给予性激素治疗。

4.[[腹腔镜]]下手术治疗

是近年国外较普遍采用的新技术，分为[[电凝]]、烧灼及电切或[[激光]]切除三种。初步观察术后妊娠率较高。
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==参考==
*[[子宫内膜异位症]]
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妇产科学/子宫内膜异位症 - 版本历史

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