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2014-01-25T23:18:10Z

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[[妊娠合并心脏病]]，以[[风湿性心脏病]]最为常见，占80%左右，尤以[[二尖瓣狭窄]]最为多见，但近年来[[发病率]]逐渐下降，合并先心病的发病率增高。

[[妊娠期]]间，孕妇体内发生一系列变化，增加了[[心血管系统]]的负担。在正常情况下，[[心脏]]通过[[代偿]]可以承受，但若[[心脏功能]]因孕妇已患有[[心脏病]]而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起[[心衰]]，威胁母婴生命，必须引起重视。

'''一、[[妊娠]]与[[分娩]]对心脏病的影响'''

妊娠时[[血液]]总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。此外，水、钠的[[潴留]]、氧耗量的增加、[[子宫]][[血管]]区含[[血量]]的增加、[[胎盘]]循环的形成以及因[[横膈]]上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。

分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均[[动脉]]压增高约10%，致[[左心室]]负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，[[腹肌]]与[[骨骼肌]]亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，[[肺循环]]压力显著增高，同时腹压加大，使[[内脏]]血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程[[胎儿]]娩出后子宫缩小，[[血窦]]关闭，胎盘[[循环停止]]。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成[[周围循环衰竭]]。

产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致[[体循环]]血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。

由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生[[心力衰竭]]。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。

'''二、心脏病对胎儿的影响'''

心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫[[淤血]]及[[缺氧]]而引起[[流产]]、[[早产]]或[[死产]]。

'''三、心脏病与心力衰竭的[[临床表现]]与诊断'''

诊断多不困难，患者既往大都有心慌[[气短]]史，妊娠后加重。在心前区可听到[[舒张]]期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或[[心房纤颤]]等。

心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级：

第一级　一般体力活动时无心脏功能不全表现；

第二级　一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有[[疲乏]][[无力]]、心慌气短等表现；

第三级　一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显[[症状]]。以往有过心衰史，均属此级；

第四级　休息时仍有心脏功能不全表现；

心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。心衰的早期表现为：轻微活动即有心慌、[[胸闷]]、气短，[[脉搏]]在110次/分以上，[[呼吸]]在24次/分以上及[[肺底]]部可听到少量持续性[[湿啰音]]等；较严惩时表现为：[[咳嗽]]、[[咯血]]及粉红色泡沫样痰（其内可找到[[心衰细胞]]）、唇面[[紫绀]]、[[颈静脉]]怒张、[[下肢]]明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿音及[[肝脾肿大]]、[[压痛]]等；最严重时表现为：[[端坐呼吸]]、口周颜面紫绀更重、[[心动过速]]或心房纤颤等。

[[X线]]可显示心界扩大。[[心电图]]提示[[心律失常]]或[[心肌]]缺损等。

'''四、处理'''

（一）做好计划生育宣传的工作　对患有心脏病的妇女，应注意[[避孕]]，并对已有子女者动员行[[绝育术]]。

凡有以下情况者，应设法终止妊娠：

1．心脏病较重，代偿功能在三级以上者；

2．既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；

3．风湿性心脏病有中、重度[[二尖瓣病]]变伴有[[肺动脉高压]]者或紫绀型先心病；

4．患有活动性[[风湿热]]、[[亚急性细菌性心内膜炎]]及有严重的心律失常者；

5．严重的[[先天性心脏病]]及[[心肌炎]]。

（二）终止妊娠的方法　妊娠在3月以内可行人流术，>12周而<15周者，必要时可慎重考虑用[[钳刮术]]终止妊娠。中孕[[引产]]，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。

（三）妊娠期处理

对心功二级以下患者应加强[[产前检查]]，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进[[低盐饮食]]，注意预防[[呼吸道感染]]，有[[贫血]]者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。

孕妇对[[毛地黄]]类药物[[耐受性]]较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意[[毒性反应]]，如[[呕吐]]、脉搏缓慢及[[胸痛]]等。孕期最好服用作用及[[排泄]]较迅速的毛地黄类药物，如[[地高辛]]0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求达[[饱和]]量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。

（四）分娩期处理

近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比[[阴道]]分娩小，心功不好者，可考虑在[[硬膜外麻醉]]下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。

1．第一产程

做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测[[血压]]、脉搏、呼吸一次。适当应用[[镇静剂]]，如[[杜冷丁]]、[[非那根]]等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予[[强心药]]物等，可酌情注射氨茶硷、[[毒毛旋花子甙K]]或[[西地兰]]，必要时给[[吗啡]]，用法如下：

①氨茶硷250mg加于25%[[葡萄糖]]20ml内缓慢[[静注]]，4～6小时后可重复。

②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现[[心律不齐]]、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。

③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。

④有[[肺水肿]]时，可给予50%[[酒精]]氧气吸入，每次～30分钟，可消除肺与[[气管]]内泡沫，可与氧交替使用。[[速尿]]20～40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。[[利尿剂]]多于注射后15分钟开始显效，1～2小时后达高峰。

2．第二产程

宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。[[臀位]]产必要时行臀牵引术。

3．第三产程

注意防治[[产后出血]]。胎儿娩出后，[[腹部]]立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。[[皮下注射]]吗啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注[[催产素]]10～20u。[[麦角新碱]]能增加[[静脉]]压，应尽可能避免使用。

（五）[[产褥期]]处理

产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。

产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。

产后易并发[[感染]]及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用[[抗生素]]。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行[[绝育]]手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育
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==参考==
*[[妊娠合并心脏病]]
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妇产科学/妊娠合并心脏病 - 版本历史

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