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2014-01-25T23:17:33Z

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'''一、基本要求'''

（一）检查者态度要严肃认真，操作轻柔。

（二）检查前应嘱病人[[排尿]]，必要时须导尿。[[妇科检查]]一般取[[膀胱]]截石位，少数[[尿瘘]]患者需取胸膝卧位。

（三）月经期不作妇科检查，必须时须[[消毒]]外阴，戴[[无菌]]手套操作。

（四）未婚者一般只作肛查，如确有检查必要时，应征得家属或本人同意后方可作[[阴道]]检查。

（五）注意消毒[[隔离]]，尤其是检查用器械，防止医源[[性交]]叉[[感染]]。

（六）男医生检查病人时，需有其他医护人员在场。

'''二、检查方法'''

（一）外诊　观察外阴部的发育，[[阴毛]]分布与量、阴道口和[[尿道]]口情况，有无[[水肿]]、[[炎症]]、[[溃疡]]、[[皮肤色泽]]变化、[[萎缩]]、[[畸形]]、[[静脉曲张]]、[[会阴]]陈旧[[裂伤]]、[[肿瘤]]、[[子宫脱垂]]或膀胱直肠膨出等。

（二）内诊

1．窥[[阴器]]检查将窥阴器两叶并拢，侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内，然后向上向后推进，同时将窥阴器转平并张开两叶，暴露宫颈与阴道壁。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无[[糜烂]]、腺体[[囊肿]]、[[息肉]]、肿瘤或[[接触性出血]]，并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少，有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。

2．双合诊检查（阴道[[腹部]]联合检查）

⑴检查阴道　检查者一手戴无菌手套，以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内，触摸阴道的弹性、通畅度，有无触痛，畸形、肿物、后穹窿[[结节]]及饱满感。

⑵触扪宫颈　大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。

⑶检查[[子宫]]及附件　用阴道内[[手指]]将[[子宫颈]]推向后上方，使[[子宫体]]向前移位，同时另一手的四指放[[耻骨联合]]上方向[[盆腔]]内按压，将子宫夹在两手之间，来回移动，可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无[[压痛]]（图144、145）。然后将阴道内二指移向侧[[穹窿]]，在下腹部的手也移向盆腔的一侧，在内外两手之间检查宫旁组织、[[卵巢]]、[[输卵管]]，正常输卵管难以扪清，卵巢有时可触及，压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块，如有肿块，应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。

{{图片|gkphedgu.jpg|双合诊}}

图144 双合诊

{{图片|gkphekjt.jpg|检查附件}}

图145 检查附件

3．三合诊检查（阴道、[[直肠]]及腹部联合检查）

以一手指伸入阴道、中指伸入直肠，另一手置于下腹部协同[[触诊]]（图146、147），可查清后倾后屈子宫的大小、子宫后壁情况、主韧带、子宫骶[[韧带]]、[[子宫直肠窝]]、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况，注意有无增厚、压痛及肿瘤。对子[[宫颈癌]]患者必须作三合诊检查，从确定临床分期，选择治疗方法。

{{图片|gkphdy2d.jpg|三合诊（食、中指）}}

图146 三合诊（食、中指）

{{图片|gkphegqk.jpg|川合诊（拇、[[食指]]）}}

图147 川合诊（拇、食指）

4．肛腹诊（[[肛门]]、腹部联合检查）

以一手食指伸入直肠，另一手放在下腹部进行检查，适用于未婚妇女。

'''三、[[妇科]]常见特殊检查'''

（一）[[白带]][[镜检]]

用窥阴器或湿[[棉签]]取[[阴道分泌物]]作[[涂片]]，立即在[[显微镜]]下检查[[滴虫]]、[[霉菌]]与[[淋球菌]]。

将白带涂于玻片上，[[革兰氏染色]]后镜检，查阴道[[致病菌]]及[[阴道清洁度]]。阴道清洁度分四度：Ⅰ度阴道[[杆菌]]多，无杂菌及[[脓细胞]]。Ⅱ度阴道杆菌多，有少量杂菌及脓细胞。Ⅲ度阴道杆菌少，杂菌及脓细胞多。Ⅵ度无阴道杆菌，均为杂菌及脓细胞。

（二）[[宫颈刮片]]　用刮板沿[[宫颈糜烂]]面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏[[染色]]，查瘤[[细胞]]，是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于[[门诊]]常规检查或防癌普查。

（图148）

{{图片|gkphea1f.jpg|用修削后[[压舌板]]作宫颈刮片}}

图148 用修削后压舌板作宫颈刮片

（三）活体组织检查

1．宫颈活检　暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，局部消毒后，用活检钳在肉眼可疑[[癌变]]区，尽可能在鳞柱状[[上皮]]交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。为了提高诊断阳性率，可在碘试验不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时，应同时作颈管搔刮术，刮出物固定后送病检，是确诊宫颈癌前病变或[[浸润]]癌的重要诊断方法。

2．[[诊断性刮宫]]及分段刮宫　以1：1000新[[洁尔灭]]液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用[[子宫探针]]测定宫腔的深度，然后用小[[刮匙]]沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。为鉴别[[子宫内膜癌]]及宫颈癌或子宫内膜癌累及[[子宫颈管]]，必须行分段诊刮，先刮宫颈管，再刮宫腔，刮出物分别装瓶标明送病检。

（四）卵巢功能检查

1．基础[[体温]]（图149）　早晨醒后用[[口表]]测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无[[排卵]]、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测量三个月以上。正常情况下，[[月经]]前半周期（即卵泡期），基础体温较低，约36.5℃，在排卵期更低，排卵后在[[孕激素]]的影响下，体温升高至36.5℃～37℃左右，直至月经来潮时又下降，这种体温曲线的变化称“双相型体温”，表示有排卵，正常[[黄体]]期不少于12天，体温上升幅度不低于0.3～0.5℃。如月经周期后半期体温不上升者称“单相型体温”，表示无排卵。如果体温上升后持续3周以上不下降并有[[闭经]]，可能为[[妊娠]]。

2．宫颈粘液检查　宫颈粘液是颈管内膜[[分泌细胞]]分泌的，受卵巢分泌的雌孕激素影响，所以可用宫颈粘液的量、透明度、粘稠性、结晶及[[上皮细胞]]的变化，判断卵巢功能，目前临床常用宫颈粘液结晶形态，对诊断[[不孕症]]、早孕、闭经及[[功能性子宫出血]]等方面有一定应用价值。用[[镊子]]或[[血管]]钳伸入宫颈管内0.5cm处取粘液，置于玻片上，待干燥后，显微镜下检查，观察其出现的各种结晶形态：

{{图片|gkphe2h0.jpg|基础体温图}}

图149 基础体温图

⑴典型结晶（+++）　涂片满布直而细长，分枝多的典型羊齿叶状结晶，表明[[雌激素]]水平高潮，接近或正处于排卵期（图150）。

⑵较典型结晶（++）　羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲，表明雌激素中度影响，见于[[月经周期]]第10天左右。

⑶不典型结晶（＋）　形态较多，或似雨后树枝，分枝短而稀疏。有的纤细而弯曲，似[[金鱼草]]状，表明雌激素轻度影响，多见于月经干净后短期内。

⑷无结晶（－）仅有上皮细胞及[[白细胞]]，表明雌激素水平低潮。

⑸椭园体　比白细胞长2～3倍，椭圆形，呈线行多行排列。说明排卵后受孕[[激素]]影响，约在月经周期第22天左右最典型。出现椭圆体，可能为妊娠。（图151）

{{图片|gkphdujv.jpg|羊齿状结晶}}

图150 羊齿状结晶

{{图片|gkphe6rg.jpg|椭圆型}}

图151 椭圆型

3．[[子宫内膜]]检查　于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，[[增殖]]期宫内膜则无排卵。

4．阴道脱落细胞检查（阴道涂片）

阴道上皮受卵巢[[内分泌]]的直接影响，随雌激素、孕激素量的变化而有不同的表现，从而通过阴道涂片检查可了解卵巢功能。阴道上皮细胞角化程度与体内雌激素水平成正比，在雌激素影响下，细胞逐渐达到完全[[分化]]成熟，出现核致密、缩小，胞浆嗜酸性染红色。因此，从涂片上的角化细胞指数及核致密指数，反映体内雌激素水平的高低。

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色，镜检角化细胞＜20％为“雌激素轻度影响”。占20～60％者为“中度影响”；＞60％者为“高度影响”。正常育龄妇女的阴道角化细胞呈[[周期性]]变化，自月经后随卵泡逐渐发育，雌激素逐渐增加，角化细胞渐增多，约占25～40％排卵期占50％，此时涂片以嗜酸性胞浆染红色致密核的表层细胞为主，细胞大、平坦、分散、背景清洁。排卵后在孕激素作用下角化细胞减少，约10～20％细胞堆积皱折，背景模糊。中层细胞增多，并出现圆形底层细胞　表明卵巢功能低落。底层细胞＜20％时，为“雌激素轻度低落”，占20～40者为“中度低落”＞40％为“高度低落”　＞40％为“高度低落” 通过阴道脱落细胞的内分泌检查，为功能性子宫出血、闭经及[[先兆流产]]等病例的诊断与治疗提供参考。

（五）探测宫腔　[[术前准备]]同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与[[子宫肌瘤]]。

（六）阴道[[后穹窿穿刺术]]　可协助了解子宫直肠陷凹[[积液]]性质，如[[血液]]或脓液，以诊断[[宫外孕]]、[[盆腔脓肿]]等。患者取截石位，用窥阴器暴露宫颈及[[阴道穹]]窿部并消毒。用[[宫颈钳]]夹住宫颈[[后唇]]向上提，暴露后穹窿。用18号腰麻针接10ml[[注射器]]刺入后穹窿中点约2～3cm深，有落空感即可抽吸，如抽出血液，5～6分钟不凝，为[[内出血]]。如为血水或脓液，可能为炎性或肿瘤[[渗出液]]，应送镜检、病检及[[细菌培养]]。

（七）[[超声]]检查

近十年来，随着B超实时超声在[[妇产科]]领域的应用，其范围几乎遍及所有[[疾病]]，且在不断扩大。通过检查可了解子宫大小、形态、内部回声诊断子宫病变，了解胎心、胎动，能迅速有效地进行早孕、[[葡萄胎]]、[[死胎]]等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、[[股骨]]长等指标，了解[[胎儿]]宫内生长发育情况，反映[[胎盘]]功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行[[病理]]诊断。探测宫内节育器了解其位置，排除异常，B超也有良好的效果；进行卵泡发育的监测、[[穿刺]]取卵。同时B超还可进行宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取[[绒毛]]、[[人工流产]]、[[清宫术]]、节育器异位的取器术及[[羊膜]]腔、胎儿[[脐带]]穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。

（八）[[宫腔镜检查]]　用5％[[葡萄糖]]液或32％中分子[[左旋糖]]酐液作膨宫液，再放入子宫镜，观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检，以利诊断与治疗。

（九）[[阴道镜检查]]　阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈[[表皮]]层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。

（十）[[腹腔镜检查]]　主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器[[发育异常]]、肿瘤、炎症、宫外孕、[[子宫内膜异位症]]、不孕症及原因不明的[[腹痛]]等，利用[[腹腔镜]]经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟[[卵子]]等。

（十一）输卵管通气、通液术及[[子宫输卵管造影术]]　见不孕章节。

（十二）常用[[激素测定]]　β－hCG（[[绒毛膜促性腺激素]]β[[亚单位]]）、E2（[[雌二醇]]）、P2（孕[[二醇]]）、[[PRL]]（胎盘[[泌乳素]]）、[[FSH]]（[[促卵泡激素]]）、[[LH]]（[[促黄体生成素]]）测定。采用放射免疫法检测。β－hCG测定对早孕与[[滋养细胞]]肿瘤的诊断与随访有很高价值。PRL、E2、P2、FSH、LH测定以了解卵巢功能，对不孕症、闭经、功能性子宫出血及[[多囊卵巢综合症]]等病可协助诊断。
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