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2014-01-25T23:19:11Z

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[[功能性子宫出血]]，简称[[功血]]，是一种常见的[[妇科疾病]]。是指异常的[[子宫出血]]，经诊查后未发现有全身及[[生殖器]]官器质性病变，而是由于[[神经内分泌系统]]功能失调所致。常表现为[[月经周期]]不规律、经量过多、[[经期延长]]或不规则[[出血]]。根据[[排卵]]与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80～90％，主要发生在青春期及[[更年期]]，后者多见于生育期妇女。

'''一、[[临床类型]]与特征'''

（一）无排卵型功血

正常月经周期有赖于[[中枢神经系统]]控制，[[下丘脑]]－[[垂体]]－[[卵巢]][[性腺轴]]系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节，均可导致功血。

青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用，其结果使垂体分泌[[FSH]]多于[[LH]]，FSH的分泌使卵泡发育，发育中的卵泡分泌[[雌激素]]，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使[[月经]]中期无LH高峰出现，故无排卵发生。长期大量雌激素作用，使[[子宫内膜]]过度[[增生]]，而发生无排卵型功血。尤其在[[精神紧张]]、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血发生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，[[性激素]]对下[[丘脑]]及垂体的正反馈作用消失，垂体分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。

无排卵型功血的临床特点：因为无排卵，故无[[黄体]]形成，体内亦无[[孕酮]]分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及[[萎缩]]而增减。当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血，而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。[[临床表现]]可能[[闭经]]一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重[[贫血]]。由于雌激素刺激，[[子宫]]可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。基础[[体温]]单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见[[腺瘤]]样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。[[孕激素]]测定停留在[[增殖]]期的基础水平。

（二）排卵型功血

多发生在生育年龄的妇女，也有时出现在更年期。可分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种。

1．黄体功能不全

可因排卵前雌激素分泌不足，致黄体发育不良而过早萎缩。黄体发育不全时，则分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。临床表现有规律的月经周期，但周期缩短，或经前数日即有少量出血，经血量可无变化。经前期子宫内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质[[水肿]]不明显。基础体温双相型，但上升缓慢，黄体期较正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成[[不孕]]或早期[[流产]]。

2．黄体萎缩不全

黄体发育多良好，功能可因黄体未能及时全面萎缩而持续过久。孕酮量分泌不足，但分泌时间延长，此时子宫内膜不规则脱落，[[出血时间延长]]，经血量增加，但月经间隔时间仍多正常，在经期第2、3天量多，以后淋漓不净可长达十余日。如在月经第5、6天取内膜，仍见有分泌反应，可为诊断依据之一。基础体温双相型，常在排卵后缓慢上升，上升幅度偏低，且升高后维持时间不长，以后缓慢下降。

'''二、鉴别诊断'''

功能性子宫出血病需与下列情况相鉴别：

（一）全身性[[疾病]]　[[血液]]病、[[高血压]]、[[肝病]]及[[甲状腺]]功能低下等。

（二）[[妊娠]]有关的出血性疾病　对生育年龄的已婚妇女，如发生子宫出血，应首先考虑异常妊娠，如流产、[[宫外孕]]、[[葡萄胎]]等。如继发于产后或流产后，需考虑[[胎盘]]残留、[[胎盘息肉]]、子宫复旧不全、[[子宫内膜炎]]、[[绒毛膜癌]]等。

（三）生殖器[[肿瘤]]　常见的子宫器质性疾病如[[子宫内膜息肉]]、子宫肌癌；如在绝经后发生子宫出血，有可能为子宫内膜[[腺癌]]。此外卵巢功能性肿瘤，如[[颗粒细胞瘤]]、[[卵泡膜]][[细胞瘤]]等也可导致子宫出血。

（四）生殖器[[炎症]]　宫腔[[感染]]、子宫内膜功能层的再生受到阻碍，造成出血量多而持久；流产后子宫内膜炎、[[慢性子宫内膜炎]]、[[宫颈息肉]]等亦常有出血，需与功血鉴别。

（五）性激素类药物应用不当。

'''三、治疗'''

（一）无排卵型功血

由于[[失血]]，患者体质多较差伴贫血，故应注意改善全身状况。失血严重时应予以[[输血]]，对不同年龄的患者治疗上应有所不同。对青春期妇女以[[止血]]及调整月经周期为主，促使卵巢功能的恢复及排卵。对更年期妇女主要是在止血后，设法调整月经周期，防止出血过多过频，使能顺利渡过此期而进入绝经期。

若出血严重、年龄较大的妇女，应立即刮宫将异常的内膜刮除，多能迅速止血，继之以[[激素]]等治疗，刮除物需作病检。青春期功血未婚妇女需作刮宫时应慎重，尽可能保守治疗。

另外可用[[止血药]]物，如[[安络血]]、[[止血敏]]、[[仙鹤草素]]、[[抗血纤溶芳酸]]、[[止血环酸]]及[[凝血质]]等。

血止后患者情况仍虚弱、[[头晕]]、贫血严重者，可用[[中药]][[归脾汤]]加减，滋补心、脾。同时口服铁剂，以提高体质，增加血色素，必要时输血。

1．青春期功血的治疗

⑴止血

目前已广泛使用性激素止血。通过性激素作用，使内膜生长修复或使其全部脱落后修复而止血。[[出血时间]]较长、量较多者，用药时间应延长，一般需20天左右，效果可更好。停药后数日内，可出现少量[[撤药性出血]]，应于用药前对患者说明，以后用雌－孕激素序贯[[疗法]]或[[联合用药]]等方法以调整月经周期。

①孕激素止血　孕激素止血适用于患者体内已有一定雌激素水平，此时加上孕激素的作用，可使子宫内膜发生分泌期变化而完全脱落，其止血作用发生在撤药性出血之后。

对出血时间不长、失血不多者，可每天肌注[[黄体酮]]10～20mg，连用3～5天，也可试服人工合成的[[炔诺酮]]（[[妇康片]]）5～10mg、[[甲地孕酮]]（[[妇宁]]片）8～12mg或[[安宫黄体酮]]10～16mg，连服5天，多能止血。停药后3～5天内膜脱落，形成少量撤药性出血,5～7天可净。

出血时间长、出血量多者，需加大剂量及延长服药时间，从血止或基本上止血后算起，应继续服药20天。可在4～6小时口服以下药物：炔诺酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宫黄体酮8～10mg。用药4～6次后，流血应明显减少，并在48～72小时内止血。血止后应渐减量，可每3天约减原用量的1／3，至直维持量，即炔诺酮每天约2.5mg、甲地孕酮4mg或安宫黄体酮4～6mg，维持到血止后15～20天左右。在服用上述药物时，应同时服用[[已烯雌酚]]0.25～0.5mg，每晚一次。

如果大剂量孕激素在48～72小时内不能止血，应考虑可能因雌激素水平过低，影响孕激素发挥作用，可试注射[[苯甲酸雌二醇]]2～4mg，每日2次，待血止后渐减量到每日口服已烯雌酚约0.5mg，最后与孕激素同时停药。如仍不能止血，应做诊刮并送病检，以达到迅速止血及除外其他病变的目的。

②雌激素治疗　可用于出血时间较长、量少和体内雌激素水平不足者，补充后以促使内膜修复，达到止血目的。由于剂量较大，对下丘脑及垂体均有抑制作用，故不宜长期连续使用。剂量亦需按出血量多少决定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5内止血，血止或明显减少后，每3天约减原量的1／3。当减至每天0.5mg时，可继续服用8天后停药。在停药前5天，每天肌注黄体酮10～20mg，共5天，停药后产生撤药性出血，以后再按调整周期方法处理。口服上述大剂量已烯雌酚时，可同时服用[[维生素B6]]、B1，以减少[[呕吐]]等反应，有时因严重反应不能口服时，可改用[[针剂]]注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐渐减量，然后以口服已烯雌酚1mg维持，至血止后15～20天，停药前5天肌注黄体酮10～20mg，停药后撤药性出血，再行调整周期治疗。

③雌激素、孕激素合剂止血　可用口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号，每天4次，每次片，常能在2天内止血。血止后，将剂量逐渐减至每天1片，总疗程共20～22天，停药后2～3天产生撤药性出血。

⑵调整月经周期（详见闭经章节）

2．更年期功血的治疗

止血原理同青春期患者。孕激素可使子宫内膜呈分泌期改变后脱落止血。出血不多者，每日用黄体酮10～20mg，多能在2～3天内止血。出血时间长，失血多，应延长治疗时间，可口服较大量人工合成孕激素，止血后逐渐减量，方法同前述。

另可用[[雄激素]]治疗。雄激素可使[[子宫内膜增生]]情况好转；可产生负反馈而抑制下丘脑功能，使ESH、LH分泌减少，从而使卵巢雌激素分泌减少；有[[增强子]]宫[[肌肉]]及子宫[[血管]]张力的作用；减轻[[盆腔]][[充血]]，减少出血量。此外还有促进[[蛋白合成]]作用，从而改善患者全身情况。但雄激素一般不能单独用以止血，可和雌激素或孕激素联合应用，以弥补单一用药的缺陷及增强疗效，有时还可减少撤药性出血。用法是月经[[血量]]多时，可每日肌注[[丙酸睾丸酮]]25～50mg，连用3天。

亦有人对某些患者单独连续使用[[睾酮]]以抑制卵巢功能使之进入绝经期。用法为：舌下含服[[甲基睾丸素]]5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，连服20天，停10天再继续同法治疗，可连用3～6个月。此法较简便，无撤药性出血，但有高血压及[[心血管疾病]]或肝功损害者慎用。雄激素每月总量不超过300mg，以免产生[[副作用]]，如[[毛发]]增多、[[痤疮]]、声音嘶哑等。

若治疗多时无效或长期治疗及观察有困难者，或≥55岁患者，均可考虑手术切除子宫。

（二）排卵型功血　一般排卵型功血患者，往往不致有严重出血而影响身体健康。

1．黄体功能不全　小剂量雄激素有兴奋垂体分泌[[促性腺激素]]、促使卵泡发育，从而改善黄体功能作用。可于周期第5天开始，每晚口服已烯雌酚0.125～0.25mg，连服20天，另用孕激素补充体内之不足，在月经周期第20天起，每天肌注黄体酮10～20mg，共5～7天。

除用孕激素外，还可给[[绒毛膜促性腺激素]]治疗。目的是要促进黄体发育，增进黄体分泌功能。可在月经周期15～17天（即排卵日）开始，或在基础体温上升后2～3日起，每日或隔日肌注hCG500～1000IU，共5次。

治疗过程中，可加服[[维生素C]]、E,对治疗黄体功能不全有一定效果。

2．黄体萎缩不全　治疗方法尚不够满意，刮宫止血有一定效果，以后在每个周期的第21～25天，肌注黄体酮10～20mg共5次，或口服安宫黄体酮8～10mg，每日一次，于月经周期第18天开始，连服10天。这样可使子宫内膜完全剥脱。或试服[[避孕药]]抑制排卵3个周期，停药后观察疗效。
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==参考==
*[[功能性子宫出血]]
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妇产科学/功能性子宫出血 - 版本历史

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