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2014-01-25T23:18:57Z

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[[妊娠]][[晚期]]及[[分娩]]期[[子宫体]]部或下段发生破裂称[[子宫破裂]]。为[[产科]]严重[[并发症]]之一。是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。

'''一、病因'''

（一）分娩梗阻　在[[骨盆]]狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性[[横位]]）、[[胎儿]]或软产道[[畸形]]等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，[[子宫]]上段[[肌层]]因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄，此时如不处理，或处理不当（如暴力行[[阴道]]助产手术、[[内倒转术]]或[[毁胎术]]等），是造成子宫破裂的首要原因。

（三）[[子宫肌层]]薄弱　如前次剖宫产（尤其是古典式）或[[肌瘤]]剜除术后的[[子宫疤痕]]以及多胎经产妇多次刮宫所致的宫壁[[纤维]]组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂。在子宫破裂的原因中居第二位。

（四）分娩时滥用[[催产素]]　不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，亦可造成子宫破裂。

'''二、[[临床表现]]及诊断'''

绝大多数破裂发生在临产时，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宫下段。[[妊娠期]]破裂少见，多因子宫有[[疤痕]]或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两个阶段。

（一）先兆破裂　产妇产程延长，宫缩紧，呈[[强直]]性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，[[脉细数]]，[[呼吸急促]]，[[排尿困难]]。检查[[腹部]]，在腹壁上可见一明显的横沟（图128），此即子宫上下段间出现的“[[病理]]性缩复环”（图129），随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，[[压痛]]明显。由于过强的宫缩致胎儿[[缺氧]]，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫[[膀胱]]，损及膀胱粘膜，导尿时可见[[血尿]]。

{{图片|gkpfqth8.jpg|病理性缩复环腹壁上所见}}

图128 病理性缩复环腹壁上所见

{{图片|gkpfqw0j.jpg|头盆不称引起的病理性缩复环}}

图129 头盆不称引起的病理性缩复环

（二）破裂　先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。

1．完全破裂（图130）子宫全层裂开，[[羊水]]、[[胎盘]]及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，[[腹痛]]暂减轻。随着羊水、胎儿、[[血液]]进入腹腔，出现持续性，全腹疼痛及产妇[[面色苍白]]、出冷汗、[[呼吸]]浅表、脉细数、[[血压]]下降等[[休克]][[症状]][[体征]]，阴道有少量流血。腹部检查：全腹有压痛及[[反跳痛]]，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎[[心音]]消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若[[腹腔内出血]]多，可叩出移动性浊音。阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。

2．不完全破裂（图131）　子宫肌层部分或全部裂开而[[浆膜层]]仍保持完整，[[子宫腔]]与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成[[血肿]]，如[[子宫动脉]]被撕裂，可引起严重[[腹膜]]外出血和休克。腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。[[阔韧带血肿]]亦可向上伸延而成为[[腹膜后血肿]]。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。

{{图片|gkpfqx45.jpg|完全性子宫破裂}}

图130　完全性子宫破裂

{{图片|gkpfquui.jpg|不完全性子宫破裂}}

图131 不完全性子宫破裂

子宫疤痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫疤痕处有压痛，此时要警惕可能亦有疤痕裂开，但因[[胎膜]]尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。但由于症状轻，易被忽视。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛。有的疤痕破裂[[出血]]很少，产妇感阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3天后可出现[[腹胀]]、腹痛等[[腹膜炎]]症状。

应用催产素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。

典型病例诊断不难。有破裂先兆及不完全破裂者，应与[[胎盘早剥]]鉴别。

'''三、预防'''

（一）加强[[产前检查]]。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指征及前次手术经过决定分娩方式。

（二）第一、二产程中，严禁滥用宫缩剂。

（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。

'''四、治疗'''

（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩[[抑制剂]]以缓解宫缩，防止破裂发生。

（二）破裂后，应立即建立多条通道[[输血]][[补液]]抗休克，同时准备手术。出血不止，全身情况难以纠正的严重休克者可就地在局麻下手术以[[止血]]。手术可视裂口的部位、大小、有无[[感染]]以及产妇对生育的要求等，决定修复或行子宫切除。如裂口整齐，[[创面]]新鲜，无明显感染征象者，可行修补术，否则应作子宫次全或全切术。术后积极防止感染及纠正[[贫血]]。
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