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2014-01-25T23:18:41Z

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此手术多用于切除[[子宫肿瘤]]及某些[[子宫出血]]和附件病变等，下面介绍经[[腹部]]切除全子宫及附件（图248）的操作法。

{{图片|gkpiunma.jpg|全子宫及右侧附件切除范围示意图}}

图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图

{{图片|gkpiv8rn.jpg|[[子宫]]局部解剖面观}}

图249 子宫局部解剖面观

B[[膀胱]] 　　　Ur左侧[[输尿管]] [[BL]] 阔韧带前叶附着处

[[UA]]左侧[[子宫动脉]]　 Ut 子宫　VA左侧[[阴道动脉]]

UAu 子宫动脉上行支 R[[直肠]]V[[阴道]]

{{图片|gkpiumb6.jpg|切除子宫时主要[[血管]]的缝扎部位}}

图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位

1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位

X-X'为阔韧带的相对无血管区

手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少[[失血]]，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向（图4、242、249、250）。

'''一、手术步骤'''

（一）切口

取下腹正中切口，从脐下至[[耻骨联合]]上缘。

（二）缝扎盆漏斗[[韧带]]及圆韧带

进入腹腔后先探查，了解病变范围。

以有齿[[止血钳]]夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流（图251）。用7号丝线在距[[子宫角]]2～3cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎[[骨盆]]漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有[[卵巢动脉]]及[[静脉丛]]通过，透光下可看到很清楚，须全部缝扎紧（图250、252）。

{{图片|gkpiuqdo.jpg|1.应斜向钳夹，以阴断全部上行血流2.垂直夹，可将部分血管遗漏}}

图251 1.应斜向钳夹，以阴断全部上行血流

2.垂直夹，可将部分血管遗漏

{{图片|gkpiv1f0.jpg|缝扎韧带及骨盆漏斗韧带}}

图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带

（三）切断韧带及切开子宫膀胱[[腹膜]]反折

提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹[[止血]]。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧（图253）。

（四）游离[[子宫体]]

用手指沿子宫膀胱间[[疏松结缔组织]]平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、[[静脉]]。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过（图254）。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧[[穹窿]]相连（图255）。

{{图片|gkpiuopk.jpg|剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折}}

图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

{{图片|gkpiv06i.jpg|阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图}}

图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图（输尿管不经剥离不能见到，但可触摸到）

（五）游离[[子宫颈]]

适当用手向头侧牵提子宫，用[[拇指]]将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管（图256、257）。如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面准确，推下膀胱多无困难，[[出血]]也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因[[炎症]]粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。

{{图片|gkpiv3zz.jpg|游离子宫体}}

图255 游离子宫体

{{图片|gkpiv5a9.jpg|分离膀胱及推开输尿管}}

图256 分离膀胱及推开输尿管

{{图片|gkpiv7wd.jpg|分离膀胱的矢状剖面示意图}}

图257 分离膀胱的矢状剖面示意图（膀胱已推离至宫颈外口水平以下）

{{图片|gkpiuhmq.jpg|处理宫颈旁组织右下插图}}

图258 处理宫颈旁组织

右下插图：缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全

{{图片|gkpiv693.jpg|宫颈旁下钳法}}

图259 宫颈旁下钳法紧贴宫颈钳夹，尽量避开输尿管

{{图片|gkpiugih.jpg|再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿}}

图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿

宫颈两旁静脉丛较丰富（图250）过分用力推挤有时可损伤[[静脉管]]壁引起出血，应注意之。如[[静脉破裂]]出血，用[[纱布]]压迫片刻多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反易损伤邻近的输尿管。

牵开膀胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静[[脉通]]过）及子宫[[骶骨]]韧带一并夹紧，这样子宫的血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为安全起见，再将[[动脉]]断端用7号线扎一道（图258、259）同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外，多不出血。一般经此处理后，即可将子宫切除。如宫颈较肥大，可按同法分两步或三步来游离宫颈，最后切除子宫（图260）。我们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增加安全性。

{{图片|gkpiuksx.jpg|将干纱布塞进阴道}}

图261 将干纱布塞进阴道

{{图片|gkpiux6u.jpg|环切[[阴道穹]]窿}}

图252 环切阴道穹窿

{{图片|gkpiuiw1.jpg|切除子宫}}

图262 切除子宫

{{图片|gkpiutz6.jpg|[[缝合]]阴道断端}}

图264 缝合阴道断端

（六）切除子宫

在[[子宫直肠窝]]填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内[[积液]]流出，污染[[盆腔]]（图261）。然后钳夹宫颈[[前唇]]向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫（图262）。环切阴道穹窿时，随时注意将宫颈提起，使既利于剪切，而又不与周围接触，防止污染（图263）。每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。

凡与阴道接触过的器械，用后立即置于污染盆内。

（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜

切去子宫后，用碘酒、[[酒精]][[棉球]]涂擦阴道断端，然后用1号或2号铬制[[肠线]]作“8”字间断缝合（图264）或[[连续缝合]]。注意缝好断端的两角。最后，仔细检查两侧输尿管的粗细及[[蠕动]]情况以及各缝合点有无出血等。如无异常，先连续缝合盆腔腹膜（图265、266），然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。

{{图片|gkpiuyap.jpg|对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面}}

图265 对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面

{{图片|gkpiv2ib.jpg|缝合完毕}}

图266 缝合完毕
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==参看==
*[[全子宫切除术]]

妇产科学/全子宫切除术 - 版本历史

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