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2014-01-25T23:19:24Z

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[[胎儿]]娩出后24小时[[内出血]]量超过500ml者称[[产后出血]]。发生在2小时内者占80%以上。[[分娩]]24小时以后大出血者为[[晚期]]产后出血。

产后出血是分娩的严重[[并发症]]，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现[[垂体]]功能减退即席汉氏[[综合征]]。

'''一、病因'''

以宫缩[[乏力]]、软产道损伤、[[胎盘]]因素及[[凝血]]功能障碍四类常见，[[子宫内翻]]者少。

（一）产后宫缩乏力

占产后出血的70～75%。正常情况下，胎盘娩出后，[[子宫]][[肌纤维]]收缩与缩复使宫壁上的胎盘床[[血窦]]关闭和[[血栓形成]]，[[出血]]迅速减少。如收缩、缩复[[功能障碍]]，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。影响[[子宫收缩]]、缩复功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度[[疲劳]]及[[全身衰竭]]所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性[[疾病]]，或使用[[镇静剂]]过多，或[[产科]]手术时深度[[全身麻醉]]均可引起。⒉局部性因素因[[多胎妊娠]]、巨大胎儿、[[羊水过多]]等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫[[肌肉]]退行性变；妊高征或[[重度贫血]]致[[子宫肌层]][[水肿]]；[[前置胎盘]]附着的子宫下段收缩不良；[[胎盘早剥]]离而子宫肌层有渗血；或因[[子宫肌瘤]]、[[子宫发育异常]]等，影响子宫的收缩、缩复。

（二）产道损伤

包括[[会阴]]、[[阴道]]、宫颈及[[子宫破裂]]出血（详见第三、四节）。

（三）胎盘因素

胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或[[胎膜]]残留均可影响宫缩，造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：⒈胎儿娩出后过早或过重[[按摩]]子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止。⒉宫缩乏力或因[[膀胱]][[充盈压]]迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩[[止血]]。⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生[[痉挛]]性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成[[收缩环]]，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，[[血块]]多聚于子宫腔内，呈隐性出血。⒋由于[[子宫内膜]]慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致[[蜕膜]]发育不全，或因胎盘附着面广，均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎盘[[绒毛]]侵入子宫肌层，形成[[植入]]性胎盘。前者不易，后者不能自宫壁剥离。完全不剥离者可不出血；但部分性粘连或植入者其余部分可剥离，剥离的胎盘影响宫缩，威胁最大。⒌由于挤压子宫、牵拉[[脐带]]，或胎盘[[发育异常]]，常致[[胎盘胎膜]]残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。

（四）凝血功能障碍

主要是产科情况如胎盘早剥、[[羊水栓塞]]、[[死胎]]等引起的凝血功能障碍，少数由[[原发性]][[血液]]疾病如[[血小板减少症]]、[[白血病]]、[[再生障碍性贫血]]或重症[[病毒性肝炎]]等引起。

（五）子宫内翻

少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等（图132、133）。

{{图片|gkpft3j4.jpg|内翻子宫}}

图132 内翻子宫

{{图片|gkpft4hl.jpg|子宫内翻矢状剖面图}}

图133 子宫内翻矢状剖面图

'''二、[[临床表现]]'''

产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有，且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为[[显性]]，但也有隐性出血者。

临床表现主要为阴道流血、[[失血性休克]]、[[继发性贫血]]，有的[[失血]]过多，[[休克]]时间长，还可并发DIC。[[症状]]的轻重视失血量、速度及原来体质和[[贫血]]与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于[[代偿]]功能存在，[[脉搏]]、[[血压]]及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。

'''三、诊断'''

（一）胎盘因素出血　胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有[[副胎盘]]存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。重

（二）宫缩乏力性出血　胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔[[积血]]而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。

（三）软产道损伤性出血　宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。

（四）凝血功能障碍性出血　宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。

（五）子宫内翻性出血　子宫内翻，宫颈收缩使[[静脉回流]]受阻，造成严重失血，[[创伤]]与[[低血容量]]使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而[[腹部]]扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，B超有助于诊断。

'''四、预防'''

（一）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜[[妊娠]]者，劝其[[避孕]]或实行[[人工流产]]。

（二）加强[[产前检查]]，对有产后出血、[[滞产]]、难产史以及有贫血、[[产前出血]]、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。

（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与[[排尿]]，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，[[静注]]10%[[葡萄糖酸钙]]10ml，可减少产后出血。肌注[[维生素B]]1100mg、[[维生素C]]500mg、[[维生素K]]110mg，对预防产后出血亦有一定的作用。

（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道[[裂伤]]、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。

对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（[[臀位]]则胎头娩出后），自[[静脉注射]][[麦角]]新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有[[高血压]]和[[心脏病]]者，可肌注[[催产素]]，继以催产素加于[[葡萄糖]]液中[[静脉点滴]]。

（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的[[脐静脉]]注射催产素10-20U，或[[生理盐水]]200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛[[膨胀]]，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。

（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。

'''五、处理'''

（一）止血

1．宫缩乏力性出血

⑴刺激子宫收缩

腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前[[穹窿]]，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩（图134）。

⑵应用宫缩剂

[[麦角新碱]]0.2～0.4mg[[静脉推注]]及催产素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入[[子宫体]]部[[肌层]]，或经阴道注于子宫颈部。[[前列腺素]]对子宫[[平滑肌]]亦有较高选择性促进收缩作用，可用PGF2a0.5～1mg，经腹直接注入子宫肌壁。

⑶压迫[[腹主动脉]]

出血不止时，可经腹壁向[[脊柱]]方向压迫腹主动脉（图135），亦可经子宫后[[壁压]]迫腹主动脉。当子宫肌肉[[缺氧]]时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。

{{图片|gkpft5nb.jpg|双手压迫按摩子宫}}

图134 双手压迫按摩子宫

{{图片|gkpft7cm.jpg|压迫腹主动脉止血}}

图135 压迫腹主动脉止血

⑷[[宫腔填塞]]

以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新[[消毒]]外阴后，一手经腹固定[[子宫底]]，另一手中、[[食指]]或用环钳夹持2cm宽的[[无菌]]长[[纱布]]条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的（图136、137）。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用[[抗生素]]预防[[感染]]，取出前应注射宫缩剂。

{{图片|gkpfsyu8.jpg|用环钳行宫腔填塞}}

图136 用环钳行宫腔填塞

{{图片|gkpft6hf.jpg|用手填塞宫腔}}

图137 用手填塞宫腔

⑸选择性[[血管]]栓塞

局麻下经皮从[[股动脉]]插管造影，显示[[髂内动脉]]后，注射一种能被吸收的[[栓塞]]剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。

⑹[[结扎]]双侧[[子宫动脉]]上行支及髂内动脉

妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。

以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

⑺子宫切除

是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在[[输血]]、抗休克的同时，即行子宫次全或[[全子宫切除术]]。

2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血

胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作（图138），胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大[[刮匙]]轻轻搔刮清除之。

如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注[[阿托品]]0.5～1mg或[[皮下注射]]1:1000[[肾上腺素]]1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。

植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或[[次全子宫切除术]]。

3．软产道损伤所致出血（详见软产道损伤章节）

4．凝血功能障碍所致出血（详见羊水栓塞章节）

5．子宫内翻

在全麻下试行经阴道子宫内翻[[复位术]]（图139）。用手伸进阴道，将内翻之宫体置于术者掌中，用力往前上方推出[[盆腔]]，如胎盘尚未剥离，则剥离取出，成功后给予宫缩剂，并用纱布条填塞宫腔，以免再度翻出。

{{图片|gkpfsxyj.jpg|[[手取胎盘]]示意图}}

图138　手取胎盘示意图

{{图片|gkpft298.jpg|内翻子宫复位示意图}}

图139　内翻子宫复位示意图

（二）防治休克

发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、[[低分子右旋糖酐]]、葡萄糖及生理盐水以暂时维持[[血容量]]。

（三）预防感染

由于失血多，机体[[抵抗力]]下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生[[产褥感染]]，应积极防治。

（四）纠正贫血
{{妇产科学图书专题}}
==参考==
*[[产后出血]]
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妇产科学/产后出血 - 版本历史

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