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2014-02-06T06:18:30Z

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[[髂静脉压迫综合征]]初期[[女性腰骶生理性前突明显]]。
==女性腰骶生理性前突明显的原因==
(一)发病原因

1.[[解剖学]]因素 [[髂]]动脉与[[髂静脉]]的[[解剖]]关系是[[髂静脉压迫综合征]]产生的基础。双侧[[髂总静脉]]于第5[[腰椎]]体中下部平面的右侧，汇合成[[下腔静脉]]而沿[[脊柱]]上行。右髂总静脉几乎成直线与下腔静脉连续，而左髂总静脉则自[[骨盆]]左侧横行向右，于腰[[骶椎]]之前与下腔静脉汇合时几乎成直角。[[腹主动脉]]则自脊柱左旁下行，于第4腰椎体下缘平面分为左、右[[髂总动脉]]，故右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，然后向骨盆右下延伸。有研究发现，在近3/4人体内，右髂总动脉于双侧髂总静脉汇合点水平跨越左髂总静脉;1/5的人在这一点轻度偏上的水平，少数人在这一点的下方。这样，左髂总静脉或多或少被腰骶椎的[[生理]]性前凸推向前方，同时又被跨越于其前方的右髂总动脉压向后方，使其处于前压后挤的解剖位置。当人体直立而腰[[骶]]部高度前倾时，生理性前凸加剧使压迫更加明显;当人体处于坐位时，压迫得以缓解或消失。

偶尔，左髂总静脉的压迫来源于低分叉的腹主动脉、扭曲的左髂总动脉、[[膀胱]]、[[肿瘤]]、[[异位肾]]脏等。

2.[[静脉]]腔内异常结构 McMurrich、Erich和Krumbharr[[等分]]别对大量无显著左下肢静脉[[疾病]]表现的尸体进行解剖学观察后发现，左髂总静脉受压和腔内粘连的发生率分别为32.3%、23.8%和14%。1956年，May和Thurner提出在尸解中有22%存在左髂总静脉腔内类似嵴状的结构，这种嵴状结构包含[[纤维细胞]]、[[胶原]]和大量[[毛细血管]]。由于[[胎儿]]髂总静脉腔内找不到这种结构，故他们认为这是由于左髂总静脉受右髂总动脉和第5腰椎压迫的一种获得性反应结果。Pinsolle等细致观察130具尸体的腔-髂静脉连接点，其中121具尸体的左髂总静脉腔内存在异常结构。他将其分为5类：

(1)嵴：双髂总静脉连接点处呈[[矢状位]]的三角形垂直突向腔内的细小结构。

(2)瓣：髂总静脉侧缘的类似[[燕窝]]的结构。

(3)粘连：静脉前后壁一定长度和宽度的融合。

(4)桥：长条状结构将管腔分为2～3个不同口径和空间方向的部分。

(5)束带：[[隔膜]]样结构使管腔形成类似筛状的多孔状改变。髂总静脉内异常结构来源和意义仍存在争论。

目前更倾向于解释为右髂总动脉、腰骶椎与左髂总静脉的紧密接触，以及[[动脉]]搏动使静脉壁反复受刺激，引起静脉的慢性损伤和组织反应所致。这一观点主要依据为：①这一解剖结构位置相当恒定，总是在右髂总动脉与左髂总静脉的邻近点水平;②动静脉之间存在致密的[[纤维]]组织;③腔内正常的内膜、中膜组织被一种整齐的[[结缔组织]]代替，表面覆盖一层正常的[[内皮细胞]]，这种结构与[[机化]]的[[血栓]]显著不同。另一种观点涉及先天性因素，认为这种腔内异常结构同新生组织或炎性组织的类似粘连结构在组织学上明显不同。其次，从[[胚胎发育]]上来说，右髂总静脉完全来源于右骶主要静脉;左髂总静脉来源于双侧骶主要静脉的融合，并常形成2个或2个以上管道，静脉内异常结构来源于这些管道在发育过程中的[[退化]]不完全。据文献报道，该组织结构的存在具有家族史倾向。

3.继发[[血栓形成]] 在髂静脉受压和腔内异常结构存在的基础上，一旦合并[[外伤]]、手术、[[分娩]]、[[恶性肿瘤]]或长期卧床，使[[静脉回流]]缓慢或[[血液凝固]]性增高等情况，即可继发髂-[[股静脉血栓形成]]。Johnson等认为，[[避孕药]]有助于解释髂静脉压迫综合征好发于青年女性。

一旦血栓形成，髂静脉压迫及粘连段即进一步发生[[炎症]]和[[纤维化]]，使髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞。由于压迫和腔内异常结构的存在，髂静脉血栓形成后很难再通，使左髂总静脉长期处于闭塞状态而难以治愈。

(二)发病机制

髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的[[下肢]]静脉血流动力学变化，是髂总静脉受压[[综合征]][[病理生理学]]和演变过程的基础。

1.侧支[[血管]]形成 [[盆腔]]内有丰富的侧支静脉，在减缓髂总静脉受压[[综合征血]]流动力学变化中起到重要的作用。以左髂总静脉为例，可以通过[[髂内静脉]]—骶前[[静脉丛]]及女性器官静脉丛对侧髂内静脉。[[腰升静脉]]—骶中、前和外静脉—腹[[胸腔]]和[[奇静脉]];盆腔静脉—[[椎静脉]]系统。下肢近端深浅静脉的分支静脉，也会起到一定侧支循环作用。侧支循环的[[代偿]]能力比较强，例如左侧[[髂腰静脉]]、腰升静脉和骶中静脉的直径总和可平均扩大3mm上下。髂总静脉受压综合征[[静脉血]]流动力学变化，在侧支循环能够代偿或负荷不大的情况下，下肢就不会出现或仅有轻度的[[临床表现]]。

2.演变过程血流动力学变化的程度，决定于髂静脉阻塞和所导致[[静脉血回流]]障碍的程度。演变过程是盆腔和下肢静脉压升高—[[静脉扩张]]—继发相对性[[瓣膜]]关闭不全、[[浅静脉]]和[[精索静脉曲张]]。妇女盆腔静脉严重扩张，会形成所谓“[[子宫旁组织]][[静脉曲张]]”。

髂静脉内外病变严重时，多出现明显的狭窄或阻塞。这是髂总静脉受压综合征发生髂总静脉血栓形成的解剖因素。张源亮等报道腔内粘连结构可使髂静脉缩小4.3%～88.6%，平均33.9%。付家珏等报道1和2个粘连结构时，静脉分别缩小20%和43%。赵军等35个肢体由髂总静脉受压综合征引起的[[下肢深静脉血栓形成]]中，管腔狭窄41.7%和100%者分别为31.4%和45.7%。由此可见严重狭窄和完全阻塞在[[静脉血栓形成]]中的作用。并认为[[静脉狭窄]]近50%，其形成率将大为增加。
==女性腰骶生理性前突明显的诊断==
初期：[[下肢肿胀和乏力]]为最常见的早期[[症状]]。患肢仅有轻度的[[水肿]]，尤其长期站立和久坐时出现。[[女性腰骶生理性前突明显]]，左侧[[下肢]]会出现[[经期]]酷似“青春性[[淋巴水肿]]”。Ferri 曾有3 例长期站立左下肢[[水肿病]]人，造影证明为左[[髂静脉]]受压所致。1993 年，Sloame 等对215 例老年人进行了研究，发现下肢可凹性3mm 深水肿88 例中左侧34.5%，右侧6.9%，并认为中老年左下肢水肿很可能是右[[髂总动脉]]压迫左[[髂总静脉]]和伴行的[[淋巴管]]所致。因而对没有其他原因的[[下肢水肿]]，应该想到有此征的可能。女性患者可有月经期延长和[[月经]]量增多，以及因月经期[[盆腔]][[内脏]][[充血]]、静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。

中期：随着[[静脉回流障碍]]加重和静脉压持续升高，就会导致[[深静脉]][[瓣膜]]关闭不全。一旦波及到[[小腿]]和交通支[[静脉瓣]]膜，就会出现与[[原发性]]深静脉瓣膜关闭不全的相似症状。表现为[[下肢静脉曲张]]、下肢水肿、[[色素沉着]]、[[精索静脉曲张]]等。

晚期：出现重症深静脉瓣膜关闭不全的症状，诸如[[小腿溃疡]]等，或[[髂]]股静脉继发[[血栓形成]]。国内外报道的病例，绝大多数都是在治疗血栓形成时被发现的。对于非[[血栓]]性静脉阻塞现象和症状性[[静脉]]阻塞的病人尤应注意。由于髂静脉严重狭窄和阻塞病变局限，而且侧支静脉较好，所以出现相似但又不同于[[静脉血栓]]的[[临床表现]]。另外由于髂总静脉的原有狭窄，[[下肢深静脉]]的血栓并不容易发生脱落而发生[[肺栓塞]]。
==女性腰骶生理性前突明显的鉴别诊断==
[[放射后的臂丛神经和腰骶丛损伤]] ：[[放射性]]治疗是[[乳腺癌]]、[[颈部]][[肿瘤]]、[[睾丸肿瘤]]和[[淋巴瘤]]的最佳治疗选择，同时也最容易造成放射后的臂丛神经和腰骶丛损伤。

[[腰骶疼痛]]：腰[[骶]]部是躯干中上身与下身(包括[[骨盆]]和[[下肢]])相互连接的枢纽。结构较为复杂。有五分的成人在一身中有过明显的腰骶疼痛的经历。通常在受寒冷后出现，在45岁以下的人群里，是因为[[腰疼]]痛而丧失全天的工作能力是最为常见的原因。

初期：[[下肢肿胀和乏力]]为最常见的早期[[症状]]。患肢仅有轻度的[[水肿]]，尤其长期站立和久坐时出现。[[女性腰骶生理性前突明显]]，左侧下肢会出现[[经期]]酷似“青春性[[淋巴水肿]]”。Ferri 曾有3 例长期站立左下肢[[水肿病]]人，造影证明为左[[髂静脉]]受压所致。1993 年，Sloame 等对215 例老年人进行了研究，发现下肢可凹性3mm 深水肿88 例中左侧34.5%，右侧6.9%，并认为中老年左下肢水肿很可能是右[[髂总动脉]]压迫左[[髂总静脉]]和伴行的[[淋巴管]]所致。因而对没有其他原因的[[下肢水肿]]，应该想到有此征的可能。女性患者可有月经期延长和[[月经]]量增多，以及因月经期[[盆腔]][[内脏]][[充血]]、静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。

中期：随着[[静脉回流障碍]]加重和静脉压持续升高，就会导致[[深静脉]][[瓣膜]]关闭不全。一旦波及到[[小腿]]和交通支[[静脉瓣]]膜，就会出现与[[原发性]]深静脉瓣膜关闭不全的相似症状。表现为[[下肢静脉曲张]]、下肢水肿、[[色素沉着]]、[[精索静脉曲张]]等。

晚期：出现重症深静脉瓣膜关闭不全的症状，诸如[[小腿溃疡]]等，或[[髂]]股静脉继发[[血栓形成]]。国内外报道的病例，绝大多数都是在治疗血栓形成时被发现的。对于非[[血栓]]性静脉阻塞现象和症状性[[静脉]]阻塞的病人尤应注意。由于髂静脉严重狭窄和阻塞病变局限，而且侧支静脉较好，所以出现相似但又不同于[[静脉血栓]]的[[临床表现]]。另外由于髂总静脉的原有狭窄，[[下肢深静脉]]的血栓并不容易发生脱落而发生[[肺栓塞]]。
==女性腰骶生理性前突明显的治疗和预防方法==
[[髂静脉压迫综合征]]的治疗

治疗

越来越多的学者认为，髂静脉压迫综合征易诱发[[静脉血栓]]，一旦[[静脉血栓形成]]将产生各种严重的[[并发症]]。因此，手术解除[[静脉]]压迫和保持[[静脉回流]]通畅是十分必要的。

1.手术治疗

(1)[[筋膜]]悬吊术：用缝线、筋膜或[[人造血管]]将[[髂总动脉]]移位固定(悬吊)到[[腰大肌]]，借以保护左[[髂总静脉]]，免受压迫。

(2)静脉成形术：局限的髂总静脉阻塞可以行[[静脉切开]]、异常结构组织切除。通常关闭切口时，加一块自体的[[血管]]补片以避免管腔狭窄。这一类型手术的缺点是不能解除压迫，不能消除急性静脉血栓形成的危险因素。

(3)[[静脉转流术]]：针对存在[[血栓]]和(或)严重并发症的患者，双股间的静脉交叉转流术有一定的作用。转流血管可以是自体的或人造的，术后还可以加做远侧暂时性[[动静脉瘘]]以增加[[血流量]]，减少[[移植]]物血栓发生的几率。经典的Palma手术是对侧[[大隐静脉]]切断后，其近侧段转至患肢闭塞段的远端;也有将左侧[[髂静脉]]转至右髂总静脉，该手术的优点可以避开病变区，但术后的移植物血栓一直是棘手的问题。

(4)髂静脉松解和衬垫减压术：左髂总静脉受压而腔内正常的患者可以将[[骶骨]]磨平或在第4[[腰椎]]和远端[[腹主动脉]]之间垫入骨片等组织，也可以在动、静脉之间嵌入衬垫物，或者在病变段静脉周围包裹一圈[[膨体]][[聚四氟乙烯]]血管片，以防止静脉再度受压。

(5)[[髂]]动脉移位术：右髂总动脉移位是另一种解除压迫的方法，将右髂总动脉切断，其远端与左髂总动脉或腹主动脉吻合。该方法的缺点是需要间置一段人造血管。还有报道将右髂总动脉与左髂总动脉吻合。

(6)静脉支架(Stent)[[植入]]术：适用于[[静脉狭窄]]的病人，操作简单，效果良好。在确定狭窄位置后先用[[球囊]]扩张(PTA)，然后植入选定的支架。对于继发[[血栓形成]]病人，在[[溶栓]]或手术取栓术后再植入支架。也可作动静脉瘘来预防血栓复发，3个月后[[结扎]]瘘管。

(7)其他静脉重建术：还可施行静脉狭窄扩张术、髂静脉闭塞段切除间植入造血管术、髂腔静脉[[吻合术]]等。

手术治疗髂总静脉受压[[综合征]]的病例报道还不多，除Theri等1次报道18例、包文等10例和赵军等28例外，多属个例或少数病例报道。对静脉狭窄病人，PTA后支架植入术是首选的方法，广为应用，效果良好。其他多种手术的选择和效果均有待于总结。

2.非手术治疗对于[[症状]]轻微的髂静脉压迫综合征，可在监测下行保守治疗。

(1)一般治疗：如抬高患肢、穿循序减压[[弹力袜]]以缓解症状。

(2)药物治疗：

①口服[[阿司匹林]]、[[双嘧达莫]]等[[抗血小板药]]和华法林等[[抗凝药]]，以预防髂-[[股静脉血栓形成]]。

②[[丹参注射液]]10～20ml，加入5%[[葡萄糖注射液]]500ml中，1次/d，[[静脉滴注]]，15次为1个疗程。

③[[曲克芦丁]]1.0g加入5%葡萄糖注射液或[[生理盐水]]，500ml中，静脉滴注，每15天为1个疗程。

④[[七叶皂苷]]10mg加入0.9%生理盐水250ml中，静脉滴注，每15天为1个疗程。

⑤配合口服强力[[脉痔]]灵、[[爱脉朗]]等药物。

(3)[[中医]]熏洗[[疗法]]：可促进患肢侧支循环的建立和减轻[[下肢]][[淤血]]症状。可应用[[活血止痛散]]或[[活血]][[消肿]]洗药，煎汤乘热熏洗患肢，2～3次/d。发生[[小腿溃疡]]者，可应用[[溃疡]]洗药熏洗患处。

3.溶栓治疗对于髂静脉压迫综合征合并左下肢急性静脉血栓的患者，一旦确诊后，应早期清除血栓，并针对髂静脉压迫综合征原发病变进行手术或[[介入治疗]]。原则上，快速再通可以通过取栓或溶栓的方法实行。全身药物溶栓治疗的效果一直存在争论，髂静脉压迫综合征的病变段周围常形成许多侧支，使药物不能进入血栓。随着近年来血管腔内技术的发展，对髂-[[股静脉]]血栓进行经导管直接溶栓和机械血栓消融术取得了较好的效果，并可通过[[球囊导管]]扩张以解除病变段的压迫和管腔狭窄，对于由[[纤维束]]带或[[动脉]]压迫等因素造成的弹性回缩，可以行支架植入加以避免。
==参看==
*[[髂静脉压迫综合征]]
*[[女性生殖部位症状]]
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