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2014-02-05T14:33:50Z

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[[脂肪栓塞]][[综合征]]是一种严重[[创伤病]]，一般发病急，[[死亡率]]高，具有[[意识障碍]]、[[皮下出血]]及低氧[[血症]]等特点。应引起重视，以求及早诊断，妥善处理，争取减少死亡及致残。

'''病因及[[病理]]'''

脂肪栓塞多见于长管骨[[骨折]]，特别是[[下肢长]]管骨骨折和[[多发性骨折]]，也可发生在大手术后及[[烧伤]]、严重[[感染]]、[[吸入麻醉]]、[[减压病]]、[[代谢]]紊乱、[[酒精中毒]]、[[胶原]]性[[疾病]]等情况。其发病机理尚不十分明确，有以下以种学说。

1．机械学说　损伤处[[骨髓]]产生的游离脂肪在[[髓腔]]内压增高时进入已破损的[[血管]]，进一步堵塞[[毛细血管]]，特别是肺和脑的[[微血管]]。

2．[[生化]]学说　损伤后[[血浆]]理化性质改变，使[[乳化]]的脂肪粒[[凝集]]成滴，堵塞毛细血管。

3．微血管内[[血液]]流体动力学学说　损伤后，毛细血管内[[血小板]]和白色块状物堆积，[[红细胞]]堆积，血流缓慢，与[[微循环]]内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞基础。

'''[[临床表现]]'''

1．[[皮肤粘膜]]点状[[出血]]　多在伤后2-3天出现，在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见，腹股沟部偶也可见。[[眼结膜]]常见。[[出血点]]稀疏散在或成集簇样，维持数小时至数天。出现率为20－50％。

2．[[呼吸]]系[[症状]]　呼吸加快，[[咳嗽]]，咯痰，有时可有血痰，肺内有[[干湿]]性[[罗音]]，[[口唇]]可有[[紫绀]]等。病情加重时可出现呼吸不规则，陈一施氏呼吸甚至[[呼吸骤停]]。

肺部[[X线]]检查，可见全肺散在风雪状阴影，因而称为“暴风雪影象”，若不合并[[肺感染]]，肺部表现经数小时至数天即可消散。

3．脑症状　出现用一般[[脑外伤]]难以作出解释的脑症状，如[[头痛]]，不安，[[失眠]]、兴奋，[[谵妄]]，[[嗜睡]]，[[精神错乱]]，神志可朦胧或[[昏迷]]，肢体或[[躯干肌]][[肉痉]]挛，或[[抽搐]]，[[尿失禁]]等。

4．[[发热]]　[[体温]]常超过一般骨折吸收热水平，多在380－38．50C以上。脉率常与发热不完全相称，可达120次／分或更快。

5．化验检查　痰、尿、血中可出现脂肪滴。[[血沉加快]]，[[血小板减少]]，血球比积和血色素均下降，[[脂肪酶]]增高，血钙下降。

6．[[血气分析]]　[[动脉]][[氧分压]]（PaO2）最具诊断意义，若PaO2降低至70－80mmHg时即为低氧血症。

7．[[眼底检查]]　眼底血管内有脂滴和出血[[渗出]]时，具有诊断意义。

本病临床表现可分为三型：

暴发型（急性）：伤后12－24小时内[[突然死亡]]，有急性[[右心衰竭]]或肺梗塞的表现，事先确诊困难，每以[[尸检]]证实。

非暴发型（或亚急型）：[[创伤]]后1－2天，以发热起病，[[心动过速]]，[[呼吸急促]]和[[呼吸困难]]，紫绀：皮肤粘膜出血点；[[神志不清]]、谵妄、昏迷、抽搐、[[偏瘫]]、[[去脑]][[强直]]等。眼底血管可见脂栓、渗出或出血；尿、痰、血可检出脂肪球。[[胸部X线检查]]肺内有雪片状影，血气分析呈低氧血症，早期有PaCO2降低，[[呼吸性碱中毒]]。救治不及时可死亡。

不完全型：创伤后1－6天，发生轻度发热，心动过速，呼吸快而浅；血气分析有轻或中度低氧血症。其它症状[[体征]]和[[实验室检查]]的阳性发现较少。多数患者可自愈。

'''诊断与鉴别诊断'''

1．诊断：

诊断主要依据病史、临床观察和化验检查，诊断指标可归纳为：

主要指标：①出血点；②呼吸症状及胸片；③[[头部外伤]]以外的脑症状。

次要指标：①PO2＜60mmHg；②[[血红蛋白]]下降＜10克％。

参考指标：①[[脉搏]]＞120／分；②[[发烧]]＞380C；③血小板减少；④血中脂肪酸升高；⑤[[血清脂肪酶]]升高；⑥尿脂肪滴；⑦[[血沉]]增快（＞70mm／小时）。

根据此类指标，如主要指标有2项以上，或主要指标1项而次要指标和参考指标有4项即可确诊。如无主要指标，但次要和参考指标有4项，应疑为隐性或不完全型脂肪栓塞。

2．鉴别诊断　临床上应与以下疾病相鉴别。

[[颅脑损伤]]　颅脑损伤与本病的意识障碍常易混淆，鉴别要点如表1－18。

表1－18 颅脑损伤与脂肪栓塞的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| |
| | 颅脑损伤
| | 脂肪栓塞
|-
| | 间歇性[[清醒期]]
| | 6～10小时
| | 18～24小时
|-
| | 神志变化
| | 逐渐昏迷
| | 突然加重
|-
| | 心率、呼吸
| | 减慢
| | 增快
|-
| | [[血压]]
| | 增高
| | 正常或稍高
|-
| | 颅内定位体征
| | 常有
| | 无
|-
| | 抽搐、[[去大脑僵直]]
| | 晚
| | 早
|-
| | 腰穿、[[脑脊液]]
| | 含血、压力高
| | 正常，压力不高
|-
| | 脑[[超声波]]
| | 中线波有或无移位
| | 无移位
|-
| | [[皮肤]]阏斑
| | 无
| | 皮肤粘膜阏斑
|-
| | 尿脂肪滴
| | 无
| | 可有
|}

（2 ）[[创伤性湿肺]]　鉴别较难，但创伤性湿肺常为[[胸部]]受直接暴力损伤所致，较早出现呼吸功能障碍。

（3）[[挤压综合征]]　挤压综合征因[[肌肉]]坏死析出[[肌红蛋白]]等有毒物质影响下，也可出现[[皮肤出血点]]，而与脂肪栓塞相混淆。但挤压综合征患者有受压和解除受压后症状也加重特征，受压部明显[[肿胀]]，出现[[肌红蛋白尿]]和肾功[[衰竭]]。

（4）创伤后[[败血症]]　对开放性骨折初期处理后3～4天发热，皮肤出现出血点时，应与之区别。但败血症有血象明显增高，血液[[致病菌]]培养阳性等特点。

'''治疗'''

1．保持呼吸通畅　对呼吸困难患者应采取[[气管内插管]]和安置[[人工呼吸器]]，充分供氧和[[辅助呼吸]]，[[潮气量]]以不少于1000ml，频率维持12－18次／分。必要时行[[气管切开]]。

2．降温、利尿　[[物理]]降温，用冰帽和人工[[冬眠]]控制[[高热]]，并配合用[[利尿剂]]行[[脱水]][[疗法]]，防止及[[脑水肿]]，对肺间质[[水肿]]治疗也有作用。

3．抗休克和维持水电解质平衡　应维持有效循环量，补充[[白蛋白]]降低[[游离脂肪酸]][[毒性]]作用，限制钠盐，避免[[肺水肿]]。

4．药物治疗　虽无特效药物，但以下药物有一定治疗作用。

（1）[[激素]]　[[肾上腺皮质激素]]有减轻血管壁通透性和对抗游离脂肪酸毒性所引起的局部[[炎症]]的作用，使低氧血症得到改善，减轻呼吸困难，并减轻脑水肿。用量：[[氢化可的松]]，第一天1000毫克，静滴；第二天500毫克，第三天200毫克。[[地塞米松]]20～150毫克／日，不宜超过2～3天，以免[[免疫机制]]被抑制和[[上消化道出血]]危险。

（2）[[肝素]]　可能减轻[[弥散性血管内凝血]]，使血小板分开，改善微循环或促进[[脂肪分解]]。剂量10～50单位，6～8小时一次，静滴。

（3）低分子右旋醣酐　可增加而容量，降低血稠度，增加微循环冲刷力。用量500ml／每12小时。

（4）[[乙醇]]　有试用5％乙醇5％[[葡萄糖]]液1000ml／12小时，连续3～4天，作用在降低脂肪酶活动，防止释出游离脂肪酸。

（5）5％[[碳酸氢钠]]　可促进脂肪粒乳化作用，中和[[酸中毒]]。

（6）[[抑肽酶]]　此为[[蛋白质]]分解酶的[[阻滞剂]]，抑制[[激肽]]系统的[[活化]]性，并影响[[脂肪代谢]]，降低肺毛细血管通透性，减轻水肿，改善功能。用量4～6万单位静滴，2小时可重复一次。

（7）α-受体阻滞剂　能降低[[肺动脉]]及毛细血管压，减轻[[充血]]，改善水肿。用量：[[苯氧苄胺]]25～50毫克静滴，或[[苄胺]]唑啉2～5毫克静滴。

5．骨折处理　强调有效制动，避免加重损伤。
==参看==
*[[脂肪栓塞综合征]]
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