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2014-02-05T14:33:14Z

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【病因】

[[破伤风]]是由[[破伤风杆菌]]侵入体[[伤口]]，生长繁殖，产生[[毒素]]，所引起的一种急性特异性[[感染]]。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种[[革兰氏染色阳性]]厌氧性[[芽胞]][[杆菌]]。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的[[皮肤]]和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性[[骨折]]、[[烧伤]]，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。破伤风也见于[[新生儿]]未经[[消毒]]的[[脐带]]残端和消毒不严的[[人工流产]]；并偶可发生的[[胃肠道]]手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病；破伤风的发生除了和[[细菌毒力]]强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的[[缺氧]]是一个有利于发病的因素。因此，当伤口窄深、[[缺血]]、[[坏死]]组织多、[[引流]]不畅，并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风便容易发生。泥土内含有的[[氯化钙]]能促使组织坏死，有利于[[厌氧菌]]繁殖，故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。

【[[病理]]生理】

破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖，产生的[[外毒素]]才是造成破伤风的原因。外毒素有[[痉挛毒素]]和[[溶血]]毒素两种，前者是引起[[症状]]的主要毒素，对[[神经]]有特殊的亲和力，能引起肌[[痉挛]]；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由[[血液循环]]和[[淋巴系统]]，并附合在[[血清球蛋白]]上到达[[脊髓前角]]灰质或[[脑干]]的[[运动神经]]核。到达[[中枢神经系统]]后的毒素，主要结合在[[灰质]]中[[突触小体]]膜的[[神经节]]甙脂上，使其不能释放抑制性[[递质]]（[[甘氨酸]]或[[氨基丁酸]]），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身[[横纹肌]]的[[紧张性收缩]]或阵发性痉挛。毒素也能影响[[交感神经]]，导致大汗、[[血压]]不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种[[毒血症]]。

【[[临床表现]]】

破伤风的[[潜伏期]]平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。[[新生儿破伤风]]一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，[[死亡率]]越高。

病人先有[[乏力]]、[[头晕]]、[[头痛]]、[[咬肌]]紧张酸胀、[[烦躁不安]]、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为[[面肌]]、颈项肌、背[[腹肌]]、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到[[咀嚼]]不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部[[表情肌]]群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项[[强直]]，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但[[背肌]]力量较强，以致[[腰部]]前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“[[角弓反张]]”状。四肢肌收缩时，因[[屈肌]]经[[伸肌]]有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和[[抽搐]]。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色[[紫绀]]，[[呼吸急促]]，口吐白沫，[[流涎]]，[[磨牙]]，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但[[肌肉]]仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。[[膀胱]]手[[括约肌]]痉挛又可引起[[尿潴留]]。持续性[[呼吸]]肌群和膈肌痉挛，可以造成[[呼吸停止]]，以致病人死亡。[[疾病]]期间，病人神志始终清楚，一般无[[高热]]。高热的出现往往提示有[[肺炎]]的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和[[反射亢进]]的现象。

少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。

【[[并发症]]】

除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可发生以下并发症：①[[窒息]]：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和[[粘痰]]堵塞[[气管]]所致。②[[肺部感染]]：喉头痉挛、[[呼吸道]]不畅，[[支气管]]分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、[[肺不张]]的原因。③[[酸中毒]]：呼吸不畅、[[换气不足]]而致[[呼吸性酸中毒]]。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性[[代谢]]产物增加，造成[[代谢性酸中毒]]。④[[循环衰竭]]：由于缺氧、[[中毒]]，可发生[[心动过速]]，时间过长后可形成[[心力衰竭]]，甚至发生[[休克]]或[[心搏骤停]]。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

【诊断和鉴别】

诊断根据受伤史和临床表现，一般可及时作出诊断，但对仅有某些前驱症状的病人，诊断即比较困难，需提高警惕，密切观察病情，以免延误诊断。

破伤风与下列疾病相鉴别：

1.[[化脓性脑膜炎]]虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有[[剧烈头痛]]、高热、喷射性[[呕吐]]等，神志有时不清。[[脑脊液]]检查有压力增高、[[白细胞计数]]增多等。

2.[[狂犬病]]有被疯狗、猫[[咬伤]]史，以[[吞咽]]肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

3.其他如颞颌关节炎、[[子痫]]、[[癔病]]等。

【预防】

破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射[[破伤风类毒素]]。通过[[类毒素]]的注射，人体内产生了[[抗体]]，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体内的[[破伤风毒素]]，不致发病。加强工农业生产的[[劳动保护]]，避免[[创伤]]，普及新法接生，正确而及时地处理伤口等，也都是重要的预防措施。

1.自动[[免疫]]应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫。我国有些地区已在小儿中普遍推行[[百日咳]]、[[白喉]]、破伤风[[混合疫苗]]注射。“基础注射”共需[[皮下注射]]类毒素三次：第一次ml，以后第次ml，两次注射之间须间隔4～6周。第二年再注射1ml，作为“强化注射”。这样，体内所产生的[[抗毒素]]浓度可达具有保护作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重复强化注射1ml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风；自动免疫注射已超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5ml；如伤口污染严重，则在注射类毒素0.5ml 3～4小时后，再于其他部位[[肌肉注射]]人体[[破伤风免疫球蛋白]]250～500U，使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的[[主动免疫]]，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。

2.正确处理伤口，及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予[[缝合]]。如发现接生消毒不严时，须用3%[[过氧化氢溶液]]洗涤脐部，然后涂以[[碘酊]]消毒。

3.[[被动免疫]]一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤，如[[开放性颅脑损伤]]、开放性骨折、烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。

现在习用的被动免疫法是注射从动物（牛或马）[[血清]]中精制所得的[[破伤风抗毒素]]（TAT）。它是一种[[异种蛋白]]，有[[抗原性]]，可导致[[过敏反应]]，而且在人体内存留的时间不长，6日后即开始被人体除去。因此，这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应，1次注射后在人体内可存留4～5周，免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250～500U，肌肉注射。人体破伤风免疫[[蛋白]]来源较少，制备复杂，在目前尚不能普遍应用的情况下，注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。

伤后尽早肌肉注射破伤风[[抗生素]]1 500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。

每次注射抗毒素前，应询问有无[[过敏史]]，并作皮内[[过敏试验]]：用0.1ml抗毒素，加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射[[稀释液]]0.1ml；另在对侧[[前臂]]相同部位，用等潮红、微隆起的硬块，则为阳性，应进行[[脱敏法]]注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、[[荨麻疹]]或皮肤痛痒、[[打喷嚏]]、[[咳嗽]]、[[关节]]疼痛甚至休克者，应立即皮下注射[[麻黄素]]50mg或[[肾上腺素]]1mg（成人剂量），并停止抗毒素注射。

【治疗】

破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。

(一)消除毒素来源（处理伤口）有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的[[清创术]]。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%[[过氧化氢]]或1:1000[[高锰酸钾]]溶冲洗和经常[[湿敷]]。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。

(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与[[神经组织]]结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2万～5万IU抗毒素加入5%[[葡萄糖]]溶液500～1000ml内，由[[静脉]]缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起[[血清反应]]。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每日再用1万～2万IU抗毒素，作肌肉注射或[[静脉滴注]]，共3～5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注，此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000～1000IU作[[蛛网膜下腔]]注射的治疗方法，认为可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用[[强的松龙]]12.5mg，可减少这种注射所引起的[[炎症]]和[[水肿]]反应。

如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000～6000U。

(三)控制和解除痉挛病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或[[褥疮]]。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

1.病情较轻者，使用[[镇静剂]]和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人[[深度昏迷]]。用[[安定]](5mg口服，10mg[[静脉注射]]，每日～4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用[[巴比妥钠]]（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%[[水合氯醛]]（15ml口服或20～40ml[[直肠]]灌注，每日3次）。

2.病情较重者，可用[[氯丙嗪]]50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。

3.抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用[[硫喷妥钠]]0.5g作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已作[[气管切开]]的病人，比较安全），[[副醛]]2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的[[副作用]]，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆硷，氯化筒箭毒硷、三磺秀铵酚、[[氨酰胆碱]]等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、[[昏迷]]，可加用[[肾上腺皮质激素]]：[[强的松]]30mg口服或[[氢化可的松]]200～400mg，静脉滴注，每日1次。

给予各种药物时，应尽量减少肌肉注射的次数，能混合者可混合一次注射，或由[[静脉滴入]]；可口服的病人尽量改口服，以减少对病人的刺激。

(四)防治并发症补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作[[气管切开术]]后，放置[[胃管]]进行管饲。也可作全[[胃肠外营养]]。

[[青霉素]]（80万～100万U，[[肌内注射]]，每4～6小时1次）可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给[[甲硝唑]]500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7～10日。据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外，还应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，尖早期作气管切开术；病床旁应备有[[抽吸器]]、[[人工呼吸器]]和氧所等，以便[[急救]]。
==参看==
*[[破伤风]]
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外科学总论/破伤风 - 版本历史

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