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2014-02-05T14:35:52Z

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全身侵袭性感染即[[创面]]脓毒症和[[败血症]]的防治，往往是严重[[烧伤]]抢救成功与否的关键。近30年来[[烧伤感染]]一直占烧伤死亡原因的首位。常见[[细菌]]为[[金葡菌]]，[[绿脓杆菌]]，弗氏[[枸橼酸]][[杆菌]]，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌[[感染]]、[[厌氧菌]]和[[病毒感染]]。

（一）[[烧伤创面脓毒症]]：细菌在[[烧伤创面]][[坏死]]组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现[[出血点]]或[[坏死斑]]，进而[[细胞]]侵袭至[[焦痂]]下健康组织，集中在[[血管]]周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时[[全身感染]][[症状]]显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。

处理原则与败血症同（见下文）。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过[[休克]]期甚为重要。在创面[[渗出]]高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的[[抗生素]]，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。

（二）[[烧伤败血症]]：根据一组5506例伤员统计发生败血症501例，发生率9．1％死亡177例，败血症[[死亡率]]35．3％（全组死亡313例, 败血症死亡占总死亡数的56．6％，居死亡首位）。因此，败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。

烧伤败血症发生时机，多集中在伤后3周内。伤后3-7天（[[水肿]]回吸收期）为第一个高峰；脱痂时（10-20天）为第二个高峰。烧伤面积越大，[[深度烧伤]]越多，败血症发生率也越高。

感染入侵途径：深二度与三度创面感染后，常为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是[[静脉切开]]或[[静脉穿刺]]输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道[[内源性感染]]亦有可能，就予以注意。

烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件，而烧伤败血症的发生与否，决定因素在于机体的[[抵抗力]]。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有[[慢性病]]等，都可以降低机体抵抗力，导致败血症的发生，应予警惕。

（三）烧伤败血症的主要表现及诊断

主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①[[体温]]骤升39．5-400C或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，[[呼吸]]增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如[[谵语]]，烦躁。幼觉等；④[[食欲减退]]，[[腹胀]]或[[腹泻]]；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥[[白细胞]]增高或不断下降，[[中毒颗粒]]增多。可根据这2-3个症状或[[体征]]作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不秘等待[[血液]][[细菌培养]]结果。另外，败血症发生前24－48小时，已有[[中性粒细胞]]吞噬功能、[[杀菌]]活力和[[趋化性]]降低，[[巨噬细胞]]也类似改变。T[[抑制细胞]]在败血症时数量增加，[[纤维连结蛋白]]和[[丙种球蛋白]]减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。

如果出现明显腹胀或[[肠麻痹]]，[[神志恍惚]]，创面坏死，[[淤血]]、潮湿、[[糜烂]]或已生长之皮片脱落，[[血压]]下降，[[呼吸困难]]，已属败血症晚期症状。[[金黄色葡萄球菌]]败血症人，往往以[[高热]]、白细胞显著增加、[[狂躁]]谵语、精神淡漠，肠麻痹及[[中毒性休克]]为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择[[抗菌药物]]时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有[[混合感染]]。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人, 死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或[[胃肠道]]粘膜屏障受损，被吸收到血循环的[[细菌内毒素]]的重要致死作用有关。

（四）烧伤败血症的防治

1．坚持严格的[[消毒]][[隔离]]制度：做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和[[耐药性]]金黄色葡萄糖[[球菌]]的[[交叉感染]]。在[[静脉输液]]时，严格[[无菌操作]]，及时防治[[静脉炎]]。为防[[导管]]败血症，禁止在[[大隐静脉]]近端切开，插管至[[髂外静脉]]、[[下腔静脉]]。静脉切开插管或[[穿刺]]应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗显[[敷料]]，插管超过3天即拔管。如[[静脉]]通道附近有[[红肿]]疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。

2．营养与[[支持疗法]]　这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal）以上[[蛋白质]]100－150g。热量与氮的摄入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量[[蛋白]]饮食，脂肪控制在5-10％，同时放[[硅胶]][[胃管]]，滴注[[要素饮食]]（可在夜间），其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％[[葡萄糖]][[能量合剂]]，前两者需用双头[[输液器]]同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，[[血浆]]及人体[[白蛋白]]，维持[[Hb]]100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上，肌注丙种球蛋白，[[皮下注射]][[转移因子]]。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌[[免疫]]血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正[[脱水]]、[[低血钾]]、[[酸中毒]]。补充各种[[维生素]]及[[微量元素]]等。

3．正确处理创面　是防治全身感染关键之一。[[烧伤休克]]较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。[[抗体]]休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下[[积脓]]，及时[[引流]]。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的[[耐受性]]，不但要找准创面感染病灶，还要顾及[[肺部感染]]情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种）皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，[[湿敷]]与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、[[冻干]]皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。

4．合理使用抗菌药物　抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于[[耐药]]菌杆的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的[[抗菌]]药。如G-[[杆菌属]]感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用[[丁胺卡那]][[毒素]]、[[先锋必]]、新型青毒素Ⅱ等。乙型[[溶血性]]健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，[[氧哌嗪]]青毒素对绿脓杆菌、粪[[链球菌]]、奇异[[变形杆菌]]有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。

在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2-3种抗生素交替滴入，[[联合用药]]。使用抗生素针对性强者，常常在24－36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌[[集落]]的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3-4天全身情况较稳定。
==参看==
*[[烧伤感染]]
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