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2014-02-05T14:36:11Z

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[[烧伤创面]]处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节　。一般处理原则为保护[[创面]]，减少[[渗出]]；预防和控制创面[[感染]]，选用适当的创面外用抗菌剂；尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；积极预防[[烧伤]]后期[[瘢痕挛缩]][[畸形]]，争取最大程度地恢复功能和外貌。

（一）[[清创术]]：[[休克]]期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的[[镇痛]]、[[镇静]]和[[无菌]]条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

清创的方法与步骤：

1．简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新[[洁尔灭]]液或洗必太溶液等清洗创面及周围[[皮肤]]，亦可用[[生理盐水]]清洗创面后，周围皮肤用75％酒精消毒，必要时剃去创面周围[[毛发]]。

2．污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

3．[[水泡]]：可作低位剪开[[引流]]，让[[积液]]排完后，[[表皮]]仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。

（二）各种创面处理原则：

Ⅰ度烧伤无需特殊处理。

浅Ⅱ度烧伤采用[[包扎疗法]]。[[水疱]]皮未破者用75％[[酒精]][[纱布]][[包扎]]。水疱皮已破，清创后创面可用[[凡士林纱布]]，各类[[中药]]制剂（如地白忍合剂，[[紫草油]]，[[虎杖]]煎剂等），[[磺胺嘧啶银]]（铈、锌）霜剂，[[糊剂]]涂布包扎。6-8天首次更换[[敷料]]，继续包扎数天，多可愈合。如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

深Ⅱ烧伤，取[[暴露疗法]]，外涂5-10％磺胺嘧啶银洗必太糊剂，每日－2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件[[上皮]]，经3周左右可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。最好用异体皮，异种皮、[[冻干]]皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深Ⅱ度烧伤，应将创面[[坏死]]组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

Ⅲ度烧伤，面积较大的需要[[移植]]自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3％[[碘酊]]，每日－4次，烤干[[焦痂]]使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻[[细菌]]侵入。然后按计划分期批地切除焦痂（坏死组织），植皮。已分离的坏死组织可剪去，如有残存的坏死组织，继续涂[[磺胺嘧啶]] 银；如为肉芽创面，可用生理盐水、[[抗菌]]药液[[湿敷]]，感染一经制，即行植皮，消灭创面。

（三）包扎、暴露和[[半暴露疗法]]

1．暴露疗法：即在清创后置伤员于[[消毒]]或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温250－300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡[[翻身床]]，每日翻身4次，彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。实施暴露疗法时，应整顿室内卫生，定时流通空气。做好床边接触[[隔离]]。接触创面时，必须注意[[无菌操作]]。创面有渗出物，随时用消毒[[棉球]]或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅Ⅱ度烧伤可选择适当中药制剂外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂、磺酊，保持创面干燥。

暴露疗法适用于头面部、[[会阴]]部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。

暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。

2．包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以[[绷带]]加压包扎，全层敷料应有3-5厘米厚，必要时上[[石膏]]托固定四肢于功能位。包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止[[肿胀]]。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法的伤员，注意[[体温]]变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。

包括[[疗法]]用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送，缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。

3．半暴露疗法：半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布[[粘附]]于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的Ⅱ度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。

实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的Ⅱ度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。

（四）深度创面的处理方法

1．早期切痂　Ⅲ度烧伤焦痂（即坏死组织）对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤，切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法，与[[头皮]]作供区多次供皮，大大地发挥了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，缩短了疗程。目前，切痂植皮手术安全性显著提高，且已普遍开展，公认疗效良好。

适应证　明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度烧伤10％以下，烧伤总面积不大，供皮区较多者，可在急诊入院时或伤后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自体网状或植皮；②Ⅲ度烧伤20-29％之间，总面积49％以下，可在伤后5-10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度烧伤30％以上，总面积50％以上，可在休克平稳后[[水肿]]回吸收进展良好时，认真订好手术计划，5-15天分批切痂植皮，每次切痂面积一般以不超过20％较妥。当然具体实施时，随临床情况有所变化，应仔细考虑，伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源，有无充足的[[血源]]以及[[麻醉]]选择等，以保护早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要，尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主，胸前焦痂影响[[呼吸]]时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑，感染明显或估计有大片[[肌肉]]坏死的部位，尽先切除；感染轻，焦痂干燥者，可稍向后延。②手术方法：将焦痂连同皮下脂肪一起切除，直达[[深筋膜]]浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者，酌情考虑[[截肢术]]。创面[[止血]]要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮，若移植的异体皮失败，可能招致严重后果。手术宜分组进行，一或二组切痂，另一组准备异体皮或小片自体皮等，争取缩短手术时间。术中做好创面止血与[[血容量]]的补充，可用两[[静脉]]通道分别[[输血]]输液，防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者，放留置[[导尿管]]以便术中监测[[尿量]]。

2．削痂　即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织，用滚轴取[[皮刀]]削除，直至健康的[[真皮]]创面。在[[止血带]]下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管[[栓塞]]，放松止血带则[[出血]]活跃，密布针尖样[[出血点]]。如果组织灰暗无光或灰红色，有[[血管]]栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或[[人工皮]]等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确，常常偏浅偏深，近年来临床应用已较少，仅用于手部、[[关节]]区的深Ⅱ度烧伤，削痂后立即自体植皮。

3．自然脱痂　即在伤后取暴露疗法，经2-3周，焦痂与健康组织逐渐分离脱落，出现[[肉芽组织]]、应尽快作自体植皮，做到逐步脱痂逐步植皮，以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮，只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤，未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或[[门诊]]病人等。因其创面愈合时间较长，植皮区遗留瘢痕挛缩与[[增生]]的机会较多，在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4．剥痂　可避免自然脱痂时间长，感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12－16天左右，Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个的感染轻的创基。

5．烧伤创面植皮法　植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少[[败血症]]的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后6-7周内基本消灭创面。

（1）自体筛状植皮：用[[鼓式取皮机]]或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手术刀戳孔呈筛状，孔的大小约0．5-1．0cm，密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积，又有利于创面分泌物引流，以使皮片[[成活]]良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面，可以预防或减轻烧伤后畸形，远期效果良好。

（2）网状植皮：将切取的大张薄中厚皮片，在网状切皮机上切出规则而密集的网孔，皮片拉开即成网状，扩大植皮面积。按所用切皮板不同，皮片可扩大1．5、3、6、9倍,可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源，缩短手术时间，适用于[[深度烧伤]]切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用，1．5倍者适用于手部，6倍者用于非功能部位。为了减少网眼处创面暴露，常需用网状异体皮，异体皮或人工皮作重叠覆盖。

（3）自体小片植皮：将薄皮片剪切成0．3-0．5或1．0cm以下的方形或长方形小块，散在移植于创面，皮片间距0．5cm左右，又称点状植皮。点状植皮操作简单，皮片生长条件较低，常用于肉芽创面，可扩大植皮面积，节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状[[瘢痕]]，易造成关节部位挛缩，外观也不能令人满意，因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。

（4）大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮：大面积Ⅲ度烧伤早期切痂后，先移植大张筛状异体皮，或用特制的打孔机切出许多“门”形孔，2-3天后打开包扎，如异体皮片贴附良好，在孔洞中嵌植0．3-0．5cm大小的自体皮，这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活，自体皮在异体皮下匐行生长，逐渐扩大，取代异体皮而融合成片，使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。

（5）自体及异体（种）皮相间移植：常用新鲜异体（种）皮，液氮储存皮，剪成宽0．3-0．5cm点状或条状，两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体（种）皮与自体皮生长后，创面得到初步覆盖，随后出现排异反应，由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人，如异体[[皮质]]量较好，自体皮移植间距合适，生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。

（6）微粒皮片移植：将小片薄[[断层]]自体皮剪成微粒，最大不超过1．0mm2，在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1／3-1／2。双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则源于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间5-8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

（7）自体[[表皮细胞]]培养与移植：是80年代发展的新动向。据报道，取自体表皮基底细胞进行[[细胞培养]]，3周左右在[[培养瓶]]内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面，成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成[[角质层]]，3个月后有10层表皮细胞，[[基底膜]]发育良好，表皮下网织[[纤维]]较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养[[传代]]技术复杂，[[上皮细胞]]生长中抗感染能力弱，过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关，但其发展前景将使烧伤治疗改观。

（8）供皮部题：烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜，应做到有计划合理利用，并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、[[毛囊]]深，血供丰富，抗感染能力强，切取薄皮后能较快愈合，6-7天可以重复切皮，一般供皮10次以上仍然不影响[[头发]]生长。四肢躯干的非烧伤区，浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区，亦可在首次供皮后2-3周重复供皮。

广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足，或因病情严重一时不能取自体皮时，采用异体（种）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2-4周左右，暂时覆盖创面、预防感染，减少体液和[[蛋白质]]的丢失，为救治争得时间。

异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。一般在死后6小时内切取，愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因[[传染病]]，[[肿瘤]][[皮肤病]]、感染、[[中毒]]致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪[[中厚皮片]]，其效果不如异体皮。

此外，各种方法贮存的皮片，如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。[[冷冻干燥]]异种皮、冻干软化[[戊二醛]]皮，[[辐照]]异种皮等，为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作为代作品，各有其适应范围，临床应用均可取得一定效果。

（五）创面用药：

烧伤外用[[中草药]] 我国各地应用中草药治疗烧伤创面的[[方剂]]很多，有用于止痛、[[消炎]]、收敛的；有用于[[化腐]]、[[拔毒]]、促进坏死组织脱落的；有用于生肌、收口、促进上皮生长加速愈合、减少[[疤痕]]形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法，以及药物就地取材等去选用。下面介绍几种应用于二度创面的制剂。

地白忍合剂：[[地榆]]、[[白芨]]、[[忍冬藤]]各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，过滤，为第二次滤液。收第一、二液6000毫升，浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。

紫草油：[[紫草]]、[[白芷]]、忍冬藤、地榆各一两，[[黄蜡]]一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入[[冰片]]，搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。

烧伤药粉：[[酸枣树皮]]4份，地榆三分，[[黄柏]]三份，[[甘草]]少量，分别加工成细粉，过110目筛，混匀，装瓶[[高压灭菌]]后备用。

虎杖煎剂：虎杖80克、[[黄连]]2．5克、[[金银花]]6克。将虎杖洗净切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制随时搅拌，半小时后加入他药煮两小时以上，得100毫升煎液。

虎杖糊剂，虎杖粉100克、[[白芨粉]]1．5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌，用时以浓茶水调成糊状，并加冰片少许。

其他[[抗菌药物]]：

（1）磺胺嘧啶银（AgSD）：对[[绿脓杆菌]]有良好的[[抗菌作用]]。主要是银离子被[[细胞]]摄入，与菌体中的DAN结合，改变其结构，从而抑制了细菌的繁殖。

用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银，临用时调配成5-10%[[磺胺]]嘧定银洗必太糊剂，外涂Ⅱ度或Ⅲ度创面，每日－2次，用于暴露疗法。配成1％磺胺嘧啶银溶液，浸湿单层纱布外敷创面，用于Ⅱ度创面的包扎疗法。

磺胺嘧啶银需用银为原料，价格较贵，国内已报道用铈，锌制成磺胺嘧啶铈、[[磺胺嘧啶锌]]、并已初步应用于临床，可供选用。

（2）[[磺胺米隆]]：常用其[[醋酸盐]]，抗菌作用不受[[对氨苯甲酸]]的影响，能渗入烧焦痂，对[[化脓]]和有坏死组织的[[创伤感染]]也有作用，[[抗菌谱]]较广，可用于绿脓杆菌的创面感染。

用法：临用时配成10％水溶液或冷霜软膏，外用。
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