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2014-02-05T14:35:55Z

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【病因】

[[气性坏疽]]是由[[梭状芽胞杆菌]]所引起的一种严重急性特异性[[感染]]。梭状芽胞杆菌为革兰阳性[[厌氧杆菌]]，以产气荚膜[[杆菌]]（魏氏杆菌）、[[水肿]]杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产[[芽胞]]杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上[[致病菌]]的[[混合感染]]。

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入[[伤口]]，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体[[抵抗力]]和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的[[缺氧]]环境。因此，失水、大量[[失血]]或[[休克]]，而又有伤口大片组织[[坏死]]、深层[[肌肉]]损毁，尤其是[[大腿]]和臀部损伤，弹片存留、开放性[[骨折]]或伴有主要[[血管]]损伤，使用[[止血带]]时间过长等情况，容易发生气性[[坏疽]]。

【[[病理]]生理】

气性坏疽的[[病原菌]]主要在伤口内生长繁殖，很少侵入[[血液循环]]引起[[败血症]]。产气夹膜杆菌产生α[[毒素]]、[[胶原酶]]、[[透明质酸酶]]、溶[[纤维]]酶和[[脱氧核糖核酸酶]]等，红细胞破坏引起[[溶血]]、[[血红蛋白尿]]、[[尿少]]、肾组织坏死、水肿、[[液化]]，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织[[膨胀]]；[[蛋白质]]的分解和明胶的液化，产生[[硫化氢]]，使伤口发生[[恶臭]]。由于[[局部缺血]]，[[血浆]][[渗出]]，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于[[细菌]]的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和[[外毒素]]的吸收，可引起严重的[[毒血症]]。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

【[[临床表现]]】

[[潜伏期]]可短至6～8h，但一般为1～4天。

局部表现病人自觉患部沉重，有[[包扎]]过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般[[止痛剂]]缓解。患部[[肿胀]]明显，[[压痛]]剧烈。伤口周围[[皮肤]]水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的[[水泡]]。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不[[出血]]，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到[[捻发音]]，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

[[全身症状]]早期病人表情淡漠，有[[头晕]]、[[头痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、出冷汗、[[烦躁不安]]、[[高热]]、[[脉搏]]快速（100～120次/min），[[呼吸]]迫促，并有进行性[[贫血]]。晚期有严重[[中毒症状]]，[[血压]]下降，最后出现[[黄疸]]、[[谵妄]]和[[昏迷]]。

【诊断和鉴别】

诊断早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以，要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和[[X线]]检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物[[涂片]]检查有大量[[革兰染色]]阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧[[细菌培养]]和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

气性坏疽需与下列[[疾病]]相鉴别：

1.芽胞菌性[[蜂窝织炎]]感染局限于皮下[[蜂窝]]组织，沿[[筋膜]]间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。

2.厌氧性[[链球菌]]性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现[[症状]]。毒血症、疼痛、局部肿胀和[[皮肤改变]]均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于[[皮下组织]]和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。[[渗出液]]呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。

3.[[大肠杆菌]]性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

【预防】

彻底清创是预防[[创伤]]后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量[[抗生素]]的使用下，[[清创术]]仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开[[引流]]，不作[[缝合]]。

对疑有气性坏疽的伤口，可用3％[[过氧化氢]]或1:1000[[高锰酸钾]]等溶液冲洗、[[湿敷]]；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。

[[青霉素]]和[[四环素族]][[抗菌素]]在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。

应将病人[[隔离]]，病人用过的一切衣物、[[敷料]]、器材均应单独收集，进行[[消毒]]。煮沸消毒应在1h以上，最好用[[高压]][[蒸气灭菌]]，换下的敷料应行销毁，以防[[交叉感染]]。

【治疗】

气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。

1.紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重[[并发症]]的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前[[静脉滴注]]青霉素200万U和[[四环素]]0.5g。一般应采用[[全身麻醉]]，不用止血带。术中应注意给氧，继续[[输血]]，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的[[肌组织]]，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%[[过氧化氢溶液]]或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。

有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴[[大血管]]损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

2.[[高压氧疗法]] 在3个大气压纯氧下，以[[物理]]状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的[[氧含量]]，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次[[高压氧治疗]]的病人，几乎都能存活，但需要有[[高压氧舱]]的设备，野战条件下难于应用。

3.抗生素大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他[[细菌繁殖]]消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用[[红霉素]]，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

4.全身[[支持疗法]]少量多次输血，纠正水与电解质[[代谢]]失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、[[镇静]]、[[退热]]等。

气性坏疽抗毒[[血清]]对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生[[过敏反应]]的危险，现已很少应用。
==参看==
*[[气性坏疽]]
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外科学总论/气性坏疽 - 版本历史

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