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2014-02-05T14:36:22Z

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一、[[蛛网膜下腔]]滞[[麻醉]]

将[[局部麻醉药]]注入蛛网膜下腔，阻滞[[脊神经根]]，称为[[蛛网膜下腔阻滞]]麻醉，简称[[脊椎麻醉]]或腰麻（图1－27）。如取坐位[[穿刺]]，将重[[比重]]的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5[[骶神经]]，即麻醉范围只限于[[肛门]]会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

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<center> 图1－27 脊椎[[椎管]]的横切面</center>

（一）穿刺步骤

常取侧卧位，[[背部]]与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使[[腰椎]][[棘突间]]隙加宽。为避免损伤[[脊髓]]，穿刺点宜选择在腰椎3-4或4-5间隙（图1－28）。两侧[[髂嵴]]间的连线是通过第四腰椎[[棘突]]或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。[[消毒]][[皮肤]]，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5-1％[[普鲁卡因]]作[[浸润]]麻醉，选用细腰椎[[穿刺针]]（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、[[棘上韧带]]、[[棘间韧带]]、[[黄韧带]]而进入[[硬膜外腔]]，再向前推进，刺破[[硬脊膜]]和[[蛛网膜]]就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有[[脑脊液]]流出便可注入局麻药（图1－29）。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液（表1－13）。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％[[肾上腺素]]0．2毫升＋5％[[葡萄糖]]2．3毫升。②1％[[丁卡因]]、10％葡萄糖、3％[[麻黄碱]]各1毫升混合液。③0．75％[[布比卡因]]（含糖）。

（二）[[生理]]变化

脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。[[前根]]麻醉后可阻滞[[运动神经]]（[[肌肉]]松驰）和[[交感神经]][[传出纤维]]（[[血管扩张]]、[[缓脉]]等）；后根麻醉后可阻滞[[感觉神经]]（感觉消失）和交感神经传入[[纤维]]。各种[[神经纤维]]的粗细不等，直径愈粗，所需[[药物浓度]]愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的[[阻力血管]]和[[容量血管]]均扩张，[[血管]]床容积迅速扩大，有效循环[[血容量]]相对不足。根据麻醉平面的高低，[[血压]]有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的[[血管收缩]]来进行[[代偿]]，高平面阻滞更易造成[[低血压]]。除骶段外的大部分[[副交感神经]]纤维未被阻滞，故有[[脉缓]]、肠管收缩和[[蠕动]]亢进、牵拉[[内脏]]而出现[[恶心呕吐]]等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域[[痛觉]]消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的[[骨骼肌]]松弛。隔肌由颈3～4[[神经支配]]，肋间肌由胸1～2[[脊神经]]支配，隔肌和肋间肌完全[[麻痹]]，则自主[[呼吸]]消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现[[呼吸抑制]]。

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<center> 图1－28 腰椎间隙定位图</center>

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<center> 图1－29 脊椎穿刺进针过程</center>

（三）平面调节

麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志如（图1－30）。

<center>{{图片|gmhguk6v.jpg|}}</center>

<center> 图1－30 脊神经在皮肤的分布</center>

[[麻醉药]]注入蛛网膜下腔后，一般只需十数分钟即已固定于[[神经组织]]中，产生的麻醉范围即不再变化，故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑（图1－31、1－32）。

<center>{{图片|gmhguob1.jpg|}}</center>

<center> 图1－31 脊椎麻醉平面调节头低足高位</center>

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<center> 图1－32 脊椎麻醉平面调节头高足低位</center>

(四)适应证和禁忌证

适用于下腹部、[[下肢]]及[[会阴]]肛门的手术。下述情况禁用：①[[中枢神经系统]][[疾病]]，如[[脑膜炎]]、[[脊髓前角]]灰白质炎、[[结核]]及[[肿瘤]]等。②穿刺部位[[感染]]或[[败血症]]。③[[心血管]]功能不全，如严重[[贫血]]、[[休克]]、[[心力衰竭]]、[[高血压]]、[[冠心病]]等。④[[腹水]]或腹腔内巨大肿瘤。⑤[[凝血]][[机能障碍]]。

（五）[[并发症]]

1．血压下降　多发生在麻醉平面过高和[[术前准备]]不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留[[静脉]]通道，适当扩充血容量。轻度血压下降，可肌注麻黄碱30mg（成人），重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓，则应暂停手术刺激，[[静注]][[阿托品]]0．5mg，必要时使用血管收缩药。

2．呼吸抑制　胸段脊神经阻滞后，肋间[[肌麻痹]]，出现呼吸抑制，机体依靠膈肌进行代偿，此时可鼓励病人作[[深呼吸]]、吸氧或扶助呼吸以维持足够的[[肺通气]]量。如隔肌麻痹，则[[呼吸停止]]，应立即作人工呼吸进行[[急救]]，同时应注意循环及相应处理。

3．[[头痛]]　腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致[[颅内压]]下降，颅内血管扩张而引起[[血管性头痛]]。多发生于麻醉后1～3天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意[[补液]]，防止[[脱水]]。头痛发生后主要是卧床休息，[[静脉输液]]和对症治疗，必要时用[[生理盐水]]（或[[右旋糖酐]]）作硬膜外腔填充。

4．[[尿潴留]]　主要由于骶神经麻醉后，[[膀胱]]功能恢复晚，多见于肛门或会阴部手术后，术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后[[伤口]]疼痛均可影响[[排尿]]。发生尿潴留后应予[[热敷]]、[[理疗]]、针刺、导尿等对症处理。

二、硬脊膜外腔[[阻滞麻醉]]

将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或[[硬膜外麻醉]]（图1－33）。若将局麻药从骶裂孔注入[[骶管]]，阻滞骶或其它脊神经根，则称[[骶管阻滞]]或骶管麻醉。是硬膜外阻滞的一种。

<center>{{图片|gmhgumyt.jpg|}}</center>

<center> 图1－33 硬膜外腔横断面</center>

硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔，因用药量颇大，易引起局麻药[[中毒]]，如不慎误注入蛛网膜下腔，则危险性更大，故目前很少应用。连续法是将一塑料[[导管]]通过穿刺针留置在硬膜外腔，再通过导管分次注入局麻药（图1－34）。根据病情和手术需要掌握用药量，安全性大，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种方法。

<center>{{图片|gmhguq53.jpg|}}</center>

<center> 图1－34 持续硬膜外麻醉情况</center>

（一）穿刺方法

穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。

穿刺术有直入法与侧入法两种。病人准备与腰麻同。选择好穿刺间隙后，直入法是在穿刺间隙中点进行，穿过皮肤、棘上韧带和棘间韧带而达黄韧带。侧入法是在离棘突中线约1厘米处进针，针体与背部皮肤垂直，向前直抵椎板，稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。[[腰部]]穿刺时，针尖向前探索即可抵黄韧带，而[[胸部]]穿刺时，针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜，以寻找棘突间隙。无论直入法或侧入法，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感，表明针尖已达硬膜外腔。

判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：①穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。②负压试验：用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验：用一5毫升[[注射器]]，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬外腔则注气无阻力。注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象（图1－35，1－36，1－37）。

确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入[[硬膜外导管]]（图1－38），拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。硬膜外麻醉常用药物见（表1－13）。

<center>{{图片|gmhguu22.jpg|}}</center>

<center> 图1－35 黄韧带的弹性感</center>

<center>{{图片|gmhguvlt.jpg|}}</center>

<center> 图1－36 玻璃管侧负压</center>

<center>{{图片|gmhgudf0.jpg|}}</center>

<center> 图1－37 悬滴试验</center>

<center>{{图片|gmhguipd.jpg|}}</center>

<center> 图1－38 硬脊外腔内插入导管</center>

骶管穿刺法：为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。第五[[骶椎]]没有棘突，且左右椎板未在中线合拢，其间的裂孔即为骶袭孔，两旁各有一豆大的[[骶角]]，用手指由[[尾骨]]尖沿[[背正中线]]向上约3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏卧位或侧卧位，在骶裂孔中心，以20～22号针穿刺，经皮肤、皮下及穿过骶尾[[韧带]]，有一明显突破感，表示进入骶管腔内，回抽无血和脑脊液，即可注药（图1－39）。

（二）生理变化

硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，上方在[[枕骨大孔]]处闭合，与[[颅腔]]不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的[[结缔组织]]和 [[脂肪组织]]，以及丰富的[[静脉丛]]。背部间隙腰段为5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技术要求高。因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血，特别是有[[出血倾向]]的人或用抗凝[[疗法]]时更应注意。局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至[[椎间孔]]，因该处[[神经根]]的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经根蛛网膜[[绒毛]]逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。

（三）适应证和禁忌证

理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于[[腹部]]、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。

（四）并发症

最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和[[神经损伤]]（[[截瘫]]）。

<center>{{图片|gmhguc33.jpg|}}</center>

<center> 图1－39 骶管穿刺术</center>

1．全脊髓麻醉　主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。预防应着重加强正规操作，坚持使用试验剂量，给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化，使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行[[人工呼吸]]，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏[[按摩]]，若能及时发现和抢救，多无严重后果。

2．截瘫　由于神经损伤所致，一种为直接损伤脊髓或脊神经根，另一种为间接压迫脊髓或脊神经根，如[[血肿]]或[[脓肿]]压迫。为免除造成永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予[[维生素]]、[[激素]]等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿，其特点是背部疼痛，同时有神经根受刺激的放射必疼痛，脓肿部位的棘突有扣击痛和[[压痛]]，数日或数周后出现[[全身症状]]如头痛、[[畏寒]]、[[发热]]及[[白血球]]增多。在观察过程中应重视[[脊髓受压]]的早期[[症状]]和[[体征]]，如运动[[无力]]、感觉减退及[[括约肌]]功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作[[椎板切除减压术]]。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生[[出血]]，但因此而发生[[瘫痪]]者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失，或平面缩小后又扩大，并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫，应争取在6小时之内施行椎板切除和清除血肿手术，可望完全恢复，如超过72小时则预后不良。
==参看==
*[[椎管内麻醉]]
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