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2014-02-05T14:36:04Z

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一、手术后的一般处理

（一）病人去[[手术室]]后：要整好床铺，准备好输液架、[[胃肠减压]]器、氧气瓶及[[引流]]瓶等。少数病人尚需要准备[[气管切开包]]和[[吸痰器]]，以及专科所需的[[急救]]药品和器材。

（二）病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强[[口腔]]护理，协助病人勤翻身，[[咳嗽]]和活动四肢，减少[[并发症]]的发生。保证症人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。

（三）严密观察病情的变化：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命[[体征]]的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。

二、病人的体位

手术后病人的卧床姿势取决于[[麻醉]]方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。[[硬膜外麻醉]]和腰麻手术后，应平卧6小时，可减少麻醉后并发症如[[头痛]]的发生。[[胸部]]、[[腹部]]和[[颈部]]的手术，如病情许可，常采用半侧卧位，有利于[[呼吸]]和循环。腹腔有感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于[[盆腔]]，预防[[膈下脓肿]]的发生，一旦在盆腔形成[[残余脓肿]]，手术引流也较为方便。[[颅脑手术]]后，以上身抬高15－30度的斜坡位较好，可减轻[[脑水肿]]的发生。[[脊柱]]或臀部手术后，常采用仰卧位或府卧位。

三、饮食的管理

一般中小手术后，饮食不需严格的限制。较大的手术，特别是食道和胃肠手术后，进食的时间和饮食的种类取决于病变的性质和手术的方式。由于手术[[创伤]]的影响，麻醉和[[镇痛药]]物的作用，术后短时间内病人食欲有所减退。另外，腹部手术后胃肠道[[蠕动]]功能的恢复需要24－48小时，病人已有正常排气和[[排便]]后，才能开始进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复到正常的普通饮食。[[要素饮食]]已广泛地应用于临床，它可提供足够的热量和[[蛋白质]]，是[[胃肠道]]手术前后较为理想的饮食。严重的[[消化道]]外瘘和主要脏器的复杂手术，对营养的要求较为严格，可在术前5-7天开始实施完全胃肠道外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人[[正氮平衡]]的需要。

四、输液与[[输血]]

禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的[[葡萄糖]]，盐水和电解质。成年人每日[[补液]]总量为2500－3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5％和10％的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可[[静脉]]补钾3-4克，如有大量的额外丢失（如胃肠减压，[[胆瘘]]或[[胰瘘]]），应如数补入。术后有严重[[低蛋白血症]]者，可间断补入[[复方氨基酸]]，人体[[白蛋白]]和[[血浆]]，有利于手术创的愈合。慢性[[失血]]伴[[贫血]]的病人,术后应继续给予输血，以保证手术的成功。

五、术后的早期活动

局麻下的一般性手术，只要病情充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下，作[[深呼吸]]运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人[[背部]]，同时让病人用力咳嗽，有利于肺的[[膨胀]]。早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和[[下肢深静脉血栓形成]]的机会，也有利于胃肠道和[[膀胱]]功能的迅速恢复。

六、各种管道的处理

由于治疗上的需要，手术后的病人常常带有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗作用，又要防止因管道所产生的并发症。

（一）胃肠减压管　[[上腹]]部手术前常规经[[鼻腔]]向胃内放置一减压用的[[橡胶管]]或[[硅胶]]管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道[[吻合口]]愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24－48小时，胃肠道手术则3-7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。

（二）留置[[导尿管]]　[[肛门]]和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1－2周。留管期间应记录每日[[尿量]]，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试挟管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。

（三）营养性造瘘等　不能切除的晚期[[食管癌]]或[[胃癌]]伴有梗阻时，有时需行胃或[[空肠]]造瘘，留置一较粗的软象胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质（如混合奶或要素饮食），延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出，灌注[[营养液]]后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。

（四）体腔与[[内脏]]的引流管　手术后的[[胸腔引流管]]、膈下引流管和总[[胆管]]内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。关于拔管的方法、步骤及适应证，可参考各有关章节　。

（五）[[深静脉]]营养管　严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防[[空气栓塞]]的发生，每晚更换输液附件，[[导管]]和输液针头连接处要用[[无菌]][[纱布]]包好，减少污染。导管的[[皮肤]]入口处定期[[消毒]]，涂以[[抗菌素]]软膏。如[[穿刺]]部位出现明显的[[炎症]]迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。

七、手术切口的处理

（一）无[[感染]]的[[缝合]]切口：缝合切口无感染时应按时拆除[[缝合线]]，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。

1．拆线的时间：经临床观察无任何感染迹象的切口，不应随意更换[[敷料]]。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况，决定缝线拆除的时间。头面部和颈部血运丰富，切口愈合较快，术后4-5天即可拆线；胸腹部切口需7－10天；[[下肢]]、腰背部切口需10-14天；腹部的[[减张缝合]]线的拆除时间不得少于两周。较长的腹部切口，可分次拆线，或拆除缝线后继续用[[腹带]][[包扎]]1－2天。切口一旦发生感染，拆线的时间应该提前。

2．切口的分类和愈合的记录：根据手术中的无菌程度，通常将缝合的切口分为三类，分别用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级，分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如Ⅰ.甲、Ⅰ.乙、Ⅱ.甲或Ⅲ.丙等。有关分类和分级条件归纳于（表1－24）及（表1－25）

<center> 表1－24 缝合切口分类</center>

{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2"
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 切口
| width="44%" | 基本条件
| width="32%" | 手术举例
| width="11%" | 表示法
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 无菌切口
| width="44%" | 手术基本上在无菌情况下进行
| width="32%" | [[疝修补术]]及[[甲状腺瘤]]摘除术
| width="11%" | Ⅰ类
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 污染切口
| width="44%" | 手术野与消化道，泌尿道及[[呼吸道]]相通
| width="32%" | [[胃次全切除术]]及[[食管切除术]]
| width="11%" | Ⅱ类
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 感染切口
| width="44%" | 内脏[[化脓]]、[[坏死]]的手术
| width="32%" | [[肠坏死]]的[[肠切除术]]
| width="11%" | Ⅲ类
|}

<center> 表1－25 切口愈合等级</center>

{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2"
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 愈合等级
| width="61%" | 愈合特点
| width="25%" | 表示法
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 甲级愈合
| width="61%" | 切口愈合良好，无不良反就
| width="25%" | 甲
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 乙级愈合
| width="61%" | 切口愈合欠佳，如有[[硬结]]、[[积液]]等，但未化脓
| width="25%" | 乙
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 丙级愈合
| width="61%" | 切口化脓感染及切口裂开
| width="25%" | 丙
|}

（二）引流切口的处理：部分手术为了防止术后切口内[[积血]]或积液，术毕于切口内留置有[[象皮]]条或细象皮管作为引流用，一般24－48小时后拔出。手术[[创面]]较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔内的香烟引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。

（三）感染切口的处理：切口一旦发生感染，应及时拆除缝线，敞开[[伤口]]充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作[[需氧菌]]和[[厌氧菌]]的培养及[[药敏试验]]，以便能准确的选用有效的抗菌素。若感染逐渐控制，[[肉芽组织]]迅速生长，可争取[[二期缝合]]，以缩短病程。

八、手术后的对症处理

（一）切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24小时内达到高峰，约持续48－72小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的[[耐受性]]有关。疼痛不仅能影响病人的休息，不利于[[疾病]]的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机会；[[会阴]]和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致[[排尿困难]]。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可，大手术后的1－2天，可肌注[[杜冷丁]]50－100毫克－2次，肛门手术后，应4-6小时用[[止痛剂]]一次。手术后4-5天，切口疼痛逐渐加重时，应想到切口感染的可能性。

（二）[[恶心]]、[[呕吐]]：手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的[[副作用]]。随着[[麻醉药]]和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期[[症状]]之一，呕吐有阵发性[[腹痛]]时，应想到[[机械性肠梗阻]]存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的[[镇静剂]]或[[解痉]]药即可。

（三）[[腹胀]]：腹部手术后胃肠道的蠕动功能暂时处于抑制状态，手术创伤愈大，持续时间愈长。胃肠道蠕动功能约在术后48－72小时逐渐恢复，大致经过“无蠕动期――不规律蠕动期――规律蠕动期”三个阶段。胃肠蠕动功能未能恢复之前，随着每一次呼吸所咽下的空气，在消化道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的[[胃肠胀气]]可压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使下肢[[血液]]回流受阻，增加了深静脉[[血栓形成]]的机会。同时，胃肠胀气也使胃肠道本身的吻合口局部张力增大，对愈合有一定的影响。防治术后腹胀的主要措施是持续而有效的胃肠减压，非胃肠道本身的手术，可肌注新的明0．5毫克，每四小时一次，能促进肠蠕动的恢复。有经验的医生，也可指导病人内服[[中药]]（[[大承气汤]]）有助于较早的排气和排便。

（四）[[呃逆]]：手术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用针刺[[天突]]、[[鸠尾]]、[[内关]]及[[足三里]]等 [[穴位]]，或压迫[[眶上神经]]或压迫[[眼球]]，有时可以凑效。也可给以[[安眠药]]，[[镇静药]]和解痉药，极个别病人需封闭[[膈神经]]后才能控制。

（五）排尿困难：多发生于肛门直肠和盆腔手术后的病人，[[全身麻醉]]或[[脊髓]]内麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱[[括约肌]][[痉挛]]，后者是由于[[排尿反射]]受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床[[排尿]]，下腹膨胀有排尿感，但无法排出。处理方法：病情充许时，可协助病人改变姿势（或侧卧或立位）后排尿，也可于膀胱区进行[[理疗]]、[[热敷]]和[[按摩]]，以促进排尿。还可使用[[氨甲酰]]胆素，每次肌注0．25毫克。一般措施无效时，应在[[无菌操作]]下予以导尿，并留置尿管2-3天后拔除。
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