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2014-02-05T14:37:11Z

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[[局部麻醉]]是应用[[局部麻醉药]]暂时阻断身体某一区域的[[神经]]传导而产生[[麻醉]]作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对[[生理]]功能干扰小，[[并发症]]少。适用于较表浅局限的中小型手术。但用于范围大和部位深的手术时，往往止痛不够完善，[[肌肉]]松驰欠佳，用于不易合作的病人尤其是小儿时必须加用[[基础麻醉]]或辅助麻醉，故其应用范围是受到一定的限制。常用的局麻药有酯类如[[普鲁卡因]]、[[丁卡因]]及酰胺类如[[利多卡因]]等。为了安全和恰当地运用局部麻醉，必须熟悉局麻药的药理、[[周围神经]]解剖以及局麻操作的基本原则。

一、局部麻醉方法

（一）[[表面麻醉]]　将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。用于眼、鼻、[[口腔]]、咽喉、[[气管]]、[[尿道]]等处的浅表手术或检查。方法有点滴、涂敷、[[喷雾]]、灌注等。常用药为0．5～1％丁卡因，一次限量为40毫克，2％利多卡因，一次限量为200毫克。因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于[[浸润]][[麻醉药]]最大剂量的1／4～1／2。

（二）[[局部浸润麻醉]]　将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生[[传导阻滞]]，称为局部浸润麻醉。其方法是先在[[皮肤]]切口一端[[皮内注射]]一皮丘，继沿切口[[走行]]方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术（图1－23）。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。每次注药前都要回抽[[注射器]]，以免误注入[[血管]]内。常用0．5～1％普鲁卡因，一次总量不超过1克。

<center>{{图片|gmhglbeh.jpg|}}</center>

<center> 图1－23 一针技术</center>

（三）[[区域阻滞]]麻醉　采用局部浸润的方法，由皮丘向四周及深层组织扩大浸润，由点成线、由线成面，由许多面而成为一立体阻滞区域，对手术区形成一包围圈，以阻滞[[神经纤维]]的向心[[传导]]，即为区域阻滞麻醉（图1－24）。常用于[[囊肿]]切除，肿块[[活组织检查]]等。其优点是能避免[[穿刺]][[病理]]组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。

（四）[[神经阻滞麻醉]]　将局麻药注射于神经干（丛或节　）的周围，以阻滞其神经传导，使该[[神经支配]]区产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉。此法能以少量的局麻药产生较大的无痛区，效果好而安全，常用[[臂丛]]阻滞，[[颈丛]]阻滞等。

臂丛神经阻滞

臂丛是由颈5～8及胸1[[脊神经]]的前支组织，支配[[上肢]]的运动和绝大部分的感觉。上列脊神经出[[椎间孔]]后，在前、[[中斜角肌]]之间合并成为上、中、下三干，在[[锁骨]]平面的上方，每干又分成前后两股共六股，下行至[[腋窝]]顶时，三个[[后股]]组织成后束，下干的[[前股]]延伸为内侧束，上、中两干前股合成[[外侧束]]，最后在腋窝中部分出正中、挠、尺、肌皮等长支。从解剖上看，臂丛各支在前、中斜角肌间、[[第一肋骨]]面以及腋窝顶部三处比较集中，故临床上常经肌[[间沟]]、锁骨上及腋窝三种径路以阻滞臂丛（图1－25、26）

1．肌间沟径路病人仰卧，肩下垫一薄枕，头偏向对侧，患者肩下垂。要求病人抬头以显露[[胸锁乳突肌]]的锁骨头，其外侧即为[[前斜角肌]]，于前斜角肌的外缘可摸到一上小下大呈三角形的肌间沟，即为前、中斜角肌的肌间沟。此沟位于锁骨中点上方2～2．5厘米或[[肩胛舌骨肌]]上方，外缘紧靠[[颈外静脉]]，底部有[[锁骨下动脉]]，沟内有臂丛神经。一般用22G穿于[[刺针]]于肌沟中段垂直进针，穿过皮肤和两[[斜角肌]]间之[[筋膜]]时有突破感，回抽无血或[[脑脊液]]，即可注入麻药。如突破感不明显时，可使[[穿刺针]]朝内、后下方刺入稍许，常可获得异感，深度为1～2厘米，然后注入麻药。

此法只要定位正确，则成功率颇高，并发症亦少。因阻滞范围较广，除上肢外，又可用于肩及锁骨部手术。药量大时能阻滞同侧颈丛。由于对臂丛下干各分支阻滞较差，故有时[[前臂]]尺侧麻醉不全，可加用肘部[[尺神经]]阻滞以弥补。

<center>{{图片|gmhglkhu.jpg|}}</center>

<center> 图1－24 区域阻滞麻醉</center>

<center>{{图片|gmhglcxi.jpg|}}</center>

<center> 图1－25 锁骨上肌间沟解剖</center>

<center>{{图片|gmhglg3f.jpg|}}</center>

<center> 图1－26 [[臂神经丛阻滞]]</center>

2．锁骨上径路　病人体位同肌沟法。在锁骨下动脉搏动点外侧或锁骨中点上方一厘米处，以22G针作一皮丘，经皮丘向内、后及下方刺入，进针1～2厘米后可刺中第一肋骨，紧贴[[肋骨]]面寻找臂神经丛，如上肢出现异感，抽吸无回血，即可注药。

此法的麻醉范围仅达[[上臂]]中上1／3交界处，为此仅适用于上臂中1／3以下区域的手术。

3．腋窝径路　病人仰卧，患肢上臂外展90度，前臂屈曲外旋，[[手掌]]放于头下。在[[胸大肌]][[肱骨]]端止点的下缘，接触[[腋动脉]]的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动的最高位置，即为穿刺点。用左[[食指]]固定腋动脉，右手持22G注射针沿腋动脉上方刺入，穿过[[腋筋膜]]时常有阻力消失感或异感，并可见针头随腋动脉搏动而跳动表明针已进入腋鞘管，深度约1～1．5厘米，回抽无血，即可注入麻药。

此法麻醉范围较小，有时挠神经阻滞不全，仅适用于[[肘关节]]以下的手术。

臂丛阻滞并发症　①药物[[毒性反应]]；②[[气胸]]或[[张力性气胸]]；为刺破[[胸膜]]或[[肺泡]]所致，多见于锁骨上径路穿刺。③邻近的其它神经被阻滞，多见于肌间沟和锁骨上径路穿刺。如阻滞[[星状神经节]]而出现霍纳氏[[综合征]]，阻滞[[喉返神经]]出现声音嘶哑，阻滞[[膈神经]]出现同侧隔[[肌麻痹]]而导致[[通气]]不足，此类并发症并不多见。④全[[脊髓]]麻醉：因药物误入[[椎管]]内所致，是最严重而罕见的并发症。

二、常用局麻药（表1－13）

<center> 表1－13 常用局部麻醉药的临床用途、剂量、浓度表</center>

{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2"
|- bgcolor="#EEEEEE"
| rowspan="2" width="13%" | 浓度剂量
| colspan="6" | 药名
|- bgcolor="#EEEEEE"
| colspan="2" | 普鲁卡因
| colspan="2" | 丁卡因
| colspan="2" | 利多卡因
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="13%" | 麻醉种类
| 常用浓度
| 一次剂量
| 常用浓度
| 一次剂量
| 常用浓度
| 一次剂量
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="13%" | 表面麻醉
| width="13%" | 　
| width="16%" | 　
| width="13%" | 1～2％
| width="13%" | 20～40毫克
| width="14%" | 2～4％
| width="18%" | 200毫克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="13%" | 浸润麻醉
| width="13%" | 0.25%～1%
| width="16%" | 1克
| width="13%" | 0.05～0.1%
| width="13%" | 100毫克
| width="14%" | 0.25～0.5%
| width="18%" | 0.4～0.5克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="13%" | [[脊椎麻醉]]
| width="13%" | 5～6%
| width="16%" | 120～150毫克
| width="13%" | 1%克[[葡萄糖]]
| width="13%" | 10～15毫克
| width="14%" | 5%加葡萄糖
| width="18%" | 120毫克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="13%" | [[硬膜外麻醉]]
| width="13%" | 2～3%
| width="16%" | 0.8克
| width="13%" | 0.25～0.3%
| width="13%" | 75～90毫克
| width="14%" | 1～2％
| width="18%" | 0.4～0.5克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="13%" | 臂丛麻醉
| width="13%" | 1.5～2%
| width="16%" | 0.8克
| width="13%" | 0.2～0.3%
| width="13%" | 75～90毫克
| width="14%" | 1.5～2％
| width="18%" | 0.4～0.5克
|}

三、局麻药的[[不良反应]]

（一）毒性反应　指单位时间内[[血液]]中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的[[中毒症状]]。

原因：①局麻药逾量；②单位时间内[[药物吸收]]过快，如注射到含血管丰富的部位或误入血管内。③机体对局麻药的[[耐受性降低]]，多见于[[恶病质]]、严重[[感染]]、严重[[贫血]]、肝功不良、[[维生素]]缺乏，[[高热]]等病人。④药物间的相互作用，如同时使用两种局麻药而不减量（按规定两同类药物相加剂量应相当于其中一种药的最大量）。

[[症状]]：主要表现为中枢神经及[[循环系统]]的变化。中枢神经的抑制性[[神经元]]容易遭受局麻药的抑制，结果使[[兴奋性]]神经元的作用相对加强，由此引起中枢兴奋和[[惊厥]]。如局麻药浓度再升高，则使兴奋和抑制性神经元都受到抑制，即引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或[[昏迷]]、[[呼吸抑制]]或停止、[[循环衰竭]]等。局麻中毒时除直接[[舒张]]外周血管外，亦抑制[[心肌]]的收缩和传导，使心排[[血量]]下降，导致[[低血压]]、循环衰竭、甚至心跳停止。

治疗：①立即停用局麻药。②支持[[呼吸]]和循环功能，如[[人工呼吸]]、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即[[复苏]]。③抗掠厥：[[静注]][[安定]]0．1-0．2mg/kg或2．5％[[硫喷妥钠]]3-5ml，亦可用速效[[肌松药]]。<br /> 预防：局麻前应给予适量[[镇静药]]。局麻药液中加[[肾上腺素]]，浓度为1：200，000-500,000,可使局部[[血管收缩]]，减少创口渗血。延长局麻药的吸收，增加麻醉作用时间，减少局麻中毒反应。肾上腺素的浓度不宜过高，以免组织[[缺血]][[坏死]]。[[足趾]]、[[手指]]和[[阴茎]]等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、[[甲亢]]、[[心律失常]]、[[高血压]]和周围[[疾病]]亦不宜使用。

（二）[[过敏反应]]　有极少数病人在使用局麻药后出现[[皮肤粘膜]][[水肿]]、[[荨麻疹]]、[[哮喘]]、低血压或[[休克]]等症状，称为过敏反应。有即刻反应和迟缓反应两种。目前尚无可靠的方法预测。皮内或眼结合膜试验均可能有[[假阳性]]和[[假阴性]]，只供参考而难作定论。凡病人属[[过敏体质]]或有[[过敏史]]者应小心。酰胺类较酯类局麻药过敏反应发生率低。对疑有对酯类[[过敏]]者，可改用酰胺类。
==参看==
*[[局部麻醉]]
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