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2014-02-05T14:37:52Z

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[[外科]][[感染]]一般是指需要手术治疗的[[感染性疾病]]和发生在[[创伤]]或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有[[外科疾病]]的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如疖、痈、[[蜂窝织炎]]、[[脓肿]]、[[急性阑尾炎]]、[[急性胆囊炎]]、[[急性骨髓炎]]等。②特异性感染，如[[结核病]]、[[破伤风]]、[[气性坏疽]]等。③发生在手术[[伤口]]、创伤或其邻近的感染，如伤口[[化脓]]、伤口蜂窝织炎等。④手术后在远离伤口部位发生的感染，如[[膈下脓肿]]、[[盆腔脓肿]]等。⑤在器械检查或插管后发生的感染。

外科感染一般具有以下特点：①大部分由几种[[细菌]]引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的[[混合感染]]。②多数有明显突出的局部[[症状]]。③病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、[[坏死]]等，使组织遭到破坏，愈合后形成[[瘢痕组织]]，并影响功能。

分类外科感染通常分为非特特异性和特异性感染两大类：

1.非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、[[丹毒]]、[[急性乳腺炎]]、急性阑尾炎等。常见[[致病菌]]有[[葡萄球菌]]、[[链球菌]]、[[大肠杆菌]]等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如[[金黄色葡萄球菌]]能引起疖、痈、脓肿、[[伤口感染]]等；而不同的致病菌又可引起同一种[[疾病]]，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起[[急性蜂窝织炎]]、软组织脓肿、伤口感染等。有[[化脓性炎]]症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和[[功能障碍]]。防治上也有共同性。

2.特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。

但是，外科感染还有其他分类，例如按病程来分，可分为急性、[[亚急性]]和慢性三种。病程在3周以内者称为[[急性感染]]，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。又如按感染的发生情况来分，可分为原发感染、[[继发感染]]、混合感染、[[二重感染]]、条件性感染和[[医院内感染]]等。条件性感染又称[[机会感染]]，指平常为非致病或致病力低的[[病原菌]]，由于数量多和[[毒性]]增大，或人体[[抵抗力]]下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般系指在[[医院]]内因[[致病微生物]]侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和[[烧伤感染]]，以及[[呼吸系统]]和[[泌尿系统]]的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。

病因外科感染是由致病微生物侵入体所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、[[绿脓杆菌]]和[[变形杆菌]]。由于[[抗生素]]的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。[[耐药性]]金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题，但由[[革兰氏染色阴性]][[杆菌]]引起的感染更成为另一个严重问题。例如，原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌，如克雷伯菌、[[肠杆菌]]和少雷菌等因对一般的抗生素具有耐药性，而逐渐变为重要的致病菌。还发现了[[厌氧菌]]如拟杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系。[[真菌感染]]已成为一种重要的、继发于大量抗生素治疗后的严重感染。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌[[疗法]]、[[放射疗法]]、[[免疫抑制剂]]等的病人，由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，也往往容易发生感染。也有一些医务人员过分依赖[[抗菌药物]]，忽视[[无菌操作]]或违反外科原则，也可引起一些本可避免的外科感染。

与外科感染有重要关系的化脓性致病菌：

1.葡萄球菌[[革兰氏染色阳性]]。常存在于人的鼻、咽部粘膜和[[皮肤]]及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生[[溶血素]]、[[杀白细胞素]]和[[血浆]][[凝固酶]]等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。[[表皮葡萄球菌]]也能引起化脓性感染，特别是人造[[瓣膜]]、[[人造血管]]等换置术后，但致病力较弱。

[[金黄色葡萄球菌感染]]的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起[[全身性感染]]，由于局限化的特性，常伴有[[转移性脓肿]]。

2.链球菌革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，[[溶血性]]链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。一些厌氧链球菌和微量嗜氧链球菌也能致病。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如[[透明质酸酶]]、[[链激酶]]等，能溶解[[细胞]]间质的[[透明质酸]]、[[纤维蛋白]]和其他[[蛋白质]]，破坏[[纤维]]所形成的[[脓肿壁]]，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、[[淋巴管炎]]等。也易引起[[败血症]]，但一般不并发转移性脓肿。

绿色链球菌是一些[[胆道感染]]和亚急性[[心内膜炎]]的致病菌。粪链球菌则是肠道和[[阑尾穿孔]]引起[[急性腹膜炎]]的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。

3.[[大肠]]杆蓖革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有108个大肠杆菌。对[[维生素K]]的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如[[阑尾炎]]脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。

4.绿脓杆菌革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积[[烧伤]]的[[创面]]感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。

5.变型杆菌革兰氏染色阴性。存在于肠道和[[前尿道]]，为[[尿路感染]]、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的亚臭。

6.克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。

7.拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。存在于[[口腔]]、[[胃肠道]]和外生殖道，而以[[结肠]]内的数量最多，每克粪中约有1010个。它[[阑尾]]穿也所至的[[腹膜炎]]和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他[[需氧菌]]和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起江表感染、深部脓肿、[[化脓性血栓性静脉炎]]和败血症等。脓液的特点是有[[恶臭]]，[[涂片]]可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。

[[病理]]生理 [[微生物]]普遍地上辈子在于自然界，人体皮肤、粘膜表面和[[消化道]]内，但一般并不致病。这是因为人体具有局部和全身防御功能有损坏或不足，或致病菌数量、[[毒力]]过大时，才会发生感染。所以，人体组织接触致病菌，仅属污染，并不都发生感染。实验资料指出，每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染。但局部有坏死组织、[[血肿]]或异物等时，抗感染的能力即大为削弱，每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。

感染的发生经过：局部组织的损害如各种创伤，甚至肉眼不能察觉到的微小伤口，构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入，人体即产生防御反应，在局部出现[[充血]]、[[水肿]]、坏死等[[炎症]]病理变化，全身则出现[[体温]]升高、[[白细胞计数]]增加等反应。

在致病菌进入人体组织处发生[[炎症反应]]，将致病菌限制于局部。细菌的[[毒素]]、细胞和[[血浆蛋白]]释放出来的[[组织胺]]、[[激肽]]和[[血管]]活性物质等的作用，使[[毛细血管]]和微静脉内血流缓慢、压力增加，并发生扩张，血管通透性和血浆蛋白[[渗出]]增加；[[白细胞]]粘附在受损的血管内皮细胞上，并从[[内皮细胞]]连接处游出至血管外组织。在渗出的血浆蛋白中有[[抗体]]、[[补体]]等。抗体和细菌表面的[[抗原]]相结合，形成[[抗原抗体复合物]]，使[[补体激活]]，引起一系列的[[酶反应]]，释放[[趋化因子]]，改变细菌的表面性质，使它们容易被[[中性白细胞]]和大[[单核细胞]]所吞噬。在感染的早期，渗出的白细胞以中性白细胞为主，以后大单核细胞逐渐增多。[[吞噬作用]]是人体最重要的防御功能。主要通过[[血液]]中的中性白细胞、大单核细胞和分布于肝、脾、肺和[[淋巴结]]等器官内的[[网状内皮系统]]来完成。如果吞噬作用能很快将入侵的细菌消灭，则炎症停止发展，组织逐渐修复，可无明显的临床感染出现。如果入侵的细菌量大，毒性强，则炎症反应剧烈，出现红、肿、热、痛等临床感染的表现。

在感染灶处，[[吞噬细胞]]和[[调理素]]的集中，均有赖于[[血管系统]]的参与。如果组织灌流减少或炎性反应的发生受到阻止，则吞噬细胞和调理素的释放均会不足，使人体容易遭受感染。

病程演变外科感染发生以年青男子的演变，可以受到下列因素的影响：①致病菌的毒力：因致病菌的种类、[[菌株]]、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。在混合感染中，细菌之间可以出现协同作用，例如需氧菌的存在用去了伤口的氧，可有助于[[破伤风杆菌]]的繁殖。②局部抵抗力：与局部组织结构、[[血液循环]]和局部受伤情况有关。头颈部血液循环丰富，感染易控制，而臀部、腿部大块肌群损伤，则容易发生气性[[坏疽]]。一般说来，伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系。③全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、[[贫血]]、血浆蛋白减少、[[维生素C]]严重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及时和正确的治疗对控制感染的发展，也起重要的作用。

感染可以有三种结局：

1.局限化、吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术[[切开排脓]]后，转为修复过程，病变区逐渐长出[[肉芽组织]]，形成[[瘢痕]]而愈。

2.转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成[[溃疡]]、瘘窦或[[硬结]]，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。

3.感染扩散在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速赂四周扩散或进入[[淋巴系统]]、血液循环，引起严重的全身性感染。

[[临床表现]]

1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早，病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。

2.[[全身症状]]轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有[[发热]]、[[头痛]]、[[全身不适]]、[[乏力]]、[[食欲减退]]等，一般均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时，因[[代谢]]的紊乱，包括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可出现[[营养不良]]、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生[[感染性休克]]。

论断外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主要依据。在浅部脓肿，用示指轻按脓肿一侧，同时在水平线的对侧，用另一示指稍用压力或轻轻叩击，则原来一示指就感到有液体的波动感。在垂直方向再做一次。两个方向均有波动感者为阳性。学问脓肿，尤其是位于[[筋膜]]以下的，波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿现象，局部有[[压痛]]，全身症状明显，可用[[穿刺]]帮助诊断。

必要时，还可进行一些辅助检查，如化验、[[超声波]]、[[X线]]检查和[[核素]]检查等。对疑有全身性感染者应抽血液作[[细胞培养]]检查，但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染，应多作几次[[细菌培养]]检查，以明确诊断。

预防总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。

1.开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种[[瘙痒]]性[[皮肤病]]，以防止体表化脓性感染的发生。

2.做好[[劳动保护]]工作，预防创伤的发生；及时和正确处理，包括做好[[清创术]]。

3.[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、[[白血病]]、大剂量[[激素]]疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力。要加强对这些病人的医疗和护理，以防严重感染的发生。

4.注意手术时的[[无菌]]技术，操作轻柔，爱护组织，彻底[[止血]]，防止[[积液]]。

5.换药、[[气管切开]]、静脉内插管、留置[[导尿管]]，以及烧伤病人的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。

6.应用免疫疗法，如[[破伤风类毒素]]或[[抗毒素]]预防破伤风。

7.合理使用预防性抗菌药物。

治疗治疗外科感染的原则，是消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较少小的浅部感染可用外用药、[[热敷]]和手术等治疗；感染较重或范围较大者，同时内服或注射各种药物。深部感染一般根据疾病种类作治疗。全身性感染更需积极进行全身疗法，必要时应作手术。

治疗外科感染的方法：

（一）局部疗法

1.患部制支、休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和[[消肿]]。感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用[[夹板]]或[[石膏夹板]]固定。

2.外用药有改善局部血液循环，[[散瘀]]消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。

方法：①新鲜[[蒲公英]]、[[紫花地丁]]、[[马齿苋]]、[[败酱草]]等捣烂外敷，在浅部[[感染初期]]有效。②[[硫酸镁溶液]][[湿敷]]，可用于蜂窝织炎、[[淋巴结炎]]等。③[[金黄散]]、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中期。④[[鲫鱼]]膏、千捶膏等，或鱼有脂软膏，适用于疖等较小的感染中期。⑤已破溃后，可用八二丹、[[生肌玉红膏]]、红油膏等。

3.[[物理疗法]]有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或[[湿热]]敷。耳疖、[[鼻疖]]等可用超短波或[[红外线]]。

4.手术治疗包括脓肿的切开[[引流]]和[[发炎]]脏器的切除。脓肿虽穿破但引流不畅者，可行扩大[[引流术]]。局部炎症剧烈，迅速扩展，或全身[[中毒症状]]明显者，亦可切开减压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，阻止感染继续扩展。

（二）全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括[[支持疗法]]和抗菌药物等。

1.支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。

(1)保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用[[镇静]]、止痛药物。

(2)[[高热]]量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是[[维生素B]]、C。

(3)高热病人，宜用[[物理]]降温法（[[冷敷]]、冰袋、[[酒精擦浴]]）或针刺[[曲池穴]]降温，以减少身体的深消耗。

(4)高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的[[液化]]格热量，并纠正水、电解质代谢和酸硷平衡失调。

(5)有贫血、[[低蛋白血症]]或全身性消耗者，应予[[输血]]。特别是败血症时，多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。

(6)有条件时，严重感染的病人可给予[[胎盘球蛋白]]、[[丙种球蛋白]]或[[康复]]期[[血清]][[肌肉注射]]，以增加[[免疫]]能力。

(7)对严重感染，可考虑应用[[肾上腺皮质激素]]，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险，并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。

2.抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展真挚的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，丹毒由链球菌引起）、临床表现、脓液性状、感染来源等，对[[致病菌种类]]作出初步判断，选择药物。如果2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验，则更可作为选用药物的指导(参见本章第六节)。

3.中药　一般可用[[清热解毒]]的蒲公英、紫花地丁、[[野菊花]]、[[金银花]]等煎剂，或用[[银黄片]]、[[清热]]消炎片、[[解毒]][[消炎丸]]等成药。对较严重的感染应[[辩证]][[论治]]。
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