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2014-02-05T14:37:50Z

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（一）[[冻伤]]（局部冻伤）

［[[病理]]生理变化］可分三个阶段：

1．[[生理]]调节阶段：冻伤之初，人体为了调节[[产热]]与散热之间的[[动态平衡]]，主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为[[肌肉]]紧张度增加，随之出现[[寒战]]，使[[代谢]]增高。如寒冷继续增加，[[肝脏]]代谢活动也增强。散热减少的主要表现为[[皮肤]][[血管收缩]]，使血流减少，皮肤温度降低，以减少散热。如果寒冷持续时间较长，皮肤[[血管]]往往出现短暂的扩张，使局部血流增快，皮温回升，循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失，血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张，均为人体抵御寒冷的保持反应。当然，最后人体为了保持[[中心体]]温，皮肤和肢端血管持续收缩。

总之，在受冻之初，各项生理功能均趋亢进，如代谢增加，心跳加快，血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久，势必出现抑制，从而代谢降低，心跳减慢，导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩，皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。

2．组织冻结阶段：当组织温度降至冰点（皮肤冻结温度为－50C）以下时，就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。

速冻：如接触温度很低的金属（如寒区置于户外的武器金属部分）或液体（如液氮）等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触，冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上，强行脱离，可造成[[撕脱伤]]。

缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使[[细胞]]外液的水份形成[[晶体]]（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时[[细胞内液]]也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的[[渗透压]]改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量[[渗出]]（有人研究，细胞失水达78％时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达85－90％），使组织[[脱水]]，[[蛋白质]]变性，[[酶活性]]降低，细胞发生皱缩，造成细胞内[[能量代谢]]物质的耗竭和丢失，从而使细胞[[线粒体]]的[[呼吸率]]下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。

此外，以往还认为，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或[[细胞膜]]破裂，细胞内容物外溢，也是造成[[细胞死亡]]的重要原因。

由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为[[原发性]]的损伤。

3．复温融化阶段　在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织[[坏死]]，一般在1－2周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅[[电解质紊乱]]和[[代谢障碍]]依然存在，而且出现局部[[微循环]]障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，[[血管扩张]]，而冻结阶段血管壁已被损伤（[[内皮细胞]]对寒冷极为敏感）甚致破裂，故[[毛细胞]]管通透性和渗出增加，局部出现[[水肿]]和[[水疱]]，继而出现血流减慢和[[血液]]瘀滞，血液有形成分堆积，以至[[血栓形成]]。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或[[继发性]]损伤。根据实验观察，组织复温融化后10分钟，就可出现微循环的闭塞现象。24小时在[[小动脉]]、[[小静脉]]内有明显的[[血栓]]，3-4天发展成成弥散性血栓形成，导致组织坏死。故有人认为，在一定条件下，冻伤组织的40％是原发性损伤，60％是由于循环恢复后继发的损伤，因此复温的方法对减少组织损伤有重要关系。

［[[临床表现]]］　局部冻伤的临床表现可分为反应前期（[[前驱期]]），反应期（[[炎症]]期）和反应后期（恢复期）。

1．反应前期　系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。

2．反应期　包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：

一度　损伤在[[表皮]]层。局部皮肤发红，[[肿胀]]，主要[[症状]]是刺痛、[[灼痛]]，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等[[后遗症]]状。一度冻伤与[[冻疮]]的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。

二度　损伤达[[真皮]]层。有局部[[充血]]和水肿，复温后12－24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但[[感觉迟钝]]，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发[[感染]]，4-5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2-3周后开始脱痂痊愈。

三度　损伤达皮肤全层，[[皮下组织]]甚至肌肉，[[骨骼]] 。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）[[甲床]]呈灰黑色。如无[[继发感染]]，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生[[恶臭]]分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1－2个月从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2-3个月以上的时间。

<center> 表1－20 二、三度冻伤复温后鉴别</center>

{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2"
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 鉴别内容
| width="37%" | 二度
| width="41%" | 三度
|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="22%" height="47" |

皮肤颜色

水疱

| width="37%" height="47" |

红或紫红

多为澄黄色，浆液性

| width="41%" height="47" |

表紫，苍白，或紫黑

多为红色或咖啡色

|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="22%" height="20" |

疱底

| width="37%" height="20" |

鲜红色

| width="41%" height="20" |

灰白或污秽色

|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="22%" height="21" |

渗出物

| width="37%" height="21" |

较少

| width="41%" height="21" |

较多

|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="22%" height="21" |

感觉

| width="37%" height="21" |

[[痛觉过敏]]，深感觉存在

| width="41%" height="21" |

深浅感觉迟钝或丧失

|- bgcolor="#EEEEEE"
| width="22%" height="21" |

皮温

| width="37%" height="21" |

增高或正常

| width="41%" height="21" |

降低

|}

3．反应后期　系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后，肉芽[[创面]]形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部[[发冷]]，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③[[痛觉]]敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于[[交感神经]]或[[周围神经损伤]]后功能紊乱所引起。

［[[急救]]与冶疗］

1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服[[活血化瘀]]等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。

2．快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止[[外伤]]。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度[[烧伤]]，快速复温是效果总显著而关键的措施。

具体方法：将冻肢浸泡于420C（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用420C的温水浸湿毛巾，进行局部[[热敷]]。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、[[腹部]]或[[胸部]]，以达复温的目的。

救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

3．改善局部微循环　三度冻伤初期可应用低分子（[[分子量]]40，000以下）右旋醣酐，[[静脉点滴]]，逐日给药500～1000亳升，维持7～ 10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如[[肝素]]）或[[血管扩张剂]]（[[罂粟硷]]、[[苄胺]]唑啉等）。

4．局部处理

（1）局部用药：　复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以[[无菌敷料]][[包扎]]，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。

可供使用的冻伤膏有[[呋喃西林]]霜剂：呋喃西林、考[[地松霜]]剂：呋喃西林、右旋醣酐霜剂等，其配方与配制方法如下：

<center> 表1－21</center>

{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2"
|- bgcolor="#EEEEEE"
| rowspan="2" | 名称
| colspan="2" | 每100克霜剂成分及含量
| rowspan="2" | 治疗对象
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 呋喃西林
| width="26%" | 其它药物
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 呋喃西林霜剂
| width="26%" | 1克
| width="26%" | 　
| width="22%" | 一、二度冻伤
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 呋喃西林 考地松霜剂
| width="26%" | 1克
| width="26%" | 氢化考地松0.05克
| width="22%" | 一、二度冻伤
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 呋喃西林 [[右旋糖酐]]霜剂
| width="26%" | 1克
| width="26%" | 低分子或小分子 右旋糖酐5克
| width="22%" | 三度冻伤
|- bgcolor="#EEEEEE"
| 公薄英复方霜剂
| width="26%" | 1克
| width="26%" | 薄公英提取液2毫升
| width="22%" | 三度冻伤
|}

*薄公英提取液1毫升相当生药4克

[[基质]]配方完全相同

油相基质：[[硬脂酸]]17克，液体石腊25克，[[羊毛脂]]2克。

水相基质：[[三乙醇胺]]2克，[[甘油]]（药用）5克，[[尼泊金甲酯]]0．1克，[[蒸馏水]]48～49毫升。

配制方法：交呋喃西林置于[[乳钵]]中研成细粉，加入甘油磨成糊状，再加2～3毫升蒸馏水，研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化，继续加热至750C。将水相在水浴中加热溶化至750C后，缓慢加入750C的油相中，边倒边搅拌，并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。

（2）水疱的处理　应在[[无菌]]条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口[[引流]]。

（3）感染创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂下[[积脓]]，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期[[皮肤坏死]]形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行[[动脉造影]]，以了解肢端[[血液循环]]情况。

5中医[[中药]]治疗：应着重温经通络，活血化瘀。[[方剂]]：

{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="2" cellpadding="2"
|- bgcolor="#EEEEEE"
| [[乳香]]
| width="25%" | 9克
| width="25%" | 没药
| width="25%" | 9克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| [[桃仁]]
| width="25%" | 9克
| width="25%" | [[丹参]]
| width="25%" | 30克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| [[当归]]
| width="25%" | 6克
| width="25%" | [[毛冬青]]
| width="25%" | 30克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| [[黄芩]]
| width="25%" | 15克
| width="25%" | 大黄
| width="25%" | 4．5克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| [[甘草]]
| width="25%" | 6克
| width="25%" | [[黄芪]]
| width="25%" | 15克
|- bgcolor="#EEEEEE"
| [[双花]]
| width="25%" | 15克
| width="25%" | [[连翘]]
| width="25%" | 15克
|}

共煎为一剂，一日服二次，连服7～14剂，亦可根据病人情况随证加减。

6．预防感染严重冻伤应口服或[[注射抗菌素]]：常规进行[[破伤风]]预防注射。

（二）[[冻僵]]（全身冻伤）

［发病因素］冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，[[体温]]无法维持，最后意识[[昏迷]]，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，[[血压上升]]、[[呼吸]]次数增加；另方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至320C以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，[[血压]]，[[脉搏]]、呼吸也开始下降；致300C以下，进入昏迷状态全身[[木僵]]。若不及时抢救，终将导致死亡。

冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，[[饥饿]]，[[疲劳]]，[[迷路]]，[[醉酒]]等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、渔民等均可能发生冻僵。

［病理生理］机体对寒冷反应的病理过程分为机能[[代偿]]和机能[[衰竭]]两方面，主要表现如下：

1．[[神经系统]]：体温在340C时可出现健忘症，低于320C时[[触觉]]，[[痛觉丧失]]，而后[[意识丧失]]，[[瞳孔]]扩大或缩小。

2．[[循环系统]]：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，200C时半数以上的外围[[小血管]]血流停止，[[肺循环]]及外周围阻力加大；190C时冠状[[动脉血]]流量为正常的25％，[[心输出量]]减少，心率减慢，出现[[传导阻滞]]，可发生[[心室]][[纤维性颤动]]。

3．[[呼吸系统]]：[[呼吸中枢]]受抑制，呼吸变浅，变慢，290C时呼吸比正常次数减少50％，[[呼吸抑制]]后进一步加重[[缺氧]]，[[酸中毒]]及[[循环衰竭]]。

4．[[肾脏]]　由于肾血管[[痉挛]]，[[肾血流量]]减少，紧小球滤过率下降。体温270C时，肾血流量减少一半以上，[[肾小球滤过率]]减少1／3。如果持续时间过久，导致[[代谢性酸中毒]]，[[氮质血症]]及[[急性肾功能衰竭]]。

［临床表现和诊断］伤员[[皮肤苍白]]，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉[[强直]]，[[肌电图]]和[[心电图]]可见细微震颤，瞳孔[[对光反射迟钝]]或消失，心动过缓，[[心律不齐]]，血压降低中测不到，可出现[[心房]]和[[心室纤颤]]，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次弱呼吸。

如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意，普通的[[体温计]]不适用（只能测到350C）。可用水温计插入[[肛门]]，最少5厘米以上。

一般来说，[[直肠]]温度在28～300C 以上，多可[[复苏]]，250C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅220C的病人。国外也有中心体温180C 而得以复苏的个别病例报导。

［急救与治疗］关键是迅速恢复病人中心体温，防止[[并发症]]。

迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用[[热水袋]]，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防[[烫伤]]）放腋下及[[腹股沟]]，有条件用电毯包裹躯开，[[红外线]]和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～420C温浴盆中，水温自34～ 350C开始，5～10分钟后提高水温到420C，待肛温升到340C，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。

如病人意识存在，可给予[[温热]]饮料或小量酒，[[静脉滴入]]加温10％[[葡萄糖]]水（可将输液管加长到5～6米，浸泡在38～400C水浴中），有助于改善循环。

除体表复温外，也可采用中心复[[温法]]，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用[[体外循环]]血液加温和[[腹膜透析]]。腹膜透析在一般[[医院]]都能进行，可用加温到49～540C的[[透析液]]悬挂在3～4尺高度，通过在430C水浴中保温的[[导管]]，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20～30分钟，可连续[[透析]]5～6次。每小时可使肛温升高2．9～3．60C，有助于改善心、[[肾功能]]。

其它治疗，包括纠正[[心律紊乱]]和酸中毒，注意并发症（[[肺炎]]，心[[肾功能不全]]、脑、[[肺水肿]]）的防治等。如伴有局部冻伤，应先抢救冻僵后，再按冻伤治疗原则处理。
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外科学总论/冻结性损伤 - 版本历史

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