2014年4月16日 (三) 07:42 Floyd

2014-04-16T07:42:58Z

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以“【概述】外伤性颈内动脉海绵窦瘘是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支，因外伤破裂直接与静脉交通，形...”为内容创建页面

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【概述】

[[外伤性颈内动脉海绵窦瘘]]是指位于[[海绵窦]]内的[[颈内动脉]]或其分支，因[[外伤]]破裂直接与[[静脉]]交通，形成动、静脉瘘，其原因常为[[颅底骨折]]而致，在[[颅脑损伤]]中的发生率约为2.5％。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的[[硬脑膜]]牢牢固定，故当[[骨折]]线横过[[颅中窝]]或穿行至鞍旁时，即可撕破该段[[动脉]]或其分支。有时亦可因骨折碎片、[[穿透伤]]或飞射物直接损伤而造成。据统计75％以上的[[颈内动脉海绵窦瘘]]均为外伤所致。受损的动脉或当即破裂或延迟破裂，故伤后至动、静脉瘘[[症状]]出现的时间不一，急者立刻出现，迟者数日、数周不等，常有一无症状的间歇期而后发病。

【诊断】

外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断较易，但对瘘口类型和部位的确定却不简单，从治疗的角度看，诊断的目的和要求还应包括瘘口的部位、大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底[[动脉环]]（Willis Circle）情况及静脉[[引流]]方向等，便于选择适当的治疗方法。因此，常须采用[[股动脉]]插管行全脑选择性[[血管造影]]，除了对患侧颈内、[[颈外动脉]]造影之外，还要在压迫患侧颈动脉，暂时阻断血流的情况下，拍摄对侧颈内动脉和[[椎动脉]]造影像。能源在患侧[[颈内动脉造影]]像上，只见海绵窦内一团[[造影剂]]阴影，远端[[脑血管]]充盈较差，瘘口的确切部位难以确定。采用椎动脉造影同时压迫患侧颈动脉，使造影剂由后交通支逆行经颈内动脉海绵窦瘘口溢出，则往往清晰可见。同时行健侧颈内动脉造影也可了解Willis环是否完整，估计[[脑动脉]][[代偿]]情况，有助于判断患侧颈内动脉血流是否可以中断。另外，通过选择性颈外动脉造影能显示有无颈内动脉的分支与海绵窦底部[[脑膜中动脉]]、[[脑膜]]副动脉及[[咽升动脉]]相吻合，形成颈外动脉供血。Parkinson（1967）曾将外伤性颈内动脉海绵窦瘘分为两类：其一，为海绵窦段颈内动脉本身破裂所致；其二，为海绵窦段颈内动脉的分支断裂所引起。后者采用单纯[[球囊]][[栓塞]]常难以奏效。

【治疗措施】

外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%～10%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（Mata's Test）减少瘘口血流促其愈合而获成功。绝大多数都须采用手术治疗，手术的目的在于恢复海绵窦的正常[[生理]]状态，解除所属静脉系统的压力，裨使突出的[[眼球]]得以回复，挽救[[视力]]，消除杂音，防止[[脑缺血]]。手术方法颇多，对单纯[[颈部]][[结扎]]患侧颈内动脉的方法，现已基本放弃。目前常用的治疗方法有两类，即手术栓塞和[[血管]]内栓塞。

一. 手术栓塞治疗：系指采用开颅手术施行瘘孔的孤立术、铜丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术。不论何种手术均须于术前作好Mata氏训练，行脑血管的交叉充盈检查，确保侧枝循环已建立之后，始能施术，否则，一旦阻断颈内动脉，即有[[瘫痪]]、[[失语]]的危险。

1.孤立栓塞术：即于颈中和颅内分别结扎颈内动脉瘘口的近端和远端，使瘘孔孤立而闭合。不过此术完全阻断了颈内动脉的供血，故只有在侧支循环已建立，健[[侧单眼]]视力良好的情况下，始能考虑，因为患侧[[眼动脉]]的供血往往不能保留故有失明的危险。另外，颈内动脉海绵窦段的其他分支，如有旁路供血时，[[动静脉瘘]]仍有复发的可能，因此尚须经颈部注入肌栓，闭塞瘘孔，以提高疗效。手术方法：全麻下，先经患侧颈部切开，显露颈内动脉，作好断流准备工作备用。然后以[[翼点]]为中心经额颞部骨瓣开颅，切开硬脑膜排出侧裂池[[脑脊液]]，沿[[蝶骨]]嵴向内显露[[视神经]]，切除部分眶顶及[[视神经管]]上壁即可见眼动脉起始部。在阻断颈内动脉时最好将眼动脉一并夹闭，以减少逆流供血的机会。如果进行颅内操作时，由于静脉怒张影响显露，则可将颈部颈内动脉暂时断流，有利于手术的顺利进行。颅部手术完毕后，如常关闭[[颅腔]][[缝合]][[头皮]]各层。然后重新回到颈部术野，将颈总、颈内及颈外动脉暂时断流的情况下，切开颈内动脉插入一4mm内径的塑料管，再用粗丝线扎紧以免漏血。随即向颈内动脉海绵窦段注入肌栓，堵塞瘘孔。术毕，拔出塑料管，结扎颈内及[[颈总动脉]]，如常缝合颈部切口。

2.海绵窦瘘铜丝栓塞术：即利用裸铜丝带有正电，经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区，使带负电的血球及[[纤维蛋白]]附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅，无远端[[缺血]]之虞，故适于双侧海绵窦瘘患者。手术方法：全麻下，经额[[颞骨]]瓣开颅显露颅中窝海绵窦外侧壁，必要时可将颞尖部分切除，以利操作。将事先准备好的[[灭菌]]细铜丝（0.15～0.2mm直径）4～5cm长，用铜丝导引套针刺入窦壁膨隆处。然后将铜丝连续插入1cm左右，至有阻力时剪断，另换其他有震颤或膨隆部位再行[[穿刺]]插入铜丝，直至海绵窦平服、坚实、震颤消失为止。

二. 血管内栓塞治疗：系通过血管直接注入[[栓子]]或采用介入[[神经]][[放射学]]，通过特殊[[导管]]栓塞瘘口。后者是70年代以来最简单、可靠的方法，治愈率高达90%以上。因需要特殊的设备和技巧，故短期内尚难普遍推广。下面简单地介绍颈内动脉栓子注入术及可脱性球囊栓塞术两种方法，以供参考。

1.颈内动脉栓子注入术：即经颈部暴露颈内动脉，在暂时阻断颈总、颈内及颈外动脉的情况下，于颈外动脉起端处作小切口，将稍小于颈内动脉横径的[[肌肉]]栓，用剥离子推入颈内动脉，然后夹闭颈外动脉切口之近心端，开放颈总和颈内动脉，则肌栓被冲至瘘孔区。如此重复2～3次常能堵塞瘘孔。由于此法有闭塞颈内动脉或肌栓逸人远端之弊，现已少用。亦有人采用放风筝的方法，用[[尼龙]]单丝缚住肌肉栓，并夹一根夹作标记，将肌栓放入颈内动脉后，在尼龙丝的控制下，用X线透视调整肌栓的位置直至满意为止。然后将尼龙丝固定在血管外的软组织上，如常缝合颈外动脉切口及颈部切口。

2.可脱性球囊栓塞法：通过股动脉逆行插管，在X线透视下将特制的[[导引导管]]插入患侧颈内动脉，然后选择合适的可脱性[[球囊导管]]，经导引管插至瘘口部位，注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态，以便血流将球囊冲出瘘口。当确认球囊位于海绵窦内之后，用等渗碘水造影剂缓缓充满球囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通畅时止，最后轻轻持续牵拉球囊显微导管，使球囊自动与Teflon导管分离。术毕，退出导管，穿刺处压迫10～20分钟以防局部[[血肿]]形成。

【[[临床表现]]】

颈内动脉一旦破入海绵窦内，不仅因受损动脉的[[血液]]直接流入静脉系统形成短路循环，引起所有汇入海绵窦的静脉怒张，而且由于瘘口的盗血，使颈内动脉所属各支血液逆流，造成有关的脑域缺血，严重时可出现脑机能损害和[[颅内压增高]]，甚至因动静脉瘘大量分流而致代偿性[[心脏扩大]]。有时[[出血]]经颅底骨折缝流入[[蝶窦]]，可引起致命的大量[[鼻衄]]。若出血进入[[蛛网膜下腔]]，则将导致急性[[颅内高压]]，终因[[脑疝]]而死亡。

典型的颈内动脉海绵窦瘘首发症状，多为病人自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，由于眼静脉、[[蝶顶窦]]、外侧裂及[[基底静脉]]回流受阻，随之于伤后24小时之内，即有患侧眼球结合膜[[充血]][[水肿]]、[[外翻]]，眼球[[前突]]并伴有与心跳一致的搏动。此时在患侧[[眼眶]]、[[颞窝]]、额部等处[[听诊]]，可获吹风样杂音及猫喘样震颤。约有70%的病人眼球运动受限，特别是[[外展神经]]和[[动眼神经]]的受累，可引起复视，严重时可导致结合膜炎、[[角膜溃疡]]、眼球受压[[青光眼]]及[[视神经萎缩]]，甚至[[失明]]。偶尔病人有[[三叉神经]]眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额[[皮肤]]感觉障碍及[[角膜反射]]减弱。此外，尚有部分病人，可因海绵窦间较大，两侧交通甚易，而有出现双侧眼部的症状和[[体征]]者。
==健康问答网关于外伤性颈内动脉海绵窦瘘的相关提问==
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 典型的颈内动脉海绵窦瘘首发症状，多为病人自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，由于眼静脉、[[蝶顶窦]]、外侧裂及[[基底静脉]]回流受阻，随之于伤后24小时之内，即有患侧眼球结合膜[[充血]][[水肿]]、[[外翻]]，眼球[[前突]]并伴有与心跳一致的搏动。此时在患侧[[眼眶]]、[[颞窝]]、额部等处[[听诊]]，可获吹风样杂音及猫喘样震颤。约有70%的病人眼球运动受限，特别是[[外展神经]]和[[动眼神经]]的受累，可引起复视，严重时可导致结合膜炎、[[角膜溃疡]]、眼球受压[[青光眼]]及[[视神经萎缩]]，甚至[[失明]]。偶尔病人有[[三叉神经]]眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额[[皮肤]]感觉障碍及[[角膜反射]]减弱。此外，尚有部分病人，可因海绵窦间较大，两侧交通甚易，而有出现双侧眼部的症状和[[体征]]者。
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