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2014-01-26T14:23:38Z

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[[滑膜]]由富有[[血管]]的[[结缔组织]]和间质[[上皮]]构成，薄而光滑，衬于[[纤维囊]]的内面，紧贴[[关节软骨]]边缘。正常滑膜呈粉红色，湿而滑润。滑膜还形成一些[[绒毛]]、皱襞突出于[[关节腔]]中。滑膜内有丰富的血管和[[毛细管]][[淋巴管]]，可分泌滑膜液。滑膜的[[细胞]]有两种，一种有[[吞噬作用]]，加一种有分泌作用，分泌[[透明质酸]]和[[蛋白质]]的聚合物，此聚合物是由[[葡萄糖醛酸]]-[[葡萄]]葡萄为单位组成的聚合体，还有2%的蛋白质，[[分子量]]约为（5-10）×106。滑膜的[[血管网]]及[[淋巴]]网靠近关节腔，关节腔与这些网之间不良好的体液扩散和交换。因此[[血液]]内的物质包括[[抗生素]]可以很快地扩散至关节腕内；同样注射到关节腔内的某些小分子量物质，也可以很快地进入血液。至于注射到关节腔内的大分子物质，如[[胶体溶液]]，细小[[混悬液]]和蛋白质等，则主要由淋巴管清除。关节腔为由[[关节面]]与滑膜围成的[[裂隙]]，内含浮雕膜液。滑膜液为无色或淡黄。粘稠和微碱性的液体，含有96%的水和4%的固体，比密为1.010,Ph为7.3左右，含少量细胞。正常滑膜液与[[血浆]]分比较见表16-3。滑膜的功能为提供营养、润滑关节面、增加[[关节]]将近能。[[微生物]]进入关节腔一般比进入[[脑脊液]]容易，所以在[[感染]]过程中，关节受侵袭比较常见。关节发生[[炎症]]时，常累及滑膜，使滑膜液的[[化学]]组成、[[细胞成分]]均发生改变，滑膜液的变化可直接反应[[关节炎]]症的性质和程度，因而滑膜液的检查具有重要的临床意义。

表16-3 正常滑膜液与血浆成分比较

{| class="wikitable"
|
| 滑膜液
| 血浆
|-
| [[总蛋白]]
| 10-30g/L
| 60-80g/L
|-
| [[白蛋白]]
| 55%-70%
| 50-65%
|-
| α 1[[球蛋白]]
| 6-8%
| 3-5%
|-
| α 2球蛋白
| 5-7%
| 7-13%
|-
| β -球蛋白
| 8-10%
| 8-14%
|-
| γ -球蛋白
| 10-14%
| 12-22%
|-
| 透明质酸聚合物
| 3-4g/L
| －
|-
| [[葡萄糖]]
| 3.4-5.6mmol/L
| 3.9-6.1mmol/L
|-
| [[尿酸]]
| 119-476 μ mol/L
| 119-476 μ mol/L
|}

'''一、[[标本]]采集与保存'''

关节腔[[穿刺]]应由有经验的临床医师在严格的[[无菌操作]]下进行。即使大关节如[[膝关节]]在正常情况下也只含0.1-2ml 的滑膜液，因此干抽是常有之事，除非有明显[[积液]]存在。

关节腔穿刺和适应证有：①原因不明的[[关节积液]]；②疑为[[感染性关节炎]]寻找[[病原菌]]；③抽积液或向关节腔内注药，以达到治疗目的。

标本采集后应分别半装入3个[[无菌]][[试管]]中，第一管作微生物学检查及一般性状检查；第二管用[[肝素]]抗凝每毫升滑膜用25U[[肝素钠]]作[[细胞学]]及化学检查；第三管不加抗凝剂以观察有无凝因。同时记录抽出液量，不宜选用草酸盐和EDTA[[粉剂]]作抗凝，因为这些物质影响滑膜液的结晶检查，如果[[注射器]]中抽出液很少仅几滴时，采取标本后应酬注意即时送验及时检查。

如果浮雕膜液须保存，必须离心除去细胞，因为细胞内酶释放出来会改变滑膜液的成分。4摄氏度下可保存10天，必要时置负20摄氏度下冻结，如不能及时测[[补体]]或酶等应保存在负70摄影氏度以下。

'''二、一般性状检查'''

1．量正常关节腔内存在0.1-2ml滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时色泽变黄，因漏出的[[红细胞]]崩解，[[血红蛋白]]游离出来所致。穿刺损伤的[[出血]]，可从注射器内液体分段不均一性得到证实，职离心后[[上清液]]为深黄色是关节陈旧性出血。在严重[[细菌感染]]时，肉眼可见脓样液体，但在感染的早期滑膜液外观可以正常。[[乳糜]]样滑膜液可见于[[结核性关节炎]]、慢性[[类风湿]]关节为、急性[[痛风性关节炎]]等。

3．透明度正常滑膜液为透明清亮。混浊者可能与[[白细胞]]增加有关。还可能是大量结晶、脂肪小滴、[[纤维蛋白]]或块状的[[退化]]滑膜细胞形成的悬浮组织，可用清、微浑、浑浊等报告。

4．粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时，由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离的溶解酶分解，又因炎症滑膜液增多，致使透明质酸聚合物浓度被稀释，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉丝试验检查其粘稠度，此法简便。患[[化脓性关节炎]]时，则滑膜液拉不出丝来。

5．凝块形成正常滑膜液不含[[纤维蛋白原]]和其它[[凝血因子]]因此不会凝固。当炎症时，血浆中凝血因子[[渗出]]可形成凝块，凝块大小一般与炎症程度成正比。

'''三、化学检查'''

滑膜液的化学检查除[[粘蛋白]]凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用[[透明质酸酶]]降低其粘度后，再测定化学成分。

1．粘蛋白凝块形成试验：正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，可以生各种病因引起的炎症，但无鉴别诊断的价值。

2．蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L，其中白蛋白与球蛋白之比约为4：1，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常SF蛋白质含量由低到高依次为：健康人、[[外伤]]性、类风湿性、感染性关节炎。

3．葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的[[空腹]][[血糖]]，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以内，差值如在2.2mmol/L以上时，应考虑为化脓性关节炎。主要是由[[细菌]]对葡萄糖消耗所致的。

4．尿酸：滑膜液[[显微镜]]检查发现疑似[[尿酸盐]]结晶时，可用[[生化]]定量方法测定尿酸含量加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。

5．[[乳酸]]：在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。[[类风湿性关节炎]]时SF乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认，因此各实验室应自行检查确定。

6．其它有报道正常滑膜液中[[尿素]]为7-12.5mmol/L，白蛋白定时为5.5-55g/L透明质酸聚合物3-4g/L，一些炎症时SF中[[LD]]活性可增加。

'''四、显微镜检查'''

滑膜液采集后，应立即进行检查

1．[[细胞计数]]：细胞少时应用FuchsRosenthal计数板进行计数，如用改良自动控制牛鲍计数板应增加计数面积。当细胞多时可用[[生理盐水]]稀释后计数，若粘稠度高时，计数前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时，应用0.1mol/L[[盐酸]]液或含10g/L白皂素的[[氯化钠]]液稀释以便函契坏红细胞。

正常滑3膜液应无红细胞，白细胞参考范围为（200-700）×106/L。关节炎症时，白细胞数增加。[[化脓]]必还将有节炎时细胞数往往超过50000×106/L。在急性尿酸盐[[痛风]]、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000×106/L，但[[淋病]]奈瑟菌感染的早期，滑膜液细胞通常不高。

2．细胞分类：最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞，以保存细胞的原来形态。对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀，正常滑膜液中含有65%左右的单核-[[巨噬细胞]]，大约10%[[淋巴细胞]]和约20%的[[中性粒细胞]]。偶见[[软骨细胞]]、组织细胞。

炎症活动期中性[[粒细胞]]可超过75%，在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达95%。[[病毒感染]]，[[结核杆菌]]感染时，淋巴细胞和[[单核细胞]]增加，并有可出现异型淋巴细胞。在类风湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量[[免疫复合物]]形成的[[包涵体]]，呈灰色，大小约0.52μm。这种细胞称为类风湿细胞（又称“RA”细胞）。

3．结晶：滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查，除一般[[生物]][[光学显微镜]]检查外，最好用[[偏振光显微镜]]作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、[[焦磷酸]]钙、磷灰石、[[脂类]]和草酸钙结晶，分别存在各种痛风湿患者中，外源性结晶可见于关节手术套上的[[滑石粉]]结晶以及治疗注射后的[[皮质类固醇]]结晶。

结晶检查进用的玻片和[[盖玻片]]应该应用[[乙醇]]处理并清洁后再用试镜纸仔细擦干，以消除外来的颗粒，另一面新标本用盖玻片盖上后，其边缘最好干净的指；甲油封固，以阻止其[[蒸发]]，[[指甲]]油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。

（1）尿酸盐结晶：在偏振光显微镜下呈双折射的针状或杆状，长度约5-20μm。注意细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征，95%急性尿酸盐痛风湿患者的SF中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时，不能排除同时有细菌存在。

（2）焦磷酸钙结晶：呈比折射的捧状，长方形或菱形，长度为1-20μm。宽度约为4μm，可峥于假[[风湿]][[甲状腺]]功能低下或甲状膀腺[[功能亢进]]的SF中。

（3）磷灰石结晶：由于它是非双折射性的，而且大小，仅1μm左右不易在光镜下认出，有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为[[胞质]]内的包涵体。偶见于[[关节钙化]]的SF中。

（4）脂类结晶：以[[胆固醇]]结晶较为常见，除平板缺口形外，在慢性渗出液时也可呈双折射针形或菱形，见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的SF中。

（5）草酸钙结晶：形态与尿液中草酸钙结晶相似，除游离于细胞外，有时[[吞噬细胞]]内也可出现草酸钙结晶，可见于[[慢性肾衰]]、先天性草酸盐[[代谢障碍]]引起的急、慢性关节炎的SF中。

（6）滑石粉结晶：呈十字架形，大小约为5-10μm。见于手术后残留滑石粉引起的慢性关节炎。

（7）皮质类固醇结晶：可呈针状、菱形，有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内，并持续数月之久。

有人发现不同的结晶可在同一标本中出现，例如尿酸盐和焦头烂额[[磷酸盐]]，尿酸盐和磷灰石结晶同时存在等。

4．其它：在[[系统性红斑狼疮]]患者的滑膜液中可找到LE细胞，但并非特异在类风湿性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有LE细胞出现。

'''五、[[免疫学]]检查'''

1．[[类风湿因子]]（[[RF]]）约60%类风湿性关节炎[[血清]]的类风湿因子呈阳性，滑膜液中RF阳性率较血清高，而且早于血清中出现，胆也并非特异如结核性亲节炎时SF中也可出现RF阳性。

2．[[抗核抗体]]：已证实有70%系统性红斑狼疮和约20%的类风湿性关节炎的滑膜液中可检出抗核抗体，因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时，可抽取滑膜液作抗核抗体检查。

'''六、微生物学检查'''

微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作[[涂片]][[革兰氏染色]]，大约75%链球感染、50%[[革兰氏阴性杆菌感染]]以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌，如果怀疑结核性时可用ZiehlNeelson[[染色]]后寻找抗酸性[[杆菌]]，但其阳性率仅20%左右，应考虑作结核性杆菌培养或PCR检查，以提高其阳性率。约30%细菌性关节炎检查不出病原菌，因此需要氧培养阴性时请勿轻易排除[[细菌性感染]]，还应想到做[[厌氧菌]]和真菌培养。

'''七、几种常见关节滑膜液的特征'''

常见关节炎可分成三类：非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表16-4。

表16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征

{| class="wikitable"
|
|
| 颜色透明度
| 粘稠度
| 粘蛋白凝块
| 细胞计数及分类
| 蛋白质
| 糖
| 结晶
| 细胞涂片或培养
|-
|
| 正常关节
| 淡黄色，清亮
| 高
| 良好
| 200-700 ，中性粒细胞占 20%
| 10-30g/L
| 与血糖相差不大
| 无
| 无
|-
| 非炎症性
| 损伤性关节炎 退行性关节炎
| 黄至血色，常混浊 黄色，清
| 高 高
| 良好 良好
| 2000 左右， [[RBC]] 多中性粒细胞占 30% 1000左右中性粒细胞占 15-25%
| ↑ ↑
| 同上 同上
| 无 无
| 无 无
|-
| 非化脓性
| 类风湿性关节炎 [[风湿热]] 痛风
| 黄至浅绿色混浊 黄色稍混浊 黄色至乳白色混浊低
| 低 低 低
| 一般或差 良好或一般 一般或差
| 15000-40000 中性粒细胞占 60-90% 10000-12000中性粒细胞占 50%左右 1000-2000中性粒细胞占 60-70%
| ↑ ↑ ↑
| 同上 同上 同上
| 偶见胆固醇结晶 无 尿酸盐结晶
| 无 无 无
|-
| 化脓性
| 结核性关节炎 化脓性关节炎
| 黄色混浊 浅灰或白色混浊至脓样
| 低 低
| 差 差
| 25000 左右早期中性粒细胞占，以后淋巴细胞占多数 75000左右中性粒细胞占 75-90%
| ↑
| 与血糖相差较大 同上
| 无 无
| 阳性 阳性
|}
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