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2014-02-05T14:08:08Z

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[[软下疳]]是由杜克雷（Ducrey）嗜血杆菌通过[[性接触感染]]，在性接触部位发生的一种局限性[[坏死]]性溃疡，并伴有[[腹股沟]]急性化脓性[[淋巴结炎]]。软下疳患者易合并[[梅毒螺旋体]][[感染]]及[[生殖器疱疹]]感染。由于软下疳[[HIV]][[感染率]]较高，所以软下疳是HIV感染的促发因素。

==第一节　[[病原学]]==

杜克雷氏嗜血杆菌是一种[[革兰氏阴性]]、[[无芽孢]][[杆菌]]、需氧性，对[[二氧化碳]]亲和性强。人工培养必须供给新鲜[[血液]]才能生长，故称嗜血杆菌。大小为0.5×1.5~2.0μm,短杆菌,两端呈钝园形,在[[溃疡]]面脓液中的菌体为链锁状、[[双球菌]]状、大[[球菌]]、棒状等多形性。从病灶中或培养[[菌落]]中取材检查可见2个或2个以上[[细菌]]连成锁状有如鱼群在游泳。故称鱼群状。在[[淋巴腺]][[组织切片]]中可见典型的连锁杆菌。

[[杜克雷嗜血杆菌]]对温度较敏感，43-44℃以上温度则失去抵抗能力，20分钟即可死亡。对42℃抵抗性稍强，但4小时死亡。在37℃中可活6-8天，10-20℃之间7-10天后可死亡，在此温度中较大肠菌、[[葡萄球菌]][[抵抗力]]弱，较[[淋球菌]]强，对寒冷抵抗力较强，5℃中可生存1周，[[冻干]]时可能生存1年。对干燥的抵抗性弱。在人工培养中温度是发育的重要因素。

嗜血杆菌属在[[试管]]内繁殖需要X因子与V因子，X因子存在血液中[[耐热性]]物质氧化血红素，V因子具有易热性，在血液中是[[脱氢酶]]的[[辅酶]]，杜克雷嗜血杆菌对X因子需要性高，不需要V因子，将纯[[培养物]]注射入家兔可引起面部溃疡性病灶，人感染后，不能产生持久免疫力。以杜克雷嗜血杆菌悬液为[[抗原]]，患者注射后1周，[[皮肤]]试验呈阳性，一旦出现，可持续数年，甚至持续终身。

==第二节　[[流行病学]]==

本病在热带、亚热带地区及低层社会的黑人中发病较多，是发展中国家人生殖器溃疡形成的主要原因。近年来一些西方发达国家如美国、加拿大等发现有软下疳的暴发，主要发生在贫穷的、异性恋的人群中，这些人常与娼妓有性接触，其中男性软下疳病人50%以上是与娼妓[[接触传染]]的。

我国在40年代以前[[发病率]]较高，如在东北地区[[门诊]][[病例统计]]占10%~13.6%，60年代以后经大力防治几乎绝迹，80年代起，本病在我国一些地区又有发现，但仍属于少见之症，监测系统报道的软下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例。可能部分病例仅靠[[涂片]]检查结果诊断，而未能用培养法作病原诊断。

本病常见于男性，女性相当少见，男女之比约为9：1，可能由于发生于[[阴道]]及宫颈的损害不引起[[症状]]，难以发现之故。

最近研究发现，软下疳是促进[[人类免疫缺陷病毒]]（HIV-1）在异性间传播的重要辅助因子，认为控制和消灭软下疳是减少HIV-1在异性间传播的有效措施之一。

==第三节　[[免疫学]]==

机体感染杜克雷嗜血杆菌后，主要靠[[多形核白细胞]]参与清除软下疳局部细菌。别的[[免疫]]途径是否参与杀灭细菌作用尚不清楚，如[[补体激活]]的替代途径，[[补体]]是否参与了杀灭[[血清]]中的杜克雷嗜血杆菌，这个过程可能主要是[[抗体]]依赖性的。补体起到增强抗体的作用。细菌对反应的敏感由[[脂多糖]]的组成决定。

临床确诊为软下疳时，杜克雷菌抗原免疫印迹吸附试验可以检测到血清IgG、IgM抗体增多。通过[[血清抗体]]试验表明存在[[特异性抗原]][[决定簇]]。用杜克雷菌作兔皮内感染实验可引起很强的[[抗体反应]]，其抗体合成的经过与其他[[细胞]]感染相同，而人类产生抗体反应的过程比动物的多。在整个感染过程中存在有可识别的重要[[共同抗原]]。在感染的某一时期存在可识别的共同抗原及个体相关抗原。总之杜克雷菌的[[免疫应答]]对[[宿主]]本身所起的作用仍不清楚，因为人类可以[[重复感染]]。很明显不存在完全[[保护性免疫]]。

==第四节　[[临床表现]]==

感染后[[潜伏期]]平均2-3天。大部分病例约在1周以内，有时少数病例可在数周以后发病。女性比男性的症状一般较轻，潜伏期也长。

初发为外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小时后，迅速形成[[脓疱]]，3-5天后脓疱破溃后形成溃疡，境界清楚。溃疡呈园形或椭园形，边缘为锯齿状，其下缘有潜浊现象，周围呈[[炎症]]红晕。溃疡底部有黄色猪油样脓苔，并覆盖很多脓性分泌物，剥去脓苔可见[[出血]]。疼痛明显。[[触诊]]柔软称此为软下疳。

软下疳数目在最初仅为1-2个，因可自家[[接种]]，故可在附近又出现新生病灶。软下疳大部分发生在外阴部位，男性多在[[冠状沟]]、包皮、龟头、[[包皮系带]]处。女性多发生在阴唇、外阴、后联合。阴部以外如[[手指]]、[[口唇]]、舌等部位也可见到。

病损处所属的淋巴腺肿大。并且50%的患者约于数日到两周间形成溃疡。损伤多居一侧（尤其左侧），男性比女性较多见。称此为横痃。

软下疳横痃呈急性化脓性腹股沟淋巴腺炎，多为单侧，局部[[红肿]]热痛，横痃溃破后呈鱼嘴样[[外翻]]，俗称“鱼口”。近年由于及早使用了有效治疗剂，控制了感染进一步发展，使典型的软下疳横痃已不多见。

异型软下疳：

[[一过性软下疳]]（transientchancroid）：软下疳损害小，4-6天内消失，但在2周左右之后，发生[[腹股沟淋巴结]]病，易误诊为[[性病性淋巴肉芽肿]]或生殖器疱疹。

隆起性软下苷，溃疡底部为凹陷[[下疳]]，肉芽[[增生]]形成隆起状。

[[毛囊性软下疳]]，呈针头大的小型下疳，在外阴部[[毛囊]]深部形成溃疡。

[[矮小软下疳]]，是非常小的损害，很像生殖器疱疹所致的[[糜烂]]，但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。

侵蚀性软下疳，溃疡进行速度较快，并向深部发展，在数日内[[阴茎]]或阴唇有大片坏死和脱落，从而常引起大出血，此种下疳多由并发其他细菌[[混合感染]]所致。

==第五节　[[合并症]]==

1.[[包皮炎]]和[[嵌顿包茎]]：软下疳引起包皮[[水肿]]，炎症。部分病人发生炎症性[[包茎]]时，包皮不能翻转而形成嵌顿性包茎。

2.[[尿道瘘]]和[[尿道狭窄]]，软下疳溃疡时可形成[[尿瘘]]，[[排尿]]时疼痛，[[瘢痕]]愈合时可继发尿道狭窄。

3.为条状的红肿、炎性[[结节]]、溃疡，呈半球状分布。和[[淋巴管]]分布一致。

4.由于[[淋巴管炎]]或淋巴结炎而[[淋巴回流障碍]]引起。

==第六节　组织病理==

中央为溃疡，溃疡边缘[[表皮]]增生，溃疡下方可见三个炎症带，垂直排列，分别为：溃疡[[基底层]]：多形核白细胞为主，混有[[红细胞]]，纤维素及坏死组织。中层有许多新生的[[血管]]，组织水肿明显，有[[嗜中性白细胞]]、[[淋巴细胞]]及组织细胞[[浸润]]，可见较多的[[纤维]][[母细胞]]。深层为淋巴细胞、[[浆细胞]]弥漫性浸润，血管周围明显。用Giemsa及Gram[[染色]]，有时可在浅层或深层中查见杜克雷嗜血杆菌。

==第七节　[[实验室检查]]==

一、细菌学检查：

嗜血杆菌属革兰氏阴性杆菌，培养条件显示多形性特征，易染性，此菌无芽孢，无运动。

1．[[镜检]]：从软下疳开放性溃疡取材涂片[[标本]]染色，杜克雷嗜血菌易检出，未破溃病灶从[[脓肿]]或横痃中[[穿刺]]，取其穿刺液涂片标本染色也易检出，更为典型，用[[美蓝]]染色或[[革兰氏染色]]等镜检用10×100倍油浸观察。

2．培养检查：软下疳菌分离培养较为困难，故在采取病变材料时应注意取软下疳溃疡边缘下贮留脓汁或穿刺横痃抽吸的脓汁作为检体，或再用[[生理盐水]]充分洗涤溃疡底面后，再用生理盐水湿[[棉签]]涂抹标本送化验室培养。

国际上软下疳的标准[[培养基]]一种是GCHGS（Hammond gonococcal media），由淋球菌[[琼脂培养基]]加[[牛血红蛋白]]、胎[[牛血清]]、[[万古霉素]]及纤维素、[[氨基酸]]等组成；另外一种是MHHb（Muller-Hinton[[琼脂]]，由Muller-Hinton 琼脂、马血、万古霉素及其他培养成份组成），上述两种培养基可以同时应用，以提高阳性率。

菌落常于接种后24-48小时形成。色灰黄而透亮，直径约为1-2mm。从菌落处取材作[[革兰染色]]阴性，为成双的短杆菌，成链状排列。同时应作[[生化反应]]以鉴定之。主要有：[[氧化酶]]试验弱阳性，过氧化酶试验阴性，非[[卟啉]]试验阴性，硝酸盐还原试验阳性，硷性[[磷酸酶]]试验阳性。

杜克雷嗜血杆菌的培养不仅有助于诊断，而且可确定分离的细菌对抗生素的敏感性，目前已分离出耐抗生素的杜克雷嗜血杆菌。

二、[[血清学诊断]]软下疳

感染杆克雷嗜血杆菌能产生抗体，通过[[血清学检查]]，不论是[[补体结合]]，[[凝集反应]]以及[[荧光抗体]]间接法等均可证实，但尚未推广，目前认为IgM抗体敏感性为74%，IgG抗体敏感性为94%，其特异性分别为84%和64%。

三、PCR检测杜克雷嗜血杆菌。

==第八节　诊断==

根据发病前的性接触史，尤其是不洁[[性交]]史，典型的临床表现和经过，较短的潜伏期后发生软而扁的[[丘疹]]、脓疱、溃疡，单侧性的[[化脓性淋巴结炎]]，直接镜检和培养检出杜克雷嗜血杆菌，PCR检测杜克雷嗜血杆菌[[DNA]]，即可作出诊断。

诊断依据：Barber氏对本病诊断作如下建议，并作为诊断标准：①阴部溃疡，一个或多个；②暗视野[[显微镜]]检查，梅毒螺旋体阴性；③[[梅毒]]血清试验阴性；④病损潜行性边缘取材涂片，用瑞氏染色未发现朵诺凡小体（[[肉芽肿荚膜杆菌]]），而用革兰氏染色可找到短小的革兰氏阴性杆菌。

==第九节　鉴别诊断==

本病常被误诊为生殖器[[疱疹]]，生殖器疱疹在疱疹阶段出现多发性，成群生性[[水疱]]，检菌阴性，其次与[[硬下疳]]作鉴别时，需注意梅毒的硬下疳较硬，脓性分泌物少，无痛。以及除外其他急性外阴性溃疡等。

软下疳与硬下疳鉴别表

{| class="wikitable"
| colspan="2" | 软下疳
| 硬下疳
|-
| 潜伏期
| 2-3天
| 21天
|-
| 数目
| 常多发
| &gt;5%单发
|-
| 溃疡
| 基底软，表面污秽，分泌物多，脓性。
| 基底硬，表面尚清洁，分泌物少，浆液性。
|-
| 疼痛
| 显著
| 无
|-
| [[局部淋巴结]]
| 肿大、软、痛、[[化脓]]、易破溃
| 肿大、硬、不痛、不化脓
|-
| [[病原体]]
| 杜克雷嗜血杆菌
| 梅毒螺旋体
|-
| 梅毒血清学试验
| 阴性
| 阳性（感染6周后）
|}

第十节　治疗

软下疳不经治疗的自然病程可持续数月，小的病损可在2-4周内愈合。由于出现了对[[磺胺]]和[[四环素]]，氯霉毒等[[耐药菌株]]，使软下疳的治疗有些困难。

一、目前，治疗软下疳选用下列药物进行全身治疗。

（1）[[红霉素]]，[[利君沙]]，[[罗红霉素]]，[[阿齐霉素]]；

（2）[[头孢曲松钠]]，[[治菌必妥]]，乐施福定，[[特灭菌]]；

二、局部治疗：未破溃的丘疹或结节，外用[[鱼石脂]]，[[红霉素软膏]]。

（1）　溃疡，用1/5000[[高锰酸钾]]或[[双氧水]]冲洗，然后，外用红霉素软膏，因软下疳

易于自身接种，应做好局部清洁[[消毒]]。

（2）[[淋巴]]脓肿；穿刺应在远处正常皮肤刺入脓腔，抽吸脓液。

三、合并HIV感染的处理

这类患者有溃疡愈合更慢，疗程要更长，短程治疗往往失败，应用两种以上[[抗生素]][[联合用药]]。有条件时应从病灶中分离杜克雷嗜血杆菌作抗生素敏感试验。

治疗3-7天后，应对患者进行再次检查，若治疗有效，3日内溃疡症状即有改善，7日内溃疡即可见明显愈合。否则，应考虑：诊断是否正确，是否同时合并另一种STDs病原体感染；是否同时有HIV感染；或杜克雷嗜血杆菌是否对抗生素[[耐药]]。通常，溃疡愈合的时间和溃疡大小有关，较大的溃疡可能需要两周才能愈合。
==参看==
*[[软下疳]]
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