112.247.109.102：以“坐骨神经盆腔出口狭窄症与梨状肌症候群，是发生在坐骨神经自骶丛神经分开后，在走经骨纤维管道离开...”为内容创建页面

2014-01-26T10:16:03Z

以“坐骨神经盆腔出口狭窄症与梨状肌症候群，是发生在坐骨神经自骶丛神经分开后，在走经骨纤维管道离开...”为内容创建页面

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[[坐骨神经盆腔出口狭窄症]]与[[梨状肌症候群]]，是发生在[[坐骨神经]]自[[骶丛]][[神经]]分开后，在走经[[骨纤维]]管道离开[[骨盆]]达臀部之前，因局部病变所引起的嵌压[[综合征]]。前者病变主要位于[[盆腔]]出口周围，而后者主要是[[梨状肌]]本身病变所致。
==坐骨神经盆腔出口狭窄症的病因==
(一)发病原因

本病像其他[[神经]]嵌压症一样，系[[坐骨神经]]在其[[走行]]的[[肌纤维]]管道中遭受外来致压物压迫、牵拉和刺激而致病。

(二)发病机制

根据大量的临床病例观察，作者发现，除了常见的臀部[[外伤]]、慢性劳损及长期在潮湿与寒冷情况下工作等以外，因重手法[[推拿]]而引起局部[[肌肉]]组织[[创伤]]性反应者，约占全部病例的半数以上。因此，作者不认为重手法推拿，甚至操作者站在患者身上用脚踏法推拿是合理的，原则上应放弃使用。

由于局部长时间遭受外伤、[[劳损]]、寒冷刺激的持续作用，从而引起臀深部组织的[[纤维织炎]]。早期表现为局部[[水肿]]与[[渗出]]，使多量的[[纤维蛋白]]析出，并于后期逐渐形成粘连，组织内压也明显增高，甚至可超过健侧1倍以上。此种[[高压]]状态和炎性改变可能在[[臀大肌]]内更为广泛，[[病理]]切片上显示臀大肌[[骨纤维]][[横纹]]减少或消失的[[变性]]样改变，而表浅的[[深筋膜]]则呈现肥厚、粘连及变性外观，从而更增加了局部组织的内压，缩小了出口处的有效空隙。与此同时，坐骨神经由于其本身的敏感性及其在[[解剖]]上被固定于狭小的[[盆腔]]出口之中而最先遭受压迫，并出现与压迫强度和持续时间相一致的临床[[症状]]。

神经干受压后，早期表现为功能性改变，解除压力后可在短期内恢复;但长期压迫，致使发生器质性改变时，特别是在伴有明显外伤情况下，则难以完全恢复。神经干受压后从功能改变到器质性改变的机制目前虽不十分清楚，但由于压迫，必然引起神经局部的[[缺血]]、内膜水肿，并影响与干扰[[轴突]]的[[生理]]功能。如水肿持续存在，内膜可形成粘连，且继发[[静脉]]压升高;加之局部的[[机械性压迫]]因素及粘连形成等，则引起[[血管]]支[[增生]]扩张和[[动脉管壁]]增厚等一系列继发改变。因此，局部的血管怒张和厚壁血管形成，与其说是本病的原因，不如说是本病的发展结果，并又构成使症状持续存在和加重的原因。此种恶性循环必须设法打断，以促使神经功能早日恢复。
==坐骨神经盆腔出口狭窄症的症状==
1.[[坐骨神经]]受损[[症状]] 主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的[[放射痛]]及其所支配区的运动(股后、[[小腿]]前后以及足部诸肌群)、感觉(小腿外侧、足底和足前部)和[[反射]]([[跟腱]]反射和跖反射)障碍等。病程较长者，可出现[[小腿肌]][[萎缩]]甚至足下垂等症状。

2.[[压痛]]点以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧([[环跳]]处)，且沿[[神经]]干[[走行]]向下放射。此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象。[[梨状肌症候群]]时，其压痛点略高于前者1～2cm。

3.[[下肢]][[旋转试验]] 肢体内旋使[[梨状肌]]及[[上孖肌]]、[[闭孔内肌]]和[[下孖肌]]等处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状。除沿坐骨神经走行的放射痛外，还有小腿外侧达足底部麻木感。但单纯梨状肌症候群者，则为外旋时诱发症状，此主要由于当挛缩、[[瘢痕]]化的梨状肌收缩，下肢外旋时，促使出口处狭窄之故。

4.直腿抬高试验一般均为阳性，其[[疼痛]]程度介于根性痛和丛性痛之间。此试验并非特异性的。

5.[[组织液]]压测定约超过正常值(1.33kPa，10mmHg)的1倍以上，高于正常值50%即属异常。这一测定主要用于某些诊断困难者。

1.病史约半数以上病例既往有重手法[[推拿]]史或[[外伤]][[风寒]]史。

2.临床症状主要表现为坐骨神经干性痛，压痛点位于坐骨神经出口处，而非椎旁。屈颈试验阳性，下肢旋转试验90%以上为阳性。

3.[[X线]]平片多无阳性所见。

4.组织液压测定坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的50%以上即有诊断意义。

5.其他可酌情行[[肌电图]]、神经传导速度等测试。
==坐骨神经盆腔出口狭窄症的诊断==

===坐骨神经盆腔出口狭窄症的检查化验===
1.[[肌电图]]改变如[[坐骨神经]]受压引起损伤、[[变性]]，肌电图可呈现震颤[[电位]]或单纯相等变化。

2.其他如神经传导速度测定以判断[[神经]]受损的程度;术中探测出口部有无通过性受阻及局部外观有无[[病理]]异常等均有助于确诊。腰[[骶]]部[[X线]]摄片，除中、老年患者显示与年龄、[[外伤]]相应的退行性变外，多无明显异常。
===坐骨神经盆腔出口狭窄症的鉴别诊断===
1.[[腰椎椎管狭窄症]] 具有[[间歇性跛行]]，有主诉多而[[体征]]少、[[腰椎]]后伸受限及[[压痛]]三大特点，[[坐骨神经]]盆腔出口处无明显压痛。

2.[[腰椎间盘脱出]]症有典型的[[下肢放射痛]]，但属[[神经根性痛]]，其所引起的[[症状]]不同于坐骨神经干性痛症状，且[[腰部症状]]较明显。对个别难以鉴别者，可进一步做[[组织液]]压测定或[[脊髓造影]]。

3.腰椎椎管内肿瘤 [[持续性疼痛]]，尤以夜间为剧，并有与受压[[神经根]]相应的症状与体征，且发病早期往往出现[[膀胱]]直肠症状。对个别难以鉴别者，可行[[MRI]]、[[CT]]检查，或选用[[副作用]]较小的[[造影剂]]如[[碘海醇]](omnipaque)、[[甲泛葡胺]](amipaque)或氧气等行脊髓造影检查。

4.[[盆腔]]疾患以女性多见。盆腔疾患所引起的[[骶丛]][[神经]]受压，除了坐骨神经受刺激并出现症状与体征外，[[臀上神经]]、[[股神经]]、[[闭孔神经]]、[[股外侧皮神经]]及阴部内神经等也可同时被波及。因此，症状更广泛，与骶丛神经分布相一致，一般不难区别。

5.其他尚应与[[风湿症]]、局部[[肌纤维]]组织炎、髋部伤患、[[癔症]]和局部[[肿瘤]]等区别。尤其是肿瘤，易因[[X线]]片显示欠佳而贻误诊断。因此，对疑诊者，应于[[清洁灌肠]]后摄片，以除外病变。
==坐骨神经盆腔出口狭窄症的并发症==
可并发足下垂。
==坐骨神经盆腔出口狭窄症的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.治疗原则应选择非手术治疗，无效者方行手术治疗。

(1)非手术[[疗法]]：

①消除致病因素：诸如长期坐位，腰[[骶]]部受寒、受潮，重手法[[推拿]]和臀部[[外伤]]等均应避免。

②防治组织粘连：用[[胎盘组织液]]2ml，每天1次，30次为一疗程，效果较好，且无副作用;α-[[糜蛋白酶]]作用较强，但有致[[出血倾向]]，使用时应注意，一般每次mg，加等渗[[氯化钠注射液]]5ml，[[肌注]]，每隔4～5天1次。

③补充[[神经]]滋养剂：主要为[[维生素B1]]、B6、B12等。

④其他：如[[理疗]]、[[中草药]]外敷、[[复方丹参注射液]]等。对急性发作者，除绝对卧床休息外，可口服[[氢氯噻嗪]](双氢克尿噻25mg，3次/d，3～5天)等[[利尿药]]物，以消除局部[[水肿]]。约半数以上病例可奏效。

(2)手术疗法：对上述疗法无效或[[症状]]较严重需早日施术者，可行[[坐骨神经]]盆腔出口扩大减压术。

2.坐骨神经盆腔出口扩大减压术

(1)手术病例选择：

①诊断明确，经非手术疗法治疗无效且已影响工作及日常生活的[[坐骨神经盆腔出口狭窄症]]患者。

②除外[[椎管]]内疾患及腰骶部[[肿瘤]]。

③除外[[盆腔]]疾患及盆腔肿瘤。

④对已施椎管内手术者，应仔细检查，并排除系椎管内病变复发或[[并发症]]者。

⑤对与椎管内疾患并存者，应判定以何者为主而决定施术先后。

(2)[[麻醉]]与体位

以[[硬膜外麻醉]]或[[蛛网膜下隙]]阻滞为宜。俯卧位，患侧垫高。

(3)术式：

①切口：以坐骨神经起点([[环跳穴]])处为中心，做一“S”状切口，长度约10～15cm(图1)。

②暴露坐骨神经：切开[[皮肤]]、[[皮下组织]]及[[深筋膜]]后即显露[[臀大肌]]及其[[筋膜]](图2)。术者与助手用直[[血管]]钳呈垂直状向臀大肌深部将其分开，直达坐骨神经后方间隙处(有较多的[[脂肪组织]])，之后用手指及[[甲状腺]][[拉钩]]扩大暴露范围(图3)。

③探查出口处[[解剖]]状态：用自动拉钩将臀大肌向两侧牵开后即可清晰地看到坐骨神经于[[梨状肌]]下缘穿出，其内侧有[[臀下动脉]]、[[静脉]]及[[臀下神经]]伴行。此时，应探查出口狭窄的原因，除注意局部有无粘连及其程度与范围外，尚应观察出口处有无肿块、水[[囊肿]]、脂肪堆积、[[小动脉]]增粗变形及静脉怒张等构成对坐骨神经的压迫的致压物。然后，检查出口的通过性和判定梨状肌状态。在正常情况下，[[手指]]可顺利通过此盆腔出口(图4)。如有粘连形成等引起出口狭窄时，则无法通过。同时，可观察和用手指检查梨状肌的外形、硬度、[[肌纤维]]状态及有无[[瘢痕]]形成，并酌情取材送[[病理]]检查。

④消除致压因素：对明显构成致压因素的病变，如[[脂肪瘤]]、增粗并骑压在神经干上的血管支、[[纤维束]]带和囊性水肿等，应首先消除。一般是将病变组织松解或切除。对神经、血管，则应尽量保存，但对不切断无法解除坐骨神经压迫者除外。

⑤扩大坐骨神经盆腔出口：先用长弯血管钳顺着该神经背侧表面通过狭窄处进入盆腔(一般距梨状肌下缘3～4cm)(图5)，继而轻轻将血管钳[[头部]]撑开(间距1.5～2cm)，并逐渐向下拉出，使出口部扩大(图6)。随即再用[[食指]]或中指沿同一途径将该出口再次扩张，以使指尖可触及疏松的盆腔底部为准(后方为[[骶髂关节]]的前壁，此有助于判断)(图7)。在此过程中，再次探查梨状肌状态，如其张力增高，并可触及条[[索状瘢痕]]组织时，可将其切断(一般近下缘即可)松解之。操作时应注意以下三点：

A.切勿误伤臀下和[[臀上动脉]]，以免因断离后缩人盆腔内而导致大出血，危及生命。

B.血管钳深入盆腔不宜过深，且应保持闭合状态，以减少误伤机会。

C.切勿伤及坐骨神经及其滋养血管。

⑥闭合切口：减压术毕，以冰盐水反复冲洗局部，而后依序[[缝合]]诸层。为减少局部粘连，坐骨神经周围切勿放置[[吸收性明胶海绵]]，臀大肌缝合亦勿过密，一般2～3针即可。

(4)术后：术后次日可开始[[下肢]]活动及抬举训练，[[拆线]]后逐渐开始正常活动。为防止再粘连形成，可辅以[[药物疗法]]，并清除诱发因素。

(二)预后

经治疗预后尚好。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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