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2014-02-06T11:10:32Z

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[[真菌]]与[[细菌]]不同，前者可像哺乳动物[[细胞]]，有[[细胞核]]、[[核膜]]和[[染色体]]，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌可有性或无性繁殖，各种[[孢子]]具有其[[分类学]]特征。真菌存在于自然界可为一种形状，而在受染[[宿主]]内则形态可以异样。[[放线菌]]介卡菌[[抗酸染色]]像[[结核菌]]，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对[[噬菌体]]和抗细胞药物敏感，又像细胞。

有些[[真菌感染]]具有地方性差异。种族和[[内分泌]]因素也可能有一定影响。健康人体对真菌具有较强的[[抵抗力]]，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生长，孢子飞扬空气中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、[[荚膜]]组织胞浆菌。有些真菌为[[口腔]][[寄生菌]]，当机体免疫力下降（如[[糖尿病]]）可引起[[肺部感染]]，例如念珠菌为口腔、[[皮肤]]、肠道和[[阴道]]的寄生菌；放线菌为口腔[[龋齿]]寄生菌。体内其他部位真菌感染还可经[[淋巴]]或[[血液循环]]到肺部，例如[[颈部]]、膈下病灶中的放线菌，这些都是[[继发性]]肺部[[真菌病]]。[[静脉高营养]][[疗法]]的[[中央静脉]]插管如保留时间长，高浓度[[葡萄糖]]虽不适合细菌生长，但[[白色念珠菌]]能生长，可引起念珠菌[[败血症]]。

近年来由于[[抗生素]]、[[激素]]、[[细胞毒性]]药物和[[免疫抑制剂]]的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。[[病理]]改变可有过敏、[[化脓性炎]]症反应或形成慢性肉芽肿。[[X线]]表现多种多样，无特征性，可为[[支气管肺炎]]、[[大叶性肺炎]]或称慢性小结节，乃至肿块状阴影。诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。[[血清学]]试验、[[抗原]]皮试只供参考。目前尚无很理想的药物，[[两性霉素B]]对多数肺部真菌仍为有效药物，但由于其[[副反应]]较多，使其应用受到限制。其他药物尚有[[氟胞嘧啶]]、米康唑、[[酮康唑]]、[[制霉素]]等也可选用。临床所见真菌[[肺炎]]常继发于大量[[广谱]]抗生素、[[肾上腺皮质激素]]、免疫抑制剂等的应用，也可因体内留置[[导管]]而诱发。因此，医务人员应注意预防，这比治疗更为重要。本节重点阐述临床较常见的[[肺念珠菌病]]和[[肺曲菌病]]。

'''【肺念珠菌病】'''

肺念珠菌病（candidiasis或moniliasis）是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，临床上有二种类型，也是病程发展中的两个阶段。

'''一、[[支气管炎]]型'''

有类似[[慢性支气管炎]][[症状]]，[[咳嗽]]，咳粘液性痰，有时呈乳白色，多不发热。X线显示两肺中下野纹理增粗。

'''二、肺炎型'''

类似急性肺炎、[[发热]]、[[畏寒]]，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈胶冻状，有时[[咯血]]、气急。X线显示支气管肺炎样阴影，两肺中下野有弥漫点状或小片状阴影，亦可呈大片肺炎阴影，时有变化起伏，还可有多发性[[脓肿]]。少数病例可并发[[渗出性胸膜炎]]。

健康人痰中约有10％－20％可以查见念珠菌。诊断肺念珠菌病，要求连续3次以上[[痰培养]]有白色念珠菌生长，[[涂片]]可以查见[[菌丝]]，或经动物[[接种证]]明有致病力。在念珠菌败血症时，血、尿和胸脊液培养可阳性。

为了排除[[寄生]]于咽喉部的念珠菌污染，留痰[[标本]]时应先用3％[[双氧水]]含漱数次，不用头一两口痰，而取以后痰标本，新鲜送作培养。亦可取[[支气管镜]]或[[气管]]吸出液送检。要注意勿使痰液在室温存放太久，否则亦会有[[菌丝体]]生长。

轻症患者在停止诱发本病原因（如广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和体内放置的导管）后，常能自行好转。重症则需用两性[[霉素B]]治疗，先每日mg/kg溶于5％葡萄糖水中缓慢避光静滴，每日增加5mg，至每日－40mg（不超过50mg），维持治疗1－3个月，总剂量1－2g。滴流中加用[[肝素]]有助于防止[[血栓性静脉炎]]。药物副反应有肾、[[肝功能]]损害，[[心律不齐]]，[[心痛]]，[[消化道]]不适及[[寒颤]]、发热等，应注意观察。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1－3个月。副反应有[[胃肠道]]不适，[[药物热]]，[[骨髓]]受抑制和肝功能损害，单用时白色念珠菌容易产生[[耐药性]]。[[氟康唑]]每日[[顿服]]50mg，必要时可增至每日-200mg，亦可先[[静脉滴注]]，病情稳定后改为口服。酮康唑每日口服0.2-0.4g，偶有肝功能减损，较长期服用者应定期检查肝功能。[[咪康唑]]亦具广谱抗菌作用，每日-1200mg分－3次溶于5％葡萄糖液250ml于1－2小时滴完。疗程2-6周或更长。

'''【肺曲菌病】'''

肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）主要由烟曲菌（aspergillus fumigatus）引起。该菌寄生在上[[呼吸道]]，只有在[[慢性病]]患者机体免疫力降低时才能致病。

空气中到处有曲菌孢子，在秋冬和阴雨季节，当储藏的谷草发热霉烂时更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性气管-支气管炎或肺炎。本病常继发于肺部已有[[疾病]]，如[[支气管囊肿]]、[[支气管扩张]]、肺炎、[[肺脓肿]]等。

曲菌的[[内毒素]]使组织[[坏死]]，病灶为[[浸润]]性、实变、[[支气管周围炎]]或粟粒状弥慢性病变。临床上有四种类型。

'''一、[[支气管]]-肺炎型'''

曲菌菌丝在支气管粘膜上生长，但不侵入管壁。粘膜炎症轻微，有咳嗽、[[咳痰]]（痰可呈棕黄色）、低热等。如侵蚀肺组织，则可引起局限性的曲菌[[肉芽肿]]或肺炎、肺脓肿。

'''二、[[变态反应]]性曲菌病'''

对曲菌[[过敏]]者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂性[[肺不张]]，也可引起远端肺部出现反复游走性浸润。患者畏寒、发热、[[乏力]]、有刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，有时带血。痰中有大量嗜酸粒细胞和曲菌丝。烟曲菌培养阳性。患者有显著[[哮喘]]，周围血[[嗜酸粒细胞增多]]。

'''三、[[曲菌球]]'''

曲菌寄生在肺部[[慢性疾病]]所伴有的空腔内（如[[肺囊肿]]、支气管扩张、[[肺结核]]空洞中）繁殖、储积，与[[纤维蛋白]]和粘膜细胞凝聚形成曲菌球，在X线下可见在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。曲菌球不侵犯组织，不引起病人[[全身症状]]，只有刺激性咳嗽，有时可反复咯血。由于曲菌球与支气管多不连通，故痰不多，痰中亦常无曲菌发现。

'''四、继发性肺曲菌病'''

重病患者（如[[白血病]]、[[淋巴瘤]]）的终末阶段，以及使用广谱抗生素、[[免疫抑制药]]物或各种原因导致机体免疫力低下者，肺部所伴曲菌[[感染]]是局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性[[凝固性坏死]]，伴[[坏死性血管炎]]、[[血栓]]和菌栓，甚至播及[[胸膜]]、[[脑膜]]、肝、脾等全身脏器，预后很差。

诊断肺曲菌病除职业史、[[临床表现]]和X线检查外，确诊有赖于培养和[[组织学]]检查。多次[[痰涂片]]或经纤支镜刷检取样，可以见到菌丝和直径约2-3um的圆形棕色或暗绿色孢子，顶端膨大如[[菊花]]状。培养出现灰绿色[[芽生]][[菌落]]，[[镜检]]证实有分孢子和成链的孢子。变态反应型者痰内还可见大量[[嗜酸性粒细胞]]。用曲菌浸出液作抗原皮试，变态反应型病人有速发型反应，提示有IgE[[抗体]]存在。[[血清]]沉淀试验（存在IgE抗体，Ⅲ型变态反应）或[[琼脂]]扩散试验对本病诊断亦有帮助。

治疗化脓性肺炎和血播性曲菌病亦采用两性霉素B，也可采用氟胞嘧啶或羟芪巴脒（hydroxystilbamidin）。变态反应型曲菌病可加用[[糖皮质激素]]、支气管[[解痉]]剂。曲菌球病灶局限且反复大量咯血者可行手术切除，因[[抗真菌药物]]效果不佳。
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呼吸病学/肺部真菌感染 - 版本历史

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