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2014-02-06T11:10:56Z

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[[医院]]内获得[[肺炎]]多为革兰阴性[[杆菌]]所引起，包括肺炎杆菌、[[绿脓杆菌]]、[[流感嗜血杆菌]]、[[大肠杆菌]]等，均为[[需氧菌]]，在机体免疫力减损时易于发病。住院病人使用机械[[呼吸]]、[[湿化]]器、[[雾化器]]和各种[[导管]]亦可招致[[细菌感染]]。此外，肺[[外感]]染灶可因形成[[菌血症]]而将[[致病菌]]传播到肺部。

肺部革兰阴性杆菌[[感染]]的共同点在于[[肺实变]]或病变融合，组织[[坏死]]后容易形成[[多发性脓肿]]，一般双侧[[肺下叶]]多受累；若波及[[胸膜]]，则可引起胸膜渗液或[[脓胸]]。

从痰或血中培养出致病菌才能作[[病原学]]确诊。痰液采集后须在10min内接种培养，多次培养出同一种[[细菌]]，或作痰定量培养则[[临床诊断]]意义更大。为了避免[[口腔]]常存菌的污染，可用塑料导管环甲膜从[[气管]]内吸痰，或用纤支镜从下[[呼吸道]]吸痰通过防污染毛刷取样作[[细菌培养]]。[[血清抗体]]测定有助于诊断。绿脓杆菌肺炎时[[血清]]绿脓杆菌[[凝集]]试验可阳性。治疗革兰阴性杆菌肺炎之前应作细菌的敏感试验，以便选用有效药物。[[院内感染]]的[[重症肺炎]]患者在未明确致病菌之前，可试用氨基甙类[[抗生素]]加[[半合成]][[青霉素]]或[[头孢菌素]]（院外感染病例可先试用[[青霉素G]]或[[氨苄西林]]，因革兰阳性[[球菌]]感染的机会较多）。

绿脓杆菌肺炎[[病死率]]高达80％，适当联合使用抗生素可使之降至50％。一般用半合成青霉素加氨基甙类抗生素。[[羧苄西林]]（carbenicllin）每日－30g静滴、[[磺苄西林]]（sulbenicillin）或呋苄西林（furbenicillin）每日－12g静滴，[[替卡西林]]（ticarcillin）每日－18g静滴。与一种氨基甙类抗生素（[[庆大霉素]]每日－24万单位、或[[妥布霉素]]每日－320mg）并用效果甚好。对妥布霉素[[耐药]]者，可改用[[丁胺卡那霉素]]（amikacin）每日-0.4g，分2次注，若耐药，其他半合成青霉素也可选用，如[[哌拉西林]](piperacillin)每日－12g静滴，以及苯咪唑组青霉素（mezlocillin）等。这些新青霉素对许多产生β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌有效。新青霉素与氨基甙抗生素合用可减少[[耐药性]]的产生。第三代头孢菌素如[[头孢哌酮]]（cefiperazone）、[[头孢他啶]]（ceftazidime）对绿膿杆菌有效，可与氨苦类抗生素联用。

治疗流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林（每日－6g，分次静滴）；但鉴于对此药[[耐药菌株]]日渐增多，故宜先与[[氯霉素]]（每日～2g）联用，待检查证明细菌不产生β-内酰胺酶时，就单用氨苄西林（每日g静滴）。[[红霉素]]与氨基甙类抗生素与上述药物联用亦有协同作用。当感染严重，且细菌对以上两种药物均已耐药时，可选用第三代头孢菌素，如[[头孢呋辛]]、[[头孢]]塞肟（cefotaxime），或[[拉氧头孢]]（moxalactam）。

治疗[[肠杆菌]]科细菌肺炎（如大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌等引起）时，亦应参考其[[药敏试验]]选用药物。一般采用氨苄西林（每日－12g）、羧苄西林（每日－12g），并与一种氨基甙类抗生素合用。也可联用氯霉素和[[链霉素]]。必要时用头孢唑林、[[头孢羟唑]]、或[[头孢噻肟]]。[[环丙沙星]]对肠杆菌也有较强[[抗菌作用]]。

在治疗革兰阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、[[联合用药]]，[[静脉滴注]]为主，[[雾化吸入]]治疗为辅；使用氨基甙类抗生素时，要注意对[[肾功能]]的损害，还要加强病人的营养，充分给水分和痰液[[引流]]。
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