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2014-02-05T07:21:16Z

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[[单纯疱疹病毒]](herpes simplex virus，HSV)侵入机体后可以通过直接侵犯或通过诱发的[[免疫应答]]而引起[[葡萄膜炎]]。临床上可表现为[[前葡萄膜炎]]，也可以表现为[[后葡萄膜炎]]。
==单纯疱疹性葡萄膜炎的病因==
(一)发病原因

[[单纯疱疹病毒]]有先天性和后天性[[感染]]。根据多数报道，70%新生儿HSV感染是由宫内HSV-Ⅱ型引起。由于母亲患有[[疱疹]]性子宫炎，生产时[[接触感染]]的分泌物所致。[[婴儿]]也有HSV-Ⅰ型感染是由于接触HSV-Ⅰ型感染的人员。这两种HSV型的临床和眼部表现基本相同。HSV-Ⅰ型[[病毒]]往往存在于正常人体，当机体[[抵抗力]]下降则易引起发病。其诱发因素很多如[[感冒]]、各种[[热病]]、胃肠失调等则可引起[[葡萄膜炎]]。其致病机制可以是病毒对[[葡萄膜]]的直接感染，可从患者[[房水]]中分离出病毒;也可能是对病毒的[[超敏反应]]。

(二)发病机制

单纯疱疹病毒引起的[[前葡萄膜炎]]主要是通过病毒的直接侵犯或病毒引起的[[免疫应答]]所致，但其所致[[视网膜炎]]的确切机制尚不完全清楚。已有实验表明，病毒到达[[视网膜]]的途径至少有3个，即[[血源]]性、从眼前段蔓延和来自[[中枢神经系统]]。一般认为经血源性到达视网膜的可能性不大。有人将病毒注射至动物静脉内，并未发现[[眼部感染]]。病毒从眼前段蔓延似乎也不是进入视网膜的主要途径，这是因为在单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎的患者中发生单纯疱疹病毒性视网膜炎的可能性并不大，单纯疱疹病毒性视网膜炎伴有的[[前房]][[炎症]]，可能是眼前后段同时感染所致，也可能是视网膜的炎症“溢出”的结果。第3种途径即病毒从中枢[[神经系统]]到达视网膜,此可能是引起单纯疱疹病毒性视网膜炎的主要途径。众多研究已经证明，单纯疱疹病毒对神经系统尤为偏爱。
==单纯疱疹性葡萄膜炎的症状==
1.先天性[[感染]]

(1)全身表现：典型[[皮肤]]所见包括[[红斑]]，很快发展为成簇的[[水泡]]，以后呈红斑底和其上面的金黄色痂，这种改变可见于[[眼睑]]、口周围和躯体。常有[[脑炎]]，是HSV感染的[[胎生]]并发病，往往表现[[急性发热]]、[[嗜睡]]以及[[癫痫]]发作。胎生期脑炎可引起先天[[畸形]]，如小头脑内[[钙化]]。还可引起其他[[疾病]]如[[食管炎]]、[[咽炎]]、[[鼻炎]]、[[肺炎]]、[[肝炎]]、[[肝脾肿大]]、[[肾小球肾炎]]、[[淋巴结炎]]、[[肠炎]]等。

(2)外眼部表现：[[新生儿]]HSV-Ⅱ感染的疾病往往发生于生后2～14天，有1/6新生儿发生眼病，少数病例仅有眼部侵犯。最多见的眼病是[[结膜炎]]，其次是[[角膜炎]]，表现为弥漫性[[角膜]]上皮[[荧光素]]着染，也可有大的[[上皮]]缺损，如地址样[[溃疡]]或典型树枝状溃疡。

(3)[[葡萄膜炎]]：多表现为[[视网膜]][[脉络膜炎]]或视网膜[[脉络膜]][[瘢痕]]。在[[黄斑部]]和后极部有黄白色点状病变，[[血管]]周围有白鞘或[[出血]]，[[玻璃体炎]]症混浊;[[萎缩]]瘢痕病变边缘有色素，血管迂曲。有时表现为急性坏死性[[视网膜炎]]，也可发生[[虹膜炎]]。其他可有[[白内障]]、[[视神经炎]]、[[视神经萎缩]]和[[小眼球]]。

2.后天感染

(1)全身表现：儿童和成年人HSV-Ⅰ感染与胎内感染相同，也发生皮肤[[疱疹]]，好侵犯[[表皮]]和[[黏膜]]的任何部位，特别好发于皮肤和黏膜的交界处，多在口角、[[唇缘]]、[[鼻孔]]周围。外生殖器部亦可发生，男性多位于[[包皮]]、[[龟头]];女性多位于阴唇、宫颈。开始时皮肤有灼热感和痒感，微红，继而出现成簇的小米粒大小的[[水疱]]。这种水疱位于表皮的深层，内含有透明浆液。[[镜检]]可见气泡状[[细胞]]及[[嗜酸性]]核内包涵体，[[真皮]]层有轻度细胞[[浸润]]和[[毛细血管扩张]]。

HSV-Ⅰ感染常伴有[[发烧]]、淋巴结炎、食管炎等。严重者可引起[[肾炎]]、肠炎以及脑炎等。

(2)外眼表现：可引起结膜炎，[[球结膜]][[充血]][[水肿]]。最多见者是角膜炎，角膜知觉减退。主要有两种疱疹性角膜炎。

①上皮性角膜炎：有点状或星状角膜炎、[[树枝状角膜炎]]以及[[地址状角膜炎]]。

②[[实质性角膜炎]]：A.[[盘状角膜炎]]：在角膜中心部或旁中心部[[实质层]]呈盘状水肿;B.[[坏死]]性角膜炎：角膜实质内以[[炎性细胞浸润]]及[[组织坏死]]为特征，为局灶性或较弥漫，其上皮完整也可崩溃形成溃疡，常合并[[前房积脓]]。

(3)疱疹性葡萄膜炎有以下几种：

①疱疹性角膜-[[虹膜睫状体炎]]：一般认为是由角膜感染的直接扩散或[[毒素]]以及[[变态反应]]引起。可分为轻重两型：轻者最为多见，为一过性[[炎症反应]]，常发生于树枝状角膜炎，[[前房]]少许[[浮游物]]和KP。由于[[炎症]]轻，又有[[角膜病变]]容易被忽视。虹膜炎症可随[[角膜病]]的好转而消失。重者发生于疱疹地址状或盘状角膜炎的病变过程中。KP多位于角膜病变的后壁。炎症持续的时间较长，容易发生各种[[并发症]]，如[[虹膜后粘连]]、[[继发性青光眼]]等。

②疱疹性虹膜睫状体炎：是[[葡萄膜]]本身的[[病毒感染]]，并不伴有角膜炎，但多有疱疹性角膜炎的病史。临床和实验证明葡萄膜组织内有[[病毒]]存在。发病急、[[疼痛]]明显，往往有细小KP或[[羊脂]]KP，可伴有[[角膜水肿]]和后弹力层皱褶。[[房水混浊]]，常发生[[前房积血]]。有时[[虹膜]]有限局性病变。愈后常发生虹膜后粘连、限局性[[虹膜萎缩]]，形成限局性[[白斑]]。也有少数病例虹膜炎先于角膜炎。复发性[[眼疱疹]]也可仅表现为虹膜睫状体炎而没有角膜炎。严重的并发症是继发性青光眼。其发病机制是炎症影响了[[小梁网]]。Melame曾报告一例本病引起继发性青光眼的[[病理]]检查，表明有[[单核细胞]]小梁炎，在小梁间隙主要是[[淋巴细胞]]，大多数小梁[[内皮细胞]][[变性]]，小梁间隙可见[[胞质]]内容物和细胞碎片;大多数小梁束[[肿胀]]，[[皮质]]带增厚，很多活性小梁细胞脱落，偶尔在崩解的小梁[[细胞浆]]内可发现病毒样微粒。

③疱疹性视网膜脉络膜炎：较为少见，但随着[[艾滋病]]和其他[[免疫抑制]]的病人增加而有所增加。成年人发生疱疹性眼内病变，常合并全身性炎症，如果无全身性疱疹则其诊断是困难的。早期[[眼底检查]]发现视网膜静脉旁伴白鞘和(或)火焰状出血，[[动脉]]变细迂曲和[[视网膜水肿]]，有时有絮状混浊。眼底周边部和赤道部有多发性视网膜[[脉络膜病变]]，有些病例有细小[[玻璃体混浊]]。[[多发病]]变以后形成RPE和[[脉络膜萎缩]]。在[[黄斑]]和后极部可有黄色[[渗出]]，经适当治疗渗出可消退，遗留色素[[增生]]的瘢痕。病情严重者特别是HSV脑炎患者可伴有[[视盘水肿]]、视神经炎、动静脉闭塞、[[视网膜出血]]，甚至发生[[渗出性视网膜脱离]]。视盘水肿和以后的视神经萎缩是[[颅内压升高]]伴于[[脑膜脑炎]]的晚期所见。有的病人可发生[[视网膜坏死]]。

眼组织病理表现急性和[[慢性炎症]]。视网膜[[视网膜色素]]上皮细胞(RPE)变厚坏死,脉络膜和[[巩膜]]内可见淋巴细胞和[[多核]][[巨细胞]]。视网膜细胞内偶见核内包涵体。电镜证明病毒颗粒在核的碎片内，[[视神经]]和视网膜内有[[巨噬细胞]]的细胞浆空泡。

1.病史详细询问既往病史，有无皮肤疱疹或[[单纯疱疹]]性角膜炎以及近期有无诱发因素，如[[发热]]病史、[[过度疲劳]]等。

2.详细检查眼睑、角膜有无新旧疱疹性病变以及耳前有无[[淋巴结肿大]]。

3.注意单纯疱疹性虹膜炎的特点，如虹膜限局性病变、前房积血等，并注意眼底病变。

4.[[实验室诊断]] 有条件的实验室，取得的组织[[标本]]可做[[病毒学]]检查以发现[[细胞核]]有嗜酸性[[包涵体]]或病毒颗粒，采用[[免疫学]]方法可检测病毒[[抗原]]。近年来多用[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)检测[[血清]]或[[房水]]内的HSV、VZV、CMV、EBV的[[抗体]]。
==单纯疱疹性葡萄膜炎的诊断==

===单纯疱疹性葡萄膜炎的检查化验===
1.[[血清抗体]]检测对确定[[原发性单纯疱疹]][[病毒感染]]有一定的价值，也有助于与其他病毒感染所致者相鉴别。但对复发性[[疾病]]的诊断则价值不大，因为在复发时仅5%的患者出现[[血清]]抗[[单纯疱疹病毒]][[抗体效价]]升高。

2.[[组织培养]] 可能是确定单纯疱疹病毒感染最好的方法。单纯疱疹病毒在多种[[细胞培养]]中可见特征性的[[细胞]]病理改变。许多病毒感染的[[标本]]在[[接种]]48～96h后可以用[[单克隆抗体]][[免疫荧光技术]]确定是否有单纯疱疹病毒感染，并可确定[[感染]][[病毒]]的类型。在[[视网膜炎]]的进展边缘获取[[视网膜]][[活组织检查]]标本更易于获得阳性培养结果。对进展性双侧威胁[[视力]]的不明原因的视网膜炎应进行视网膜[[脉络膜]]活组织检查，所得标本不但可用于[[病毒培养]]，也可在电镜下直接观察病毒颗粒，并可用[[免疫]]组织化学方法检测病毒[[抗原]]。[[房水]]、[[玻璃体]]、视网膜下液、血清以及[[脑脊液]]的病毒培养可能有助于确定单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断，但有关这些培养的敏感性尚不清楚。

3.分子[[生物学]]技术为单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断提供了新的手段。用少量玻璃体和房水标本即可进行PCR检查，但在进行此项检查时，应注意它的敏感性、特异性、[[假阳性]]、[[假阴性]]等问题。

单纯疱疹病毒性视网膜炎的[[细胞学]]特征在确定诊断中作用不是很大。[[超微结构]]观察在确定此种视网膜炎诊断中有一定价值，但难以区别是[[疱疹病毒]]家族中哪一种病毒引起的，因此活组织检查所得到的有限标本，应当首先考虑进行组织培养、免疫组织化学[[染色]]和PCR检测。
===单纯疱疹性葡萄膜炎的鉴别诊断===
1.[[前葡萄膜炎]] [[单纯疱疹病毒]]引起的前葡萄膜炎应与多种[[疾病]]相鉴别，主要的有带状[[疱疹病毒]]引起的前葡萄膜炎、[[EB病毒]]引起的[[葡萄膜炎]]、[[炎症]]性肠道疾病伴发的葡萄膜炎、Cogan[[综合征]]、[[外伤]]性前葡萄膜炎、结核性前葡萄膜炎、[[梅毒]]性前葡萄膜炎等。

(1)[[带状疱疹病毒]]引起的前葡萄膜炎：带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎与单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎均可出现[[角膜炎]]、[[羊脂]]状KP、[[虹膜萎缩]]和[[眼压升高]]等改变，易于混淆。但带状疱疹病毒引起者多有眼[[带状疱疹]]、[[皮肤]]带状疱疹、闭塞性[[血管炎]]等表现，单纯疱疹病毒则不会引起此种改变，PCR检测和[[特异性抗体]]检测有助于二者的鉴别诊断。

(2)EB病毒引起的葡萄膜炎：EB病毒可引起多种全身表现和多种类型的葡萄膜炎，如[[发热]]、[[咽炎]]、[[淋巴结病]]、[[肝脾肿大]]、前葡萄膜炎、[[玻璃体炎]]、多灶性外层[[视网膜炎]]、[[脉络膜视网膜炎]]、[[全葡萄膜炎]]等，特异性[[病毒]]壳体(VCA)[[IgM]][[抗体]]可以存在2～6个月，VCA [[IgG]]抗体在病毒激活时产生，并可持续终生。在疾病发作时有短暂的VCA [[IgA]]升高。早期[[抗原]]的特异性抗体(IgG和IgA)在[[临床表现]]出现后3～4周达高峰，可以持续存在3～6个月。这些临床表现和[[实验室检查]]易于将EB病毒所致的葡萄膜炎和单纯疱疹病毒性葡萄膜炎区别开来。

(3)外伤可引起[[角膜瘢痕]]、[[感染性]]或非感染性葡萄膜炎：患者有眼球[[穿透伤]]病史，临床上可表现为进展迅速的[[感染性眼内炎]]，也可表现为与[[晶状体]]蛋白有关的葡萄膜炎，还可表现为单纯的外伤性前葡萄膜的[[炎症反应]]或[[交感性眼炎]]。根据病史和典型的临床表现，一般不难与单纯疱疹病毒性葡萄膜炎相鉴别。

(4)[[麻风]]：可以引起浅表的无血管角膜炎、伴有深层新生血管的[[基质性角膜炎]]和葡萄膜炎。结节型麻风更易于引起葡萄膜炎，患者可出现奶油色的“[[虹膜]]珍珠”，直径0.5～2.0mm，并可出现虹膜萎缩，可不伴有其他炎症的[[体征]]。患者的病史、全身表现以及是否来自麻风[[疫区]]等有助于鉴别诊断。

(5)梅毒：易于引起角膜炎和葡萄膜炎。获得性梅毒主要引起单侧[[基质]]角膜炎，而[[先天性梅毒]]则主要引起双侧基质角膜炎。葡萄膜炎尤其易发生于Ⅱ期梅毒，可表现为单侧或双侧受累，可伴有Ⅱ期梅毒的非特异性表现，如发热、不适、[[头痛]]、[[咽痛]]、[[关节痛]]、淋巴结病等。特征性无痛性[[斑丘疹]]，出现于躯干和四肢，也可波及[[手掌]]和足底。葡萄膜炎可以表现为多种类型，如前葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、玻璃体炎，可出现[[前房积脓]]、[[渗出性视网膜脱离]]、扇形虹膜萎缩等。

(6)[[盘尾丝虫病]]：是非洲一些地区的一种[[常见疾病]]，又称为“河盲”，主要引起[[硬化]]性弥漫性角膜炎和轻度的[[慢性虹膜睫状体炎]]，也可引起脉络膜视网膜炎。我国尚未见此种类型的葡萄膜炎。

2.[[后葡萄膜炎]] 单纯疱疹病毒性后葡萄膜炎与水痘-带状疱疹病毒、[[巨细胞病毒]]、EB病毒、[[风疹病毒]]、[[麻疹病毒]]、嗜人T淋巴细胞病毒Ⅰ型、[[结核]]、梅毒、弓形虫等所致的后葡萄膜炎、[[Behcet病]]性葡萄膜炎、[[类肉瘤]]病性葡萄膜炎等相鉴别。

3.[[原发性闭角型青光眼]] 单纯疱疹病毒性角膜基质炎常引起眼压升高。特别是在眼压升高明显时，它易被误诊为[[原发性青光眼]]。二者鉴别的要点是，单纯疱疹病毒引起者常有[[角膜]]知觉减退、角膜中央分布或弥漫性分布的KP、[[前房]]闪辉、前房炎症[[细胞]]，易发生虹膜萎缩;而[[急性闭角型青光眼]]者往往有角膜[[上皮]][[水肿]]、角膜雾状混浊、前房浅、[[瞳孔]]呈椭圆形扩大、眼压升高显著，眼底可见杯/盘比增大等。
==单纯疱疹性葡萄膜炎的并发症==
可引起[[小梁网]]炎(trabeculitis)，表现为[[眼压升高]],并可出现[[角膜水肿]],此种[[眼压]]的升高是短暂的,但也可导致[[视神经]]的损害。
==单纯疱疹性葡萄膜炎的预防和治疗方法==
托幼机构出现[[单纯性疱疹]][[病毒感染]]患者后，应嘱其在家进行[[隔离治疗]]，治疗痊愈后始能返回。患[[生殖器疱疹]]的孕妇应采用剖宫产[[分娩]]。<br />
===单纯疱疹性葡萄膜炎的西医治疗===
(一)治疗

1.[[前葡萄膜炎]]的治疗

(1)抗病毒药[[滴眼剂]]：1%曲[[氟尿苷]](trinuridine，[[三氟尿苷]]，[[三氟胸苷]])滴眼剂可以穿透[[角膜]]进入[[前房]]，达到有效浓度，点眼5次/d。其[[副作用]]为角膜上皮[[毒性]]。此外，可以选用3%[[阿昔洛韦眼膏]]涂眼，3次/d;或选用0.1%的滴眼剂点眼，6～8次/d，此药的[[毒副作用]]较小。尚可选用[[碘苷]]等滴眼剂点眼治疗。

(2)[[糖皮质激素]]局部及全身应用：糖皮质激素滴眼剂点眼往往可使此种前葡萄膜炎迅速消退。初期可选用0.1%[[地塞米松]]滴眼剂或1%[[泼尼松龙]]滴眼剂点眼。根据[[炎症]]的严重程度确定点眼频度，3～10次/d;随着炎症减轻应逐渐降低点眼频度，或改用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂;对于有树枝状或[[地址状角膜炎]]的患者，糖皮质激素应禁用或慎用。

(3)[[睫状肌]][[麻痹]]药：对所有患者均需使用睫状肌麻痹药。早期多选用2%[[后马托品眼膏]]涂眼，1～2次/d。随着炎症减轻应逐渐降低点眼频度，如隔天或间隔2～3天点眼1次;在炎症轻微时也可选用[[托吡卡胺]]，每晚点眼1次或隔天点眼1次。

(4)降[[眼压]]药：有眼压升高者，可给予β-受体阻断药点眼，如0.5%[[噻吗洛尔]]点眼，2次/d;[[眼压升高]]显著者可给予[[醋甲唑胺]]口服治疗，每次mg，3次/d;或给予[[乙酰唑胺]]口服，每次～250mg，2次/d。

(5)全身[[抗病毒药物]]治疗：口服[[阿昔洛韦]]对此种前葡萄膜炎有一定的治疗作用，使用的剂量为400～800mg，口服，3～4次/d。短期口服阿昔洛韦不能预防前葡萄膜炎复发，但如果口服治疗(800mg，2次/d)持续1年，则对复发有预防作用。

(6)[[中医]][[中药]]治疗：树枝状或地址状角膜炎多属[[外感]]风热、[[肝经]][[风热]]或[[肝火上炎]]等症。根据中医[[辨证]]，给予[[清热解表]]、[[祛风]][[清热]]、[[清肝泻火]]等中药治疗;[[基质]][[角膜炎]]所伴有的[[葡萄膜炎]]，多属[[阴虚火旺]]、[[脾气虚]]弱、[[阴阳两虚]]等症，根据中医辨证，给予[[滋阴降火]]、[[补脾益气]]、[[益气养阴]]等中药治疗。

2.[[后葡萄膜炎]]的治疗治疗[[单纯疱疹病毒]]性[[视网膜炎]]主要有两种药物，一种是阿昔洛韦，另一种是[[阿糖腺苷]]。对于[[新生儿单纯疱疹病毒感染]]，全身阿昔洛韦治疗和阿糖腺苷治疗均是有效的，但由于前者[[治疗指数]]高和易于应用，所以目前多首选此药治疗。对于[[新生儿]]，每天剂量为30mg/kg，分3次[[静脉滴注]]，间隔时间为8h，持续治疗10天～4周;对于成年人，则用5～10mg/kg的剂量静脉滴注，每8小时1次，持续7～10天，随后改为口服，并延长服药间隔。阿昔洛韦[[静脉]]用药主要的副作用为短暂的[[肾功能不全]]，其他尚有[[皮疹]]和[[胃肠道]]不适。全身用阿糖腺苷的剂量为15mg/(kg.d)，在12h内静脉滴注，此药对[[造血系统]]和[[肝脏]]有毒性作用。其他试用的药物尚有碘苷、[[干扰素]]、[[阿糖胞苷]]、[[转移因子]]等。碘苷由于难以证明其有效性，并发现有毒副作用，近年来已很少使用，目前它主要用于单纯疱疹病毒角膜炎和[[皮肤黏膜]]损害。

有关糖皮质激素治疗单纯疱疹病毒性视网膜炎目前尚有争议。它虽然可以减少炎症所致的组织损伤，但也可抑制机体免疫功能，影响对[[病毒]]的清除。有人认为在应用抗病毒药24h后，可考虑适当应用此药。与其相比，非甾体[[消炎]]药因对[[免疫功能]]无抑制作用，可能更适于[[病毒性]]视网膜炎的治疗，但有关此方面尚无更多的资料。其他治疗方法，诸如抗凝剂、[[激光]]、[[视网膜脱离复位]]手术等也可根据患者病情酌情使用。

(二)预后

单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎虽然可复发，但经过积极治疗，多能恢复较好的[[视力]]。所致的视网膜炎如果未累及[[黄斑]]区，经治疗后也可获得很好的视力。所致的[[急性视网膜坏死综合征]]，通常预后较差。
==参看==
*[[眼科疾病]]
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