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2014-02-05T10:20:22Z

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[[结核杆菌]]（Mycobecterium Tuberculosis）引起[[结核病]]。对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌，非典型分枝杆菌也可引起类似[[结核]]样病变，但少见。

== 一、[[生物学性状]]==

'''（一）形态[[染色]]'''

结核杆菌细长略弯曲，端极钝园，大小约1～4×0.4um ，呈单个或分枝状排列，无[[荚膜]]、无[[鞭毛]]、无[[芽胞]]。在陈旧的病灶和[[培养物]]中，形态常不典型，可呈颗粒状，串球状，短棒状，长丝形等。结核杆菌一般常用萎～～钠氏(Ziehl-Neelsen)抗酸性染色法染色，结核杆菌染成红色，其他非抗酸性[[细菌]]及[[细胞浆]]质等呈蓝色。结核杆菌的抗酸性取决于胞壁内所含[[分枝菌酸]][[残基]]和胞壁[[固有层]]的完整性有关。

'''（二）培养特性'''

结核杆菌为专性[[需氧菌]]。营养要求高，在含有蛋黄、马钤薯、[[甘油]]和[[天门冬]]素等的[[固体培养基]]上才能生长。最适ph 6.5～6.8 ，最适温度为37℃，生长缓慢，[[接种]]后培养3～4周才出现肉眼可见的[[菌落]]。菌落为干燥、坚硬、表面呈颗粒状、乳酪色或黄色，形似菜花样。在液体培养内呈粗糙[[皱纹]]状[[菌膜]]生长，若在液体[[培养基]]内加入水溶性脂肪酸，如Tween～80，可降低结核杆菌表面的疏水性，使呈均匀分散生长，此有利于作[[药物敏感试验]]等。

'''（三）[[抵抗力]]'''

结核杆菌对某些理化因子的抵抗力较强。在干[[痰中]]存活6～8个月，若[[粘附]]于尘埃上，保持[[传染性]]8～10天。在3%HCI或NaOH溶液中能耐受30分钟，因而常以酸硷中和处理严重污染的检材，杀死杂菌和[[消化]]粘稠物质，提高检出率。但对[[湿热]]、[[紫外线]]、[[酒精]]的抵抗力弱。在液体中加热62～63℃15分钟，直射日光下2～3小时，75%酒精内数分钟即死亡。

'''（四）[[变异性]]'''

结核杆菌对[[链霉素]]、[[利福平]]、[[异烟肼]]等抗结核药物较易产生[[耐药性]]。[[耐药]]菌[[菌株]]常伴随活力和[[毒力]]减弱，如异烟肼[[耐药菌株]]对豚鼠的毒力消失，但对人们仍有一定的[[致病性]]。

卡～～介（Calmette-Gerine）二氏将牛型结核杆菌培养于[[胆汁]]、甘油、[[马铃薯]]培养基中，经230次[[传代]]，历时13年，使其毒力发生[[变异]]，成为对人无致病性，而仍保持良好[[免疫性]]的[[菌苗]]株，称为卡介菌(Bacilli Calmette-Giierin,BCG)。卡介菌接种人体后，可获得抗结核受疫力。

'''（五）菌体成份与作用'''

结核杆菌无[[内毒素]]，也不产生[[外毒素]]和侵袭性[[酶类]]，其致病作用主要靠菌体成份，特别是胞壁中所含的大量[[脂质]]。脂质含量与结核杆菌的毒力呈平行关系，含量愈高毒力愈强。

1．脂质（Lipide）：脂质占菌体干的20～40%，占胞壁干重的60%，主要是[[磷脂]]、脂肪酸和蜡质，它们大多与[[蛋白质]]或[[多糖]]质结合成[[复合物]]存在。①磷脂能刺激[[单核细胞]][[增生]]，并可抑制[[蛋白酶]]的[[分解作用]]，使病灶[[组织溶解]]不完全，形成干酷样[[坏死]]。②脂肪酸在脂质中[[比重]]较大，其中6,6～二分枝酰～a,a'～[[海澡]]糖(6,6～Dimycocyl～a,a'～D～trehalose)具有破坏[[细胞]][[线粒体]]膜，毒害[[微粒体酶]]类，抑制[[中性粒细胞]]游走和[[吞噬作用]]，引起慢性肉[[牙肿]]。具有该物质的结核杆菌毒株，在液体培养基中能紧密粘成索状，故称为[[索状因子]](cordfactor)。③蜡质D为胞壁中的主要成分，是一种肽[[糖脂]](Piptidoglycolipids)与分枝菌酸(My-colic acid)复合物，能引起迟发型[[变态反应]]，并具有[[佐剂]]作用。④[[硫酸]][[脑苷脂]](salfatides)和硫酸多[[酰基]]化海澡糖(Multiasiylated trehalose salfate)在结核杆菌毒株胞壁中含有，能抑制[[吞噬细胞]]中的[[吞噬体]]与[[溶酶体]]融合，使结核杆菌在细胞内存活。这一类糖脂能结合[[中性红]]染料。产生中性红反应，借此可鉴定结核杆菌有无毒力。

2．蛋白质（Protein）：结核杆菌菌体内都含有数种蛋白质，其中重要的蛋白质是[[结核菌素]](tuberculin)。结核茵素与蜡质D结合，能引起较强的迟发型变态反应。其他蛋白质可引起机体产生相应的[[抗体]]，但无保护作用。

3．多糖质（Polysuccharides）：多糖质常与脂质结合存在于胞壁中，主要有[[半乳糖]]，[[甘露醇]]、阿拉拍糖等。多糖质可使中性粒细胞增多，引起局部病灶细胞[[浸润]]。

4．[[核酸]](Nucleic acid)：结核杆菌的[[核糖体]][[核糖核酸]](Ribonucleie acid ribosonic, rRNA)是本菌的[[免疫原]]，刺激机体产生特异性[[细胞免疫]]。

== 二、致病性==

结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强[[增殖]]引起[[炎症反应]]，以及诱导机体产生迟发型变态反应性损伤有关。结核杆菌可通过[[呼吸道]]、[[消化道]]和破损的[[皮肤粘膜]]进入机体，侵犯多种组织器官，引起相应器官，引起相应器官的结核病，其中以[[肺结核]]最常见。人类肺结核有两种表现类型。

'''（一）原发[[感染]]'''

原发感染是首次感染结核杆菌，多见于儿童。结核杆菌随同飞沫和尘埃通过呼吸道进入[[肺泡]]，被[[巨噬细胞]]吞噬后，由于细菌胞壁的碳酸脑苷脂抑制吞噬体与溶酶体结合，不能发挥[[杀菌]][[溶菌作用]]，致使结核杆菌在细胞内大量生长繁殖，最终导致[[细胞死亡]]崩解，释放出的结核杆菌或在细胞外繁殖侵害，或被另一巨噬细胞吞噬再重复上述过程，如此反复引起[[渗出]]性[[炎症]]病灶，称为原发灶。原发灶内的结核杆菌可经[[淋巴管]]扩散在[[肺门]]淋巴结，引起[[淋巴管炎]]和[[淋巴结肿大]]，[[X线]]胸片显示哑铃状阴影，称为[[原发综合征]]。随着机体抗结核免疫力的建立，原发灶大多可[[纤维]]给的[[钙化]]而自愈。但原发灶内可长期潜伏少量结核杆菌，不断刺激机体强化已建立起的抗结核免疫力，也可作为以后[[内源性感染]]的来源。只有极少数[[免疫力低下]]者，结核杆菌可经[[淋巴]]、血流扩散至全身，导致全身[[粟粒性结核]]或[[结核性脑膜炎]]。

'''（二）[[继发感染]]'''

继发感染也称原发后感染，多见于成年人。大多为内源性感染，极少由[[外源性感染]]所致。[[继发性感染]]的特点是病灶局限，一般不累及邻近的[[淋巴结]]，主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成[[结核结节]]，发生[[纤维化]]或[[干酪样坏死]]。病变常发生在[[肺尖]]部位。

== 三、[[免疫]]与变态反应==

结核杆菌的免疫原rRNA和[[变应原]]结核菌素可诱发机体产生由T[[淋巴细胞]]介导的两种[[免疫应答]]反应，即细胞免疫和迟发型变态反应。

'''（一）免疫性'''

人类对结核杆菌的[[感染率]]很高，但[[发病率]]却较低，这表明人体感染结核杆菌可获得一定的抗结核免疫力。抗结核免疫力的持久性，依赖于结核杆菌在机体内的存活，一旦体内结核杆菌消亡，抗结核免疫力也随之消失，这种免疫称为有菌免疫或传染性免疫（Infection immunify）。

抗结核免疫主要是细胞免疫，包括[[致敏]]的T淋巴细胞和被激活的巨噬细胞。致敏的T淋巴细胞可直接杀死带有结核杆菌的[[靶细胞]]，同时对释放多种作用于世噬细胞的[[淋巴因子]]，使巨噬细胞聚集在病灶周围形成以单核细胞为主的增生性炎症。被激活的巨噬细胞极大地增强对结核杆菌的吞噬消化，抑制繁殖，阻止扩散，甚至消毁的能力，充分分挥细胞免疫的作用。

'''（二）免疫与变态反应的关系'''

在结核杆菌感染时，细胞免疫与迟发型变态反应同时存在，此可用郭霍氏现象（Koch's phenomenton）说明，①在健康豚鼠皮下首次注射一定量结核杆菌，10～14天后注射部位缓慢地出现[[溃疡]]，深而不易愈合，邻近淋巴结肿大，细菌扩散至全身，此时结核菌素测试为限性。②用相同等量的结核杆菌注入曾感染已[[康复]]的豚鼠皮下，在1～2天内即迅速发生溃疡，但溃疡浅而易愈合，邻近淋巴结不肿大，细菌也很少扩散，结核菌素测试为阳性。③在康复的豚鼠[[皮下注射]]大量结核杆菌，则引起注射局部及全身严重的迟发型变态反应，甚至导致动物死亡。上述三种现象表明，首次感染出现的炎症反应偏重于[[免疫预防]]，溃疡浅而愈合，细菌不扩散，说明机体尚未建立起抗结核免疫力；再次感染发生的炎症发应则偏重于免疫预防，溃疡当浅而愈合，细菌不扩散，说明机体对结核杆菌已具有一定的细胞免疫力，而溃疡迅速形成，则说明在产生免疫的同时有迟发型变态反应，表现出对机体有利的一面；用过量的结核杆菌进行再次感染，则引起剧烈的迟发型变态反应，说明迟发型变态反应对机体不利的一面。人类的[[原发性]][[肺炎]]结核，[[继发性肺结核]]，严重而恶化的肺结核，相当于郭霍氏现象的三种情况。

近年来，实验研究证明结核杆菌细胞免疫与迟发型变态反应是由不同的T[[淋巴细胞亚群]]介导和不同的淋巴因子承担的，是独立存在的两种反应。①从小鼠实验表明，结核杆菌感染的细胞免疫应答为Lytl+-2和Lytl--2T淋巴细胞，而迟发型变态反应则为Lytl+2T淋巴细胞。②取结核杆菌rRNA免疫小鼠的T淋巴细胞与rRNA共育的上清中不含巨噬细胞移动抑制结核杆菌繁殖[[抑制因子]]（Myco IF）；但用结核杆菌减毒活菌标（H37RV）免疫小鼠的T淋巴细胞与PPD共育，其上清中则含有MIF，而与H37RV共育的[[上清液]]不仅含有MIF而且含有Myco IF。这两种免疫小鼠都用结核杆菌强毒株攻击，他们都获得相等程度的免疫力，故认为抗结核细胞免疫是由Myco IF承担，而与MIF无关。

本试验用于测定机体对结核杆菌有无变态反应。将一定是结核菌素注入皮内，如受试者曾感染结核杆菌，则在注射部位出现迟发型变态反应炎症，是为阳性，未感染结核杆菌则为阴性。此法可用检测可凝病人曾否感染[[结核菌]]，接种[[卡介苗]]后是否阳转以及检则机体细胞免疫功能。

[[结核菌素试验]]一般使用[[旧结核菌素]]（Old-tubercein简称OT），是结核杆菌在肉汽中培养物经加热浓缩的滤液。主要成分是结核[[蛋白]]，也含有结核杆菌的其他[[代谢]]和培养基成分。稀释1万倍，0.1毫升内含有1个单位（稀释1000倍，0.1ml 有10个单位），取OT结核蛋白[[纯化]]后称为精制[[纯蛋白衍生物]](Purified protein derivative ,简称PPD )，取0.00002ml作为一个结核菌素单位，是现今国际制造的标准PPD，称为PPD-S。试验法常规使用5个单位OT（2000倍稀释0.1ml）或PPD-S0.0001mg注入受试者[[前臂]]掌侧皮内，48～72小时内出现[[红肿]][[硬节]]直径大于5毫米者为阳性，虽有红肿但无[[硬结]]或硬结直径不到5毫米者为阴性。应注意受拭者处于原发感染早期，变态反应尚未发生，或正患严重的结核病如全身粟粒性结核和结核性脑膜炎时机无反应能力，或患其他严重[[疾病]]（[[麻疹]]、[[结节病]]、[[恶性肿瘤]]），如用过兔疫[[抑制剂]]时，结核菌素反应均可转为阴性。

== 四、[[微生物]]诊断==

根据[[结核菌感染]]的类型，应采取病灶部位的适当[[标本]]。如肺炎结核有采取咯痰（最好取早晨第一次咯痰，挑取带血或脓痰）；肾或[[膀胱结核]]以[[无菌]]导尿或取中段尿液；[[肠结核]]采取[[粪便标本]]，结核性脑膜炎进行[[腰脊]][[穿刺]]采取[[脑脊液]]；[[脓胸]]、肋膜炎、[[腹膜炎]]或[[骨髓]]结核等则穿刺取脓汁。

'''(一)直接[[涂片]]染色'''

咯痰可直接涂片。用萋～纳氏法染色，若[[镜检]]找到抗酸性[[杆菌]]，可能是结核杆菌，但通常应报告：“查到抗酸性杆菌”，因标本中可能混杂有非致病性抗性[[抗酸杆菌]]，单凭形态染色不能确定是结核杆菌，需进一步分离培养鉴定。如标本中结核杆菌量少，杂菌和杂质多时，直接涂片不易检出（一般需要每毫升痰液含有结核杆菌10万个以上才能检出），应浓缩集菌后，再涂片染色镜检，以提高检出阳性率。

无菌直接采取的脑脊液、导尿或中段尿可直接用离心沉淀集菌。咯痰和粪便标本浓缩集菌因含杂功菌多，需用4%NaOH或3%HCL或6%H2SO4处理，然后，用离心沉淀法将结核杆菌浓缩聚集于管底，再取沉淀物涂片作[[抗酸染色]]检查、分离培养或[[动物试验]]。

'''(二)分离培养'''

结核杆菌生长缓慢，培养期长，当以酸碱中和浓缩集菌的沉淀物，接种于固体培养基上，以蜡封口防止干燥。37℃培养4～6周后检查结果。根据生长缓慢，菌落干燥、颗粒状、乳酪色象菜花状，菌体染色抗酸性强，多数为结核杆菌。如菌落、菌体染色都不典型，则可能为非典型分枝杆菌，应进一步作[[鉴别试验]]。

'''（三）动物试验'''

常用豚鼠或[[地鼠]]鉴别凝似结核杆菌的分离培养物和毒力测定。取经浓缩集菌处理的标本1.0毫升注射于豚鼠[[腹股沟]]皮下，经3～4周饲养观察，如出现[[局部淋巴结]]肿大，[[消瘦]]或结核菌素试验阳性，可及时剖检：若观察6～8周后，仍未见发病者，也要剖检。剖检时应注意观察淋巴结、肝、脾、肺等脏器有无结核病变。

== 五、防治原则==

'''（一）[[预防接种]]'''

卡介苗接种是预防结核病的有效措施之一，广泛接种卡介苗能大大地降低结核病的发病率。根据统计调查未接种组的发病率比接种组高4～5倍，[[婴儿]]因免疫力低，为卡介苗接种的主要对象。6个月以内健康儿童可直接接种，较大儿童须作结核菌素试验，阴性者接种。一般在接种后6～8周如结核菌素试验转阳，则表示接种者已产生免疫力。试验阴性者应再行接种。皮内接种卡介苗后，[[结素试验]]转阳率可达96～99%，阳性反应可维护5年左右。

'''（二）治疗'''

结核病的治疗在于控制疾病，促使病灶愈合，消除[[症状]]和防止复发。[[抗痨]]药物有制菌作用，但它们仍须通过体内免疫机理而起作用。常用的药物有异菸肼（INH）、链霉素、[[对氨水杨酸钠]]（PAS）、利福平、[[乙胺丁醇]]等。各种抗痨药物如合并应用，有协同作用，且能降低耐药性的产生，减少[[毒性]]。因耐药菌株出现较多，因此由病人体内人分离的结核菌株在治疗过程中应作[[药敏试验]]，以测定耐药性的产生情况。
==参看==
*[[结核分枝杆菌]]
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医学微生物学/结核杆菌 - 版本历史

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