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2014-02-06T10:20:14Z

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[[骨肿瘤]]的[[X线]]检查在诊断中占重要地位，不仅能显示[[肿瘤]]的准确部位、大小、邻近[[骨骼]]和软组织的改变，对多数病例还能判断其为良性或恶性、[[原发性]]或转移性。这对确定治疗方案和估计预后很重要。X线检查对骨肿瘤良恶性的判断虽然确诊率较高，但由于不同肿瘤的X线表现具有多样性，恒定的典型征象不多，因而确定肿瘤的组织类型仍较困难。正确的诊断有赖于临床、X线和[[实验室检查]]的综合分析，最后还需同病理检查结合才能确定。

恶性骨肿瘤的正确诊断极为重要，早期诊断，及时治疗，可提高[[生存率]]。对骨肿瘤X线诊断的要求是：①判断骨骼病变是否为肿瘤；②如属肿瘤，是良性或恶性，属原发性还是转移性；③肿瘤的组织类型。

骨肿瘤X线检查需有正、侧位片，且包括病变区邻近的正常骨骼及软组织。有时要用体层摄影。为了早期诊断和鉴别诊断，还可行动脉造影。

在观察X线片时，应注意发病部位、病变数目、[[骨质]]改变、[[骨膜]]增生和周围软组织变化等。因为这些方面的差别对诊断有所帮助。

发病部位：不同的骨肿瘤有其一定的好发部位，例如[[骨巨细胞瘤]]好发于[[长骨]][[骨端]]，[[骨肉瘤]]好发于长骨[[干骺端]]，而[[骨髓瘤]]则好发于[[扁骨]]和异状骨。发病部位对鉴别诊断有一定帮助。

病变数目：原发性骨肿瘤多单发，转移性骨肿瘤和骨髓瘤常多发。

骨质变化：常见的变化是[[骨质破坏]]。良性骨肿瘤多引起膨胀性、压迫性骨质破坏，界限清晰、锐利，破坏邻近的[[骨皮质]]多连续完整。恶性骨肿瘤则为[[浸润]]性骨质破坏，不[[膨胀]]，界限不清，边缘不整；骨皮质较早出现虫蚀状破坏和缺损，同时肿瘤易穿破骨皮质而进入周围软组织中形成肿块影。

一些恶性骨肿瘤还可见[[骨质增生]]。一种是生长较慢的骨肿瘤可引起的邻近骨质在成骨反应，例如恶性程度较低的肿瘤，其破坏区周围有骨质增生；另一种是肿瘤组织自身的成骨，即肿瘤骨的生成。这种骨质增生可呈毛玻璃状、斑片状、放射针状或骨皮质硬化。

骨膜增生：良性骨肿瘤常无骨膜[[增生]]，如出现，则骨膜新生骨表现均匀致密，常与骨皮质愈合。恶性骨肿瘤常有广泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨还可被肿瘤所破坏，以致仅于边缘区保留骨膜增生，这种表现对恶性骨肿瘤有特征性。

周围软组织变化：良性骨肿瘤多无软组织[[肿胀]]，仅见软组织被肿瘤推移。肿瘤较大，可见局部肿块，但其边缘与软组织界限清楚。恶性骨肿瘤常侵入软组织，并形成肿快影，与邻近软组织界限不清。

通过观察、分析，常有可能判断骨肿瘤是良性或恶性，并确定其性质。表2-1-2是良性和恶性骨肿瘤的X线表现特点，可供鉴别诊断时参考。

表2-1-2　良恶性骨肿瘤的鉴别诊断

{| class="wikitable"
|-
| |
| | 良性
| | 恶性
|-
| | 生长情况
| | 生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位。
| | 生长迅速，易侵及邻近组织，器官
|-
| |
| | 无转移
| | 有转移
|-
| | 局部骨变化
| | 呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄，膨胀，保持其连续性。
| | 呈浸润性骨破坏，病变区与正常骨界限模糊，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨
|-
| | 骨膜增生
| | 一般无骨膜增生，[[病理]][[骨折]]后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏。
| | 多出现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯破坏。
|-
| | 周围软组织变化
| | 多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清楚。
| | 长入软组织形成肿块，与周围组织分界不清。
|}

如前所述，骨肿瘤的诊断需结合临床资料。应注意肿瘤[[发病率]]、年龄、[[症状]]、[[体征]]和实验室检查结果等。这些资料对骨肿瘤定性诊断有参考价值。

发病率：在良性骨肿瘤中以[[骨软骨瘤]]多见，恶性骨肿瘤以[[转移瘤]]为多见，而原发性恶性骨肿瘤，则以骨肉瘤为常见。

年龄：多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性。在恶性骨肿瘤中，年龄更有参考价值，在[[婴儿]]多为转移性[[神经母细胞瘤]]，童年与少年好发尤文[[肉瘤]]，青少年以骨肉瘤为多见，而40岁以上，则多为骨髓瘤和转移瘤。

症状与体征：良性骨肿瘤较少引起疼痛，而恶性者，疼痛常是首[[发症]]状，而且常是剧痛。良性骨肿瘤的肿块边界清楚，[[压痛]]不明显，而恶性者则边界不清，压痛明显。良性骨肿瘤健康情况良好，而恶性者，除非早期多有[[消瘦]]和[[恶病质]]，而且发展快，病程短。

实验室检查：良性骨肿瘤，[[血液]]、尿和[[骨髓检查]]均正常，而恶性者则常有变化，如骨肉瘤[[碱性磷酸酶]]增高，尤文肉瘤血[[白细胞]]增高，转移瘤和骨髓瘤可发生[[继发性贫血]]及血钙增高。在骨髓瘤患者[[血清蛋白]]增高，尿中可杳出Bence-Jones[[蛋白]]。

（一）良性骨肿瘤　以骨软骨瘤、骨囊及骨巨细胞最常见。

1．骨软骨瘤　骨软骨瘤（ostechondroma）是最常见的良性骨肿瘤，系由不同成分的骨、[[软骨]]和[[纤维]]组织构成。大都附在长骨干骺端的表面，又称孤立性骨软骨瘤或孤立性[[外生骨疣]]。只发生于[[软骨化骨]]的骨骼，多见于少年和童年、好发于[[股骨]]远端和[[胫骨]]近端，也可见于[[骨盆]]和[[肩胛骨]]。肿瘤生长慢，成年时停止生长。临床上除肿块外，一般无症状，偶可恶变，成为[[软骨肉瘤]]。多发性骨软骨瘤，虽表现与本病相似，但属于遗传性[[疾病]]。

骨软骨瘤X线表现特殊，易于诊断。生长于长骨者起于干骺端，邻近[[骺线]]，骨性肿块向外突起，生长方向常背向[[骨骺]]。瘤体内含[[骨松质]]或[[骨密质]]，也可混合存在。外缘为与正常骨皮质延续的一层薄的骨皮质。顶部有一层软骨覆盖，如不[[钙化]]则不显影。软骨钙化，则呈不规则形斑片状[[致密影]]。肿瘤可以细蒂或广基与骨相连。发生于肩胛骨或骨盆者形状不整，多呈菜花状。肿瘤较大可压迫邻近骨骼，而造成边缘整齐的压迹，甚至引起[[畸形]]和骨发育障碍。

2．[[骨囊肿]]　骨囊肿（bone cyst）为单发性病变，好发于青少年，多发于长骨干骺端，尤以股骨及[[肱骨上端]]。一般无症状，多因发生[[病理性骨折]]而被发现。由于长骨纵向生长，故[[囊肿]]多偏于骨干中部。囊内含棕色液体。外被一层纤维包模，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壁。

骨囊肿的X线表现为卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，有时呈多囊状，但病变内无骨隔，只有横行的[[骨嵴]]。囊肿沿长骨纵轴发展，有时呈膨胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳，边缘规则，无骨膜增生。

骨囊肿易发生骨折，小囊肿可因骨折后形成[[骨痂]]而自行消失，大的囊肿也可变小。

3．骨巨细胞瘤　骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）是起于骨骼非成骨性[[结缔组织]]的骨肿瘤。由于肿瘤的主要组成[[细胞]]类似[[破骨细胞]]，故有人称之为[[破骨细胞瘤]]（osteoclastoma）。肿瘤局部破坏较大，有良性、生长活跃与恶性之分，故需重视。

肿瘤质软而脆，似[[肉芽组织]]，富含[[血管]]，易[[出血]]，有时有囊性变，内含粘液或血液。良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中。肿瘤组织可突破骨皮质形成肿块。

骨巨细胞瘤以20～40岁为常见，好发于四肢长骨，以[[股骨下端]]、胫骨上端和[[桡骨]]下端为常见。主要[[临床表现]]为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤可有局部[[皮肤]][[发热]]和静脉曲张。

长骨[[巨细胞]]瘤的X线表现多较典型（图2-1-23），常侵犯骨端，症变直达骨性[[关节面]]下。多数为偏侧性破坏，边界清楚。瘤区X线表现可有两种类型，较多的病例破坏区内可有数量不等、比较纤细的骨嵴。X线上可见似有分隔成为大小不一的小房征，称为分房型。少数病例破坏区内无骨嵴，表现为单一的骨质破坏，称为溶骨型。病变局部骨骼常呈偏侧性膨大，骨皮质变薄，肿瘤明显膨胀时，周围只留一薄层骨性包壳。肿瘤内无钙化或[[骨化]]致密影，邻近无反应性骨膜增生。边缘亦无[[骨硬化]]带，如不并发骨折也不出现骨膜增生。破坏区骨性包壳不完整，并于周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现[[筛孔]]状和虫蚀状骨破坏，骨嵴残缺紊乱。侵犯软组织出现明确肿块者，则提示为[[恶性骨巨细胞瘤]]。肿瘤一般不穿破[[关节软骨]]，但偶可发生，甚至越过[[关节]]侵犯邻近骨骼。

{{图片|guwd0qu5.jpg|桡骨巨细胞瘤桡骨骨端边界清楚的骨破坏}}

图2-1-23　桡骨巨细胞瘤桡骨骨端边界清楚的骨破坏，

其中有多个骨隔将骨破坏区分成多个小房，病变有膨胀性

（二）原发性恶骨肿瘤　以骨肉瘤与骨髓瘤为例讲述。

1．骨肉瘤　骨肉瘤（osteogenic sarcoma）是起于骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤。多见于青年，男性较多。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。主要临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和[[功能障碍]]。局部皮肤常较热并有[[浅静脉]]怒张。病变进展迅速。

生长在长骨干骺部的骨肉瘤开始在[[骨髓]]腔内产生不同程度、不规则的骨破坏和增生。病变向骨干一侧发展而侵蚀骨皮质，侵及骨膜下则出现骨膜增生，呈平行、层状，肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨，当侵入周围软组织时，则形成肿块，其中可见多少不等的肿瘤新生骨。

总之，骨肉瘤病理的主要特征，为肿瘤在生长和发展过程中，可出现数量不等的骨样组织和肿瘤骨。因而其X线表现主要为骨髓腔内[[不规则骨]]破坏和骨增生，骨皮质的破坏，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。在众多的征象中，确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据。肿瘤骨一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影。认真观察不难识别。

儿童发育期骨肉瘤的发展，病理已证明肿瘤可破坏[[骺板]]软骨和关节软骨并侵入关节内。成年后，肿瘤要侵及骨端。

由于上述X线表现出现的多少与阶段不同，而使骨肉瘤的X线表现多种多样。大致可分为成骨型、溶骨型和混合型。混合型多见。

成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片象牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏。骨膜增生较明显。软组织肿块中多有肿瘤骨生成。肿瘤骨X线所见无骨小梁结构（图2-1-11）。肺转移灶密度多较高。

溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失，范围较广。骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角。软组织肿块中大多无新骨生成（图2-1-24）。广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。[[肿瘤细胞]][[分化]]差。

混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均匀，形态不一。肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。

{{图片|guwd0tgx.jpg|肌骨下端骨肉瘤}}

图2-1-24　肌骨下端骨肉瘤（溶骨型）股骨下端干骺端骨松质有广泛性不规则骨质破坏，

骨膜增生也破坏，只在边缘部残留，形成骨膜三角，破坏区周围有软组织块影

2．骨髓瘤　骨髓瘤（myeloma）是起于骨髓的[[恶性肿瘤]]。一般多同时累及多骨，而每一骨中又有多个病灶，故又称[[多发性骨髓瘤]]（mutiple myeloma）。常见于成年，男性多见。好发于椎体、[[肋骨]]、[[颅骨]]和骨盆等有[[红髓]]之骨骼中，后期则长骨，如[[肱骨]]和股骨也受累。临床表现主要是全身[[骨痛]]、肿块、骨折与局部肢体变形、[[贫血]]、[[血小板减少]]及血钙和[[血浆]][[白蛋白]]增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。

骨髓瘤可有多种X线表现，比较典型的为多骨、多发的小圆形骨质破坏，大小不等，常为1～2cm。边缘可清楚，亦可比较模糊，以后者较多见，一般无骨质增生和骨膜增生。以颅骨病灶表现较为典型，肋骨受累还可呈膨大性溶骨性改变。骨质破坏严重常引起病理性骨折，多见于[[脊椎]]和肋骨。少数不典型的病例可仅表现为[[骨质疏松]]，膨胀性分房状骨质破坏，个别病例可表现骨质破坏合并骨膜增生和骨增生硬化。[[肿瘤化疗]]、[[放疗]]后亦可出现骨质增生。诊断比较困难。多发性骨髓瘤应同[[骨转移]]瘤鉴别。

[[孤立性骨髓瘤]]少见，为单一骨质破坏区，见于脊椎或骨盆，有一定膨胀性，骨皮质变薄，破坏区中为残留[[骨小梁]]，呈皂泡状。病变发展快，破坏范围扩大，常于几个月或1～2年后转为多发性骨髓瘤。孤立性者诊断较难，应同骨巨细胞瘤、转移瘤等鉴别。

（三）转移性骨肿瘤　转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone）是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流从远处原发肿瘤，如癌、肉瘤转移而来。常在中年以后发病。原发肿瘤多为[[乳癌]]、[[肺癌]]、[[甲状腺癌]]、[[前列腺癌]]、[[肾癌]]、[[鼻咽癌]]等。恶性骨肿瘤很少向骨转移，但尤文肉瘤和骨的恶性[[淋巴瘤]]例外。转移瘤常多发，多见于胸、[[腰椎]]、肋骨和股骨上段，其次为[[髂骨]]、颅骨和肱骨。[[膝关节]]和[[肘关节]]以下骨骼很少被累及。主要临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和[[截瘫]]。转移瘤引起广泛性骨质破坏时，[[血清碱性磷酸酶]]可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别，后者正常。此外，血钙增高。

血行性转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。

溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发的小的虫蚀状骨质破坏，病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生和软组织侵犯。常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏，因承重而被压变扁，但[[椎间隙]]保持完整。[[椎弓根]]多受侵蚀、破坏。

成骨型转移瘤少见，多系生长缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或[[膀胱]]的转移。病变为高密度影，居骨松质内，呈斑片状或[[结节]]状，密度均匀一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。常多发，境界不清。椎体不压缩、变扁。

混合型转移瘤，则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。
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医学影像学/骨肿瘤与肿瘤样疾病X线表现与诊断 - 版本历史

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