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2014-02-06T10:19:58Z

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（一）[[X线]]检查方法分普通和造影检查。

1.普通检查右上腹平片或可显示含钙[[结石]]，[[胆囊]]壁[[钙化]]，钙[[胆汁]]（胆汁中含有高浓度[[碳酸钙]]，胆汁成乳状）和胆道积气等。有时胆囊扩大，在周围肠充气衬托下，可以显示胆囊轮廓，平片诊断价值有限。

2.造影检查

（1）口服法[[胆囊造影]]：口服法胆囊造影（oral cholecystography）主要用于观察胆囊的形态和功能，[[口服胆囊造影]]剂后，[[造影剂]]被[[小肠]]吸收进入[[血液]]，然后经肝随胆汁排入[[胆管]]到胆囊。此时造影剂的浓度不够高，不足以使胆管或囊显影。必须经过胆囊浓缩后（胆汁在胆囊内被浓缩10～20倍），才能使胆囊显影。因此，口服法胆囊造影是测知胆囊浓缩功能的方法，也是利用本法诊断胆囊[[疾病]]，特别是[[胆囊炎]]的理论根据。常用的造影剂是[[碘番酸]]。

造影的具体步骤如下：造影前一天晚8时服造影剂3g，之后致第二天摄影前禁食。服造影剂后12～14小时摄胆囊造影片。如胆囊显影良好，即服脂肪餐（鸡蛋2个），30～60分钟后再摄一片，观察胆囊收缩功能。有些病变如小的结石在胆囊收缩后的照片上显示更为清楚。正常：60分钟后胆囊约收缩为原来的大小的一半。本法受[[胃肠道吸收]]功能影响较大，[[幽门梗阻]]、严重[[腹泻]]或[[呕吐]]患者均可使造影失败。明显的[[黄疸]]患者胆囊多不显影。

（2）[[静脉]]法胆系造影：静脉法胆系造影（intravenous cholecystocholangiography）是[[静脉注射]][[胆影葡胺]]，使胆管和胆囊显影。本法能在2～3小时内使胆管胆囊显影。口服法[[胆囊不显影]]的患者，静脉法可能显影，但血胆红质较高患者仍可能不显影。

口服法胆囊造影与静脉法胆系造影各有特长，临床上常相互配合。由于USG的广泛应用，胆囊造影已退居次要地位。

（3）术后经[[引流]]管（T形管）造影：手术后经T形管作[[胆管造影]]，对观察胆管内[[残留结石]]或其他疾病，以及了解胆管与[[十二指肠]]的通畅情况，有较大帮助。造影应在透视监视下进行，有明显[[感染]]时不宜施行。

（4）内镜逆行性[[胰胆管造影]]：内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP）是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段，经过[[乳头]]插入[[导管]]注入造影剂，以显示胆管或[[胰管]]的方法。此方法除用于[[胰腺]]疾病的诊断外，对诊断胆管病变如结石、[[肿瘤]]也有很大价值。特别是当静脉法胆系造影尚难肯定诊断而胆管又无明显阻塞进，本法更为必要。检查应在透视监视下进行，以保证安全，并使摄影满意。

（5）经皮肝穿剌胆管造影：以皮肝穿剌胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC）主要用于鉴别[[阻塞性黄疸]]的原因并确定阻塞部位，通常于[[CT]]或USG确定有胆管阻塞后，才施行本检查。多使用细[[穿刺针]]，在透视监视下进行。细针[[穿刺]]使[[并发症]]，如出血和[[胆汁性腹膜炎]]大为减少，但仍应严格掌握适应证。在本法的基础上发展了胆管[[引流术]]，可降低胆管内压力，对减轻黄疸有良好的作用。

（二）正常X线表现

正常胆囊在X线造影片上位于右第12肋附近，长7～10cm，宽3～4cm。胆囊形状可为圆形、卵圆形或长形，位置可高达第10～11[[后肋]]或低达[[髂嵴]]。显影良好的胆囊密度均匀，边缘整齐。在立位摄影时，可以出现浓淡不等的分层现象，不是[[病理]]变化，胆囊可分底部、体部、漏斗部与[[颈部]]四部。[[胆囊管]]长约3cm，宽2～3cm，与[[胆囊颈]]部相连，具有多数螺旋状[[瓣膜]]（或皱襞），因此呈螺旋状弯曲小管。向[[肝门]][[走行]]，与[[肝总管]]汇合而成[[胆总管]]。

胆内胆管呈树状分布，纤细、整齐，逐级汇合成左、[[右肝管]]，再汇合成肝总管。肝总管约0.4～0.6cm，长3～4cm。胆总管是肝总管的延续，宽0.4～0.8cm，长6～10cm。胆总管走行于十二指肠球与胰腺的后方，先向内下再向外下走行，同胰管汇合，汇合处称Vater[[壶腹]]，斜行进入[[十二指肠降部]]。胆总管和胰管也可不汇合而分别开口于十二指肠（图4-3-9）。

{{图片|guwfnklq.jpg|正常胆襄、胆管造影示意图}}

图4-3-9 正常胆襄、胆管造影示意图

（三）胆系疾病X线表现与诊断

1.[[胆石症]] [[胆石]]（gallstones）位于胆囊或胆管内。常引起右上腹疼痛和黄疸等[[症状]]。胆石主要成分为[[胆色素]]和[[胆固醇]]，有的含有钙盐。根据含钙盐多少而分为不透X线结石与可透X线结石两类。前者常称为阳性结石，后者为[[阴结]]石。

（1）阳性结石：10%～20%胆石是含钙的混合结石，平片可以显示，这种结石大多在胆囊内，常多个堆积在一起。其大小自砂粒至[[蚕豆]]大、呈圆形、多面形或菱形，犹如一串[[葡萄]]或一堆[[石榴子]]，个别结石很大。胆石是边缘致密而中间透明，但中心常有一个[[致密斑]]点。有的结石呈层状，有的显示为薄壳环形影，要仔细观察才不致遗漏。[[胆囊结石]]X线表现不典型者诊断较难，需辅以造影检查，胆囊结石应位于胆囊影内。胆石需与[[肾结石]]和[[肠系膜淋巴结]]钙化鉴别。肾结石大多较为均匀致密，具有[[肾盂]]或肾盂盏的形状。侧位摄影，胆石位于腹前中部，而肾结石位于后方与[[脊椎]]相重，肠系膜淋巴结钙化多为颗粒状密度不均匀影，且移动性较大。

（2）阴性结石：胆石中的80%～90%为阴性结石，平片不能见到，需造影才能显示。胆囊造影常显示为多数成堆[[充盈缺损]]，呈圆形或多面形，如石榴子样。有时结石过小或胆囊显影密度过高，卧位影常显示不清，需摄立位片或加压点片。在立位，由于其[[比重]]不同，胆石或浮于造影剂之上或位于造影剂中间，呈水平排列的一层低密度影，或沉于[[胆囊底]]部，呈一堆低密度影像，均易于发现（图4-3-10）。肠气与胆囊重迭易造成误诊，应变换体位摄影或多次摄影观察，也可作体层摄影以避免肠气的重迭。服脂肪餐后胆囊收缩，结石常显示更为清楚。胆石伴发胆囊炎胆囊不显影，则结石无法看到。此时，静脉法胆系造影显示结石的机率要比口服法高。

{{图片|guwfnmzu.jpg|胆襄结石（胆襄造影）}}

图4-3-10 胆襄结石（胆襄造影）

A.立位，于造影剂中间，水平排列的多发性充盈缺损

B.卧位，呈多发性如石榴子状充盈缺损

[[胆管结石]]在胆管造影时显示为单个或多个小圆形充盈缺损，胆管常扩大，犹如豆粒在豆荚中一样，也常伴有胆管的狭窄或梗阻。胆总管下端或壶腹结石易引起梗阻，梗阻处常出现杯口状充盈缺损，其上方胆管扩大。泥沙样结石造影难于显示。

2.胆囊炎胆囊炎（cholecystitis）可单独存在或与胆石并存。[[急性胆囊炎]]一般不需作X线检查，对于小典型者。X线摄影可能有助于同其他[[急腹症]]作鉴别。急性胆囊炎可引起附近肠管[[肠郁]]张，有时可将增大的胆囊衬托出来。[[慢性胆囊炎]]的病理变化主要是粘膜破坏、囊壁增厚并有[[纤维化]]，以致胆囊浓缩和收缩功能受损、平片偶见胆囊壁钙化。X线诊断一般需造影检查确定。口服法胆囊造影可见：①胆囊不显影（20%正常人也可因其他原因而不显影）；②胆囊显影浅淡、延迟，胆囊缩小或增大，是诊断慢性胆囊炎较为可靠的征象；③胆囊收缩功能不良，对诊断价值有限。静脉法胆系造影如胆管显影良好而胆囊不显影或胆囊显影延迟、密度浅淡而轮廓模糊，可诊断有胆囊疾病存在。

口服法胆囊造影，根据胆囊不显影而作胆囊炎的诊断时，必须排除引起胆囊不显影的其他因素，包括造影剂剂量不足（过分[[肥胖]]或体重超过80kg）；服造影剂后呕吐、腹泻；幽门梗阻；造影剂崩解不良或停留于[[食管]]或[[十二指肠憩室]]内；[[肝功能]]明显受损；小肠吸收不良；[[妊娠期]]或[[哺乳期]]的妇女；胆管与肠管间有异常通道或Oddi[[括约肌]]松弛，使含碘胆汁不进入胆囊；严重的[[糖尿病]]；胆囊位置异常胆囊先天性缺如；照片太小未能将胆囊包括在内；胆囊已切除等。
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医学影像学/胆的X线诊断 - 版本历史

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