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2014-02-06T10:20:20Z

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肝的[[CT]]检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是[[肿瘤]]，都是CT检查的适应证。CT能确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，[[门静脉]]或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经[[导管]][[栓塞]][[化疗]]后的复查也较好。CT还能对上[[腹部]]情况包括[[胆囊]]、脾、[[腹膜后腔]]、有无[[腹水]]等作全面了解。CT与USG是肝检查的首选检查法，对病变的典型表现可以确诊。对一些不典型病例，两者应配合使用，互相补充和印证，可使病变的诊断更为正确。

（一）CT检查方法检查前5～6小时禁食。扫描前30分钟口服1%～2%[[泛影葡胺]]400～500ml，其目的是使胃和肠管显影，避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位，层厚10mm，自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作[[平扫]]，多需作增强扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解[[血管]]的情况。

（二）正常CT表现 CT上，肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT值为50～60Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门[[静脉]]和[[肝静脉]]显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。[[下腔静脉]]平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常[[胆管]]分支细小，通常平扫和增强都不能见到。

正常肝轮廓光滑，其形状及[[胸部]]结构依断面位置而不同。[[肝门]]区常有较多[[脂肪组织]]，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动[[脉位]]于其前内，胆管（主要是[[肝总管]]）位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形[[高密度影]]，位于下腔静脉之前。CT上易于区分肝的各叶，即左呈、[[方叶]]、右叶和[[尾叶]]。[[左叶]]和方叶以圆韧带裂（又称[[纵裂]]）为界：方叶与右叶以右切迹和[[胆囊窝]]为界；横行的[[静脉韧带]]裂更明显。将左叶与尾叶分开；尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。不同层面肝的[[解剖]]结构见图4-3-4。

{{图片|guwfmwgx.jpg|肝不同层面CT表现}}

{{图片|guwfn1ax.jpg|肝不同层面CT表现}}

{{图片|guwfn66u.jpg|肝不同层面CT表现}}

图4-3-4 肝不同层面CT表现

[[MRI]]用于[[上腹]]部实质脏器，并非首选方法。与CT相比，其主要缺点是[[成像]]时间长（需数分钟）和空间[[分辨力]]低。心和[[腹主动脉]]的搏动、[[呼吸运动]]和肠[[蠕动]]都造成明显的[[伪影]]，妨碍诊断。然而MRI也有其优点，即可以通过成像参数的改变来了解病变的信号特点，从而对病变做出鉴别诊断；MRI还可以三维成像以及不用[[造影剂]]即可了解[[大血管]]的情况。随着MRI功能和成像方法的开发和改善，例如心电门控，[[呼吸]]门控，梯度回波快速成象技术等，MRI对腹部脏器尤其是[[肝脏]][[疾病]]的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变，如USG和CT定性或判断有困难时，可使用MRI。

（三）MRI检查方法常规使用[[自旋回波]]成像技术T1WI和T2WI作横断面和冠状面成像。必要时可加用；①梯度回波快速成像；②[[冠状面]]和（或）[[矢状面]]成像，用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系；③[[静脉注射]]造影剂GdDTPA作增强成像。在有条件的情况下，可辅以心电门控，呼吸门控等技术以减少伪影。

（四）正常MRI表现在横断面图像上肝的解剖形态与CT图像相似。正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在自旋回波图像上略低于脾而高于[[背部]][[肌肉]]。对[[肝左叶]]和[[肝右叶]]的近膈部分，MRI显示比CT为优，因为CT在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及[[胃肠道]]内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管，主要是静脉呈低信号，显示良好，明显优于CT平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体显示为极低信号。

（五）肝疾病CT、MRI表现与诊断

1.[[原发性肝癌]] CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个[[结节]]，也可呈巨块状。较大肿瘤因[[出血]]、[[坏死]]和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有[[包膜]]。增强扫描[[肝癌]]区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。[[癌变]]区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态（图4-3-5）

{{图片|guwfmyxg.jpg|原发性肝癌}}

图4-3-5 原发性肝癌

CT增强扫描，肝右叶有一较大圆形低密度肿块（↓），其边缘

部可见多个较密度的强化结节，其强化程度不如正常肝，中

心部仍为未强化的低密度区

除了上述密度改变外，CT还可能看到另外一些改变，包括①癌瘤处体积增大，轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内[[充盈缺损]]影或门静脉不增强；④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处[[淋巴结]]增大（转移），腹水或其他脏器转移。

肝癌常在[[肝硬化]]的基础上发生，因此常可见到肝硬化的CT表现。

原发性肝癌在T1WI上肝癌的信号强度低于肝，境界常不清楚，有时难以认出。在T2WI上癌瘤较易识别，其信号高于正常肝，常不均匀。癌瘤中心常有不规则更低信号区，肿瘤边缘有时有一低信号的包膜（图4-3-6）。[[注射造影剂]]后肝癌信号明显增强，可低于或高于正常肝的信号，境界更为清楚，其中低信号区（出血、坏死、[[瘢痕]]）则无强化。若有门静脉内瘤栓，可于低信号的门静脉中出现[[高信号]]块影。

{{图片|guwfmu59.jpg|肝癌}}

{{图片|guwfnazz.jpg|肝癌}}

图4-3-6 肝癌（MRI）

A、T1WI肝右叶可见大块较低信号区，其内信号不均，轮廓不规

则（↓）。门静脉内可见相同信号强度影像，为癌栓所致（↓）

B、T2WI上述稍低信号区成为稍高信号区（↓），门静脉内癌栓的信

号也增强（↓）

2.海绵状[[血管瘤]] CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。增强扫描尤其是动态扫描是鉴别诊断的必要手段，而以且注射和扫描技术起决定性作用。以60%～70%泛影葡胺60ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后10～15分。在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“[[血窦]]”，其密度与[[主动脉]]的密度相近，明显高于正常肝。在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”，即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程约为几分钟到10～20分钟。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度（图4-3-7）。

{{图片|guwfn3ni.jpg|[[肝血管瘤]]}}

{{图片|guwfn8o6.jpg|肝血管瘤}}

图4-3-7 肝血管瘤

CT增强扫描，注射造影剂后10分钟，可见原来两个低密度

区被造影剂基本完全充盈（↓）。图为两个相邻层面

血管瘤在T1WI上表现为均匀低信号区，较大的血管瘤则在其中心结构不均匀且信号更低，乃由于其中的血管和[[纤维化]]所致。上述表现与肝癌难以鉴别。T2WI对鉴别诊断很重要，血管瘤的信号很高，而其他实体性肿瘤只稍高（图4-3-8）。最近文献报道，MRI对肝癌和血管瘤鉴别诊断的准确性优于CT和USG，92%病例可作出鉴别。注射Gd-DT-[[PA]]行增强检查也有助于血管瘤的鉴别，血管瘤的信号强度比肝癌增高更快，更强，且停留时间更长。

{{图片|guwfnfq8.jpg|肝血管瘤（MRI）}}

{{图片|guwfndc3.jpg|肝血管瘤（MRI）}}

图4-3-8 肝血管瘤（MRI）

A.T1Wi 肝左叶有一边界清楚的低信号区（→）

B.T2WI 原低信号区表现为极高信号（→）

此例CT检查亦表现为典型的血管瘤征象

3.[[肝脓肿]] CT显示为境界清楚的圆形低密度区，CT值20～30Hu轮廓多整齐。[[脓肿壁]]表现为一圈“晕”，其密度高于脓腔而低于正常肝。增强扫描脓腔不强化，脓肿壁呈环形增强，轮廓光滑整齐，厚度均匀。若腔内有气体和（或）液面则可确诊。

肝脓肿在MRI上呈液体病变的信号特征，即长的T1和T2。T2WI上呈圆形、境界清楚的低信号区，其周围有一圈低信号晕围绕。注射Gd-DTPA后这一圈晕呈高信号环。

4.[[肝囊肿]] 典型CT表现为单发或多发边界锐利光滑的圆形低密度区，CT值与水接近。增强扫描[[囊肿]]不增强。

肝囊肿的MRI特点是T1和T2时间极长，在T1WI上其信号极低，低于血管瘤和肿瘤的信号，在T2WI上则其信号强度高于血管瘤和肿瘤。注射Gd-DTPA后，肝囊肿信号不增强。有时在T2WI上囊肿和血管瘤的信号强度相似，难以区别，则应利用T1WI加以区别，此时囊肿的信号强度明显低于血管瘤的信号。

5.肝硬化 CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过5个单元，（一个[[肋骨]]或[[肋间隙]]称为一个肋单元）。病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。有些硬化患者没有CT变化。
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