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2014-02-06T10:20:31Z

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经皮[[血管]]腔内[[血管成形术]]（percutaneoustransluminal angioplasty,PTA）是经[[导管]]等器械扩张再通[[动脉粥样硬化]]或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这一[[疗法]]是60年代开始应用的，在80年代前主要采用[[球囊导管]]进行治疗，称为[[球囊]]血管成形术（balloon angioplasty）。在80年代陆续出现了几种血管成形术的新技术，主要是[[激光]]血管成形术（laser angioplasty）。[[粥样斑]][[切除术]]（atherectomy）、血管内支撑器（endovascular stent）等。

PTA原来主要用于肢体血管，以后扩展至内动脉，如[[肾动脉]]、[[冠状动脉]]，并且由[[动脉]]发展至[[静脉]]，如扩张治疗腔静脉狭窄，以至治疗[[人造血管]]、[[移植]]血管的狭窄或闭塞。

'''一、球囊血管成形术'''

（一）适应证理想的适应证是中等大小或大血管局限、孤立性短段狭窄。其次为多发、分散的短段狭窄和闭塞。长段狭窄或闭塞、[[小血管]]病变、溃疡性狭窄或已有[[钙化]]的狭窄或闭塞病变不适宜于PTA治疗。

（二）操作技术在[[血管造影]]确定病变位、程度和侧支供血情况以及狭窄上下方的[[血压]]等[[血液]]动力学改变后，将[[造影导管]]调换成球囊导管（图6-1－3）。将球囊置于狭窄区，用压力泵或手推稀释的[[造影剂]]充胀球囊。充胀的球囊作用于狭窄的血管，使之发生扩张。扩张结束后，要复查血管造影，了解[[血管扩张]]情况，同时再次测量原狭窄区上下方的血压差以确定扩张治疗的效果。为了减少[[并发症]]和预防再狭窄，从术前一天开始应用抗血小板聚集药物，如[[阿司匹林]]等。术中要用[[肝素]]抗凝，术后1～6个月服用阿司匹林、[[潘生丁]]等药物。

（三）血管扩张的机理充胀的球囊压力造成了狭窄区血管壁内、中膜局限性撕裂。血管壁特别是中膜过度伸展以及[[动脉粥样斑]]的断裂，从而导致血管壁[[张力减退]]和腔径的扩大。

（四）疗效 PTA的近期和远期疗效均较好。[[髂]]、肾动脉的PTA成功率在90%以上，五年均血管开放率在70％以上。冠状动脉脉单支病变PTA成功率在90％以上。影响疗效的因素中，除病变部位外，病变性质、病变的[[解剖]]与[[病理学]]特征、患者全身状况、设备情况以及术者经验等也是重要因素。例如在[[肾动脉狭窄]]中，以[[纤维]]肌发育不良的疗效最好，扩张成功率在90％～95％，临床上[[高血压]]治愈和改善率达93％；其次为动脉粥样硬化症；而[[多发性大动脉炎]]的疗效较差。

PTA比[[外科手术]]的优点在于对患者[[创伤]]小，并发症少，收效快，操作较简便，减少用费，[[门诊]]即可进行，一旦发生再狭窄可以重复PTA治疗。

（五）再狭窄问题 PTA虽然具有较好的疗效，但是扩张后再狭窄的发生率较高，平均发生率约为30％。再狭窄多发生在PTA后数月至1年内。主要原因是球囊扩张部位内膜纤维[[细胞]][[增生]]的结果。扩张的机理表明，成形术是一种损伤血管壁成分的机械治疗方法，术后必然会引起一系列修复反应，这就成为再狭窄的病理学基础.因此球囊扩张的结局具有两重性。内、中膜局限性撕裂造成了血管腔的扩大，血流灌注得以恢复；同时内、中膜撕裂也成为纤维组织增生导致再狭窄的原因。

再狭窄的其他原因是血管壁的弹性回缩和原有病变的进展。

为了减少再狭窄，可采取以下三种措施：①改进设备：已研制成新型成新型材料的球囊，可减少对血管的损伤。②药物治疗：减少、预防和治疗PTA进程中和PTA后出现的[[血管痉挛]]、[[血小板]]粘附、[[血栓形成]]和内膜纤维细胞增生。常用药物为阿司匹林、肝素、[[硝苯吡啶]]（[[心痛定]]）[[硝酸甘油]]以及正在试用的[[前列腺]]环素、[[血栓素]][[合成酶]][[抑制剂]]等。③新技术的应用：即下述几项血管成形术。

（六）并发症 PTA的并发症较少，有时可发生穿剌局部[[血肿]]、动脉壁撕裂孔、远侧端血管塞以及球囊破裂等。

'''二、激光血管成形术'''

80年代初用于再通外周动脉，现已大量用于临床，取得了很有希望的疗效，激光能量消融粥样斑或[[血栓]]使血管再通的机理，主要在于热效应和[[化学]]解吸作用。

激光源有气体、固体和液体等物质。激光血管成形术用得较多的是钕钇铝[[石榴]]石（Nd-YAG）激光和准分子（excimer）激光。传输系统用多根石英纤维。为减少血管发生[[穿孔]]，在石英端头加用金属帽、蓝宝石帽。激光以连续或脉冲方式发射。连续发射可造成组织的明显热损伤。脉冲发射能量多，易消融病变组织，也无明显的热损伤。故现多用脉冲波。激光波长可采用[[紫外线]]（200～400mm）。可见光（400～700mm）或[[红外线]]（700～1000nm）。

激光血管成形术可能有以下优点：①治疗血管慢性闭塞、弥漫病变、钙化病变优于球囊血管成形术，而且对球囊成形术后出现的急性血管闭合有效。②热效应热抛光或封焊作用，在球囊扩张后接着应用，可使球囊扩张所造成的血管腔面由不规则变平滑，且封焊剥离的内膜，从而减少血小板粘附近和血栓形成。③光热作用可改变血管壁的[[顺应性]]，降低动脉壁对血管活性物质的反应，减轻球囊扩张后所引起的血管壁弹性回缩，有利于血管的持久扩张。因此，激光血管成形术现多与球囊血管成形术配合应用，称之为激光辅助球囊血管成形术（laser-assisted balloon angioplasty）。

激光再通血管仍处于研究开发阶段，有许多技术问题需进一步解决。

'''三、动脉粥样斑切除术'''

有些学者简称之为旋切法，主要适用于血管高度狭窄或完全闭塞，也是一种机械治疗方法。

按照用于这一疗法的导管功能看，其治疗方式分为两种：①经皮切割，取出粥样物质，称之为atherectomy,意即切除术：②经皮破碎粥样斑，使之成为微粒，存留于[[血液循环]]中，有待于机体自然清除，称之为atheroablation，意即破碎术。

用于这一治疗的导管头端有一高速或低速旋转的削刀或磨球，当导管头端置于血管闭塞病变处，操纵体外导管尾端驱动装置，削刀或磨球旋转，切除或磨碎病变，使血管再通。正在研制的导管很多，目前用于临床的有Kensey导管、Simpson导管、经腔抽吸导管（TEC）等。

旋切法除用于外周血管外，也开始用于肾动脉和冠状动脉。外周血管的再通成功率在95％以上。由于旋切法仍是机械性治疗手段，所以损伤血管壁后的修复反应还可造成再狭窄。这一疗法也在发展中。

'''四、血管支撑器'''

血管支撑器是采用特殊的合金，制成不同结构的圆筒形，支撑于血管狭窄病变处，使之保持血流通畅。目前支撑器有三种：①热记忆合金支撑器（thermal memory alloy stent）：由[[镍钛合金]]丝制成，称为Nitinol。②自膨支撑器（self-expandablestent）；用不锈钢合金丝编织成圆筒形，放入血管后，由于金属弹力而支撑于血管腔内。③球囊膨支撑器（balloon-expandable stent）：支撑器是圆筒网眼形，先在球囊之上，放入血管后充胀球囊，使支撑器张开支撑于血管腔内（图6-1－4）。

{{图片|guwhkmu9.jpg|球囊[[膨胀]]支撑器}}

图6-1－4 球囊膨胀支撑器

支撑器置与血管后，机体能耐受，无异物反应。支撑器内表现由于[[纤维蛋白原]]覆盖，不久即可形成新生内膜，同支撑器两端处的正常[[血管内膜]]相接，从而保证血管的通畅。

支撑器主要同球囊血管成形术、激光血管成形术和旋切法等相配合应用。在后几种技术扩张或再通病变血管后。放置支撑器，可提高血管开放率，减少再狭窄。

此外，利用[[超声]]能量消除粥样斑、血栓等以再通血管也试用于临床，称之为超声血管成形术（ultrasonic angioplasty ,angiosonoplasty）。一些新的血管影像技术，如血管镜、血管内超声和MRA对于经皮血管成形术的发展有重要作用。
==参看==
*[[经皮血管腔内血管成形术]]
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医学影像学/经皮血管腔内血管成形术 - 版本历史

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