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2014-02-06T10:20:35Z

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[[CT]]对肾、[[肾上腺]]、[[膀胱]]和[[前列腺]][[疾病]]的诊断优于USG。CT不仅能显示[[肾盂]]、[[肾盏]]及膀胱[[内腔]]，还能显示[[肾实质]]和膀胱壁。MRi 在显示病变的内部结构；[[恶性肿瘤]]对邻近器官、[[血管]]的侵犯情况，有无瘤栓存在；有无远处[[淋巴结]]转移；对恶性肿瘤的分期及治疗后的随访、评价，有无瘤复发等，均优于CT。与CT有互补性，可弥补CT的不足。

'''一、肾'''

肾CT扫描无需特殊准备。扫描范围上界应略高于肾上极，下迄肾下极，层厚1cm.,扫描12～14层面。一般无需口服[[造影剂]]。除怀疑[[肾结石]]及有造影剂[[过敏]]和[[肾功能不全]]时，一般均应常规行增强扫描。采用团注法显示肾动、[[静脉]]及肾实质，效果较好。肾盂一般于注造影剂后约2分钟显影。[[MRI]]一般采用横断面和冠状面或加[[矢状面]]，[[自旋回波]]T1WI，以显示[[解剖]]结构同时再作横断面T2WI，以判断病变性质。

肾在横断面CT图像上，呈边缘清楚、轮廓光滑的圆形或椭圆形软组织影。[[肾门]]部内陷，有肾动、静脉和[[输尿管]]进出。[[平扫]]时，肾实质密度均一，不能分辨[[皮质]]与[[髓质]]，CT值为30～50Hu。利尿作用强时，密度降低，仅约15Hu。增强扫描，肾实质密度增高，CT值达80～120Hu。肾盂与肾盏平扫时为水样密度，增强扫描密度明显增高。肾盂大小不定。输尿管平扫呈点状影，增强扫描密度高，易于辨认，[[肾筋膜]]在50％例可显影，呈横行细线状[[致密影]]，居肾之前后。

MRI可清楚显示肾。T1WI上，[[肾皮质]]呈中等强度信号，[[肾髓质]]信号低于肾皮质，二者形成皮髓质差异。但T2WI，二者差异不显，整个肾实质均呈[[高信号]]。肾盂肾盏因含尿液，信号强度与水相似。肾[[包膜]]呈中等强度信号，与[[肌肉]]、纤维性病变相似。肾周脂肪在T1WI和T2WI上，信号均较高。

（一）[[肾肿瘤]] CT对显示[[肾癌]]、[[肾盂癌]]相当准确。还可确定[[肿瘤]]的大小、[[浸润]]的范围、邻近和远处淋巴结转移，因之有助于分期。MRI对肾肿瘤侵犯肾周、对[[肾静脉]]和[[下腔静脉]]的侵入及瘤栓情况、对肾包膜的累及等均优于CT。对病变显示的机率也大于CT。

1．肾癌 CT平扫可见密度略低于或等于肾实质的肿块，有时为略高密度。肿瘤边缘光滑或不整，与肾实质分界不清，可突出于肾外。肿瘤内部[[坏死]]或囊变为低密度区，[[钙化]]与[[出血]]则为高密度区。增强扫描，在多血管性肿可见异常血管和肿瘤强化，注射后半分钟，肿瘤血管与强化消失，而肾实质强化，则肿瘤呈低密度（图4-4-7）。[[少血]]管性癌则不强化。MRI的T1WI上，肿瘤呈低信号，正常的皮髓质差异于肿瘤区丧失，且可出现肿瘤的假包膜征。较低的环影为受肿瘤压迫的肾质和（或）血管、[[纤维]]组织所致。T2WI上肿瘤呈高信号，MRI对于肾癌的分期优于CT，但对肿瘤钙化则较难显示。

{{图片|guwgf0gr.jpg|肾癌CT扫描}}

图4-4-7 肾癌CT扫描

增强扫描，右肾中部有一肿块，其强化程度低於肾

实质，肿瘤向[[肾窦]]突入

肾切除后肾癌复发，无论CT或MRI肾床局部均可见肿块，[[腹膜]]后淋巴结可增大。

2．肾盂癌 CT增强扫描显示肾盂内[[充盈缺损]]。通过其CT值及形态可帮助除外新鲜[[血块]]、[[囊肿]]和[[结石]]等。肿块浸润肾实质，则需与肾癌鉴别。肿瘤常使肾窦变形并闭塞正常肾窦脂肪。由于肿瘤可向输尿管或膀胱种植转移，CT扫描应包括输尿管及膀胱。肿瘤内偶可见细小钙斑。MRI肿瘤在T1及T2WI上信号与肾皮质信号强度相近，或T2较短。常依肾窦脂肪受压推移征象帮助判断。MRI可更好显示对邻近血管的侵犯。

（二）[[肾囊肿]] CT诊断肾囊肿相当可靠。

单纯肾囊肿在应用CT后，于生体[[发现率]]提高。平扫可见肾包膜内圆形或类圆形、边缘光滑、密度均匀、水样密度的病灶，囊壁薄，与正常肾实质分界清楚（图4-4-8）。增强扫描，无强化。表现典型，不难诊断。囊壁可钙化。有时囊肿密度高或囊壁厚，则需与肿瘤内坏死及[[脓肿]]鉴别。对这些不典型例，USG和[[血管造影]]有一定帮助，必要时行[[穿刺]]。

{{图片|guwgf5xv.jpg|肾囊肿CT扫描}}

图4-4-8 肾囊肿CT扫描

CT平扫，左肾前部肾囊肿，呈水样密度，圆形、光滑

[[多囊肾]]平扫可见两肾增大，呈分叶状外形，内有多个囊肿，大小不等，壁薄。肾实质内可见钙化。还可发现肝、胰、脾的囊肿。平扫多可确诊。

MRI单纯囊肿呈长T1和长T2。边缘较清晰，内在信号均匀一致。多囊肾的囊肿可为单纯囊肿也可为出血性囊肿，故T1WI呈低信号或[[混杂信号]]，T2WI呈高信号或混杂信号，既可以均匀也可以不均匀。

（三）[[肾盂积水]] [[肾积水]]功能丧失时，IVP上不能显影，CT则易于显示。可见肾盂、肾盏扩大，肾影增大，严重者肾实质变薄。增强检查，肾实质密度低于正常。如对侧正常，经比较易别。当[[输尿管梗阻]]不全或在梗阻早期，[[注射造影剂]]后，可见不含造影剂的尿与造影剂形成界面。CT不能确诊肾盂积水，还有可能明确期病因。MRI同样可以显示。[[肾功能]]差者肾皮髓质差异变得不明显。

（四）肾、[[输尿管结石]] 阳性结石，平扫易于发现，为肾、输尿管内大小与形状不一的[[高密度影]]，阴性结石也为高密度影。当IVP上发现充盈缺损，难于判断为阴性结石、[[凝血]]块与肾盂癌时，CT有鉴别意义。结石或钙化，MRI价值较低。

（五）肾[[外伤]] CT及MRI诊断外伤并分期。可显示肾实质的不全[[裂伤]]及肾内[[血肿]]，完全性[[肾裂伤]]、肾断离，肾包膜下血肿、肾周间隙或腹膜后其他间隙血肿，新鲜出血，CT平扫可见局部密度增高。血肿[[液化]]，则密度减低。增强扫描，肾实质[[内出血]]或血肿区的密度常低于增强的正常肾实质的密度。肾盂内可因有血块占据而充盈不佳。MRI可更好显示出血并评价出血所处阶段。

（六）[[肾炎]]性疾病急性[[肾感染]]，如[[肾脓肿]]，CT平扫可显示比正常肾实质密度略低的病灶，但肾的增大不显著。增强扫描病灶的边缘清晰，密度较低。其内方为[[脓肿壁]]，较厚，可不均匀。脓肿中心不增强，为坏死、液化区。一般不大，直径约1～2cm。需与肾囊肿或肿瘤区别，结合史及[[临床表现]]，诊断不难。MRI所见,在形态学方面与CT相似。

[[肾结核]]属[[慢性炎症]]。早期CT扫描改变较轻，易忽略。进展期可见肾盂积水、脓肿和肾实质[[萎缩]]等。肾内钙化，CT较易显示，但MRI则较困难。

'''二、肾上腺'''

CT和MRI对肾上腺及其病变的显示率很高。因此，是诊断肾上腺疾病的重要[[影像学]]手段。MRI由于可三维[[成像]]，又可根据不同脉冲序列信号强度变化分析病变性质，比CT有更大的优势。

肾上腺CT扫描无需特殊准备，短扫描时间、薄层面和放大扫描，对显示肾上腺及其病变较好。，后面包括肾上极上方到肾门的平面。无需口服造剂。增强扫描有助于观察肿瘤内的血管结构，并判断有无肝转移。

肾上腺横断面CT图像，正常呈倒V形、倒Y形，三角形或线状，尖嵴向前，内、外肢后伸。边缘光滑，不出现[[结节]]状轮廓。增强扫描，则均一强化。MRI正常上腺的T1WI和T2WI上信号强度与肝相近。

（一）[[嗜铬细胞瘤]] 嗜铬细胞瘤来自[[肾上腺髓质]][[嗜铬细胞]]。肿瘤直径常大于2cm，CT多可查出。由于10％～15%可发生在肾上腺以外，因此如未发现肾上腺肿瘤，应对其他部位，特别是[[腹部]]进行扫描。在成人10％、小儿20％肿瘤为两侧性。临床表现主要是阵发性或持续性[[高血压]]，发作持续几分钟至几小时后血然缓解。

CT表现为边缘清楚，密度均匀，直径为2～4cm的肿块。肿瘤内坏死表现为低密度，还可钙化。增强扫描可见强化。嗜铬细胞瘤中10％～15%为恶性，肿瘤多较大，只靠CT表现难于分辨良性或恶性。但如有腹膜后淋巴结转移、邻近组织浸润和肝转移，则可诊断为恶性。

MRI因肿瘤含水较多，T1WI呈低信号，T2WI呈显著高信号。多数病变信号较均匀，少数因肿瘤内出血、坏死致信号不均匀。

（二）[[肾上腺皮质腺瘤]] 肾上腺皮质腺瘤CT可见边缘光滑、圆形或椭圆形肿瘤，密度均匀，等于或低于肾的密度。增强扫描有均一强化。对侧肾上腺萎缩变小，但也可正常。[[肾上腺皮质]]瘤因分泌的[[激素]]性质不同，而有[[原发性醛固酮增多症]]和[[皮质醇增多症]]之分。前者[[腺瘤]]较小。约0.5～0.3cm。后者腺瘤较大，约2～8cm。均表现为圆形或椭圆形肿块。前者因瘤体小，常仅累及肾上腺的某一部分。两种功能性异常除腺瘤外也可因相应的[[肾上腺皮质增生]]所致。MRI腺瘤在T1和T2WI上信号强度与肝的信号相似或稍低于肝（图4-4-9）。

{{图片|guwgexm6.jpg|[[右肾上腺]]腺瘤MRI}}

横断面

{{图片|guwgf33d.jpg|右肾上腺腺瘤MRI}}

[[冠状面]]

图4-4-9 右肾上腺腺瘤MRI（T1WI）

（三）肾上腺皮质增生和萎缩肾上腺皮质增生，CT表现为两侧肾上腺增大，轮廓饱满，或伴有多发结节。但肾上腺大小、形状正常者也不少见。

慢性肾上腺皮质功能减退，即Addison病。多因[[自身免疫]]异常引起特发性肾上腺萎缩后致。也见于[[结核]]、[[淀粉]]样变和两侧肾上腺[[转移瘤]]等。

CT表现为两侧肾上腺萎缩变小。结核性者可见一侧或两侧[[肾上腺钙化]]。

'''三、膀胱与前列腺'''

CT与MRI均适于诊断膀胱和前列腺疾病。但对于显示病变向器官邻近[[脂肪组织]]的侵犯，对于显示前列腺内在组织结构，例如显示中央区和周围区以及移行区，MRI优于CT。因此，对膀胱和前列腺疾病的诊断，MRI更好。

CT检查膀胱，需适当胀满，以区分膀胱壁与内腔。多饮水、不[[排尿]]以充胀膀胱，方法简便，但不够准确。经尿道插管注入低浓度碘造剂、[[生理盐水]]、空气或CO2气充胀膀胱易显示病变。

常规用横断面扫描，由[[耻骨联合]]向上到[[骨盆]]上缘，层厚1cm。膀胱顶部或底部肿瘤或[[前列腺癌]]侵犯[[膀胱底]]部最好用冠状重建。增强扫描可使输尿管显影，有助于鉴别增大的淋巴结，但扫描膀胱要在膀胱充盈造影剂的早期，因为过晚，膀胱内造影剂过浓，易发生[[伪影]]。

MRI除横断面外，需如作矢面或（和）冠状面扫描，尤其是[[膀胱三角]]区病变。多回波扫描有助于判断病变组织特点及向邻近浸润。

膀胱居[[盆腔]]前部，大小形状因盈程度和层面高低而不同。CT上膀胱呈软组织密度，厚度均匀。[[闭孔]]平面可见前列腺，呈类圆形，为均一的软组织密度。中心小圆形低密度区为[[尿道]]。前列腺后方有[[肛门外括约肌]],为软组织密度。与前列腺界限不清，再上层面可见[[直肠]]，与前列腺分界清楚。膀胱底背侧，与前列腺相连之[[精囊]]，呈[[两侧对称]]外突的突出物。精囊与膀胱后壁的间隙为精囊角。

正常前列腺在T1WI上呈较低信号，比较均匀，T2WI上可显示中央区、移行和周围区。中央区信号稍低，周围区因腺体含水量较大，信号较强，移行区很细窄，信号低。

（一）[[膀胱癌]] CT诊断膀胱癌比较简便、准确。可见由膀胱壁突入膀胱腔内的软组织肿块，还可埂明向壁内的浸润，表现为局部增厚。邻近组织的浸润和淋巴结转移，CT也可发现。因之，CT对膀胱癌的分期有帮助。

MRI检查，尤其是增强扫描较有利于早期诊断和鉴别诊断以及肿瘤的分期（图4-4-10）。

膀胱癌[[切除术]]后复查，MRI有助于区分术后[[瘢痕]]或肿瘤复发。

{{图片|guwgeupi.jpg|膀胱癌}}

图4-4-10 膀胱癌

膀胱腔内突起的肿块（白↓），

肿瘤已侵犯至壁外（黑↑）

（二）前列腺肥大与前列腺癌前列腺的大小同年龄有关，但一般其直径不超过5cm。前列腺肥大可,见前列腺向膀胱底突入。边缘光滑，密度均匀，一般是两侧对称，便可一侧肥大明显。冠状面显示更为清楚。

前列腺癌在包膜内生长时，CT难于确诊，只有当侵破包膜向周围脂肪组织中浸润时才可能诊断。表现为前列腺轮廓不整，密度不均。直肠前壁及膀胱壁可被浸润，精囊角消失。CT还可发现淋巴结转移和盆[[骨转移]]。CT对前列腺癌的分期有帮助。

MRI上，因前腺[[增生]]主要发生于中央区，故T2WI上显示中区央增大。而前列腺癌多发生于周围区，致使周围区在T2WI上信号有局限低或稍低信号的[[结节影]]。因此MRI比CT更具诊断价值。但前列腺癌的MRI表现不典型时，诊断仍较困难。
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医学影像学/泌尿系统CT与MRI诊断 - 版本历史

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