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2014-02-06T10:20:50Z

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[[腹部]]包括腹腔及[[盆腔]]、[[腹膜后间隙]]以及[[消化]]、泌尿、[[生殖]]等系统。本节重点介绍[[急腹症]][[X线]]检查及论断，以腹部平片为主。

正常时, 腹内器官及其内容物和组织多为中等密度，彼此间缺乏自然对比，因此，腹部平片所提供的X线征象较少。但当发生[[病理]]改变时，使密度发生变化，则可能显出异常的X线征象，这种情况，在急腹症时尤为明显，因而腹部平片常用于急腹症的X线论断。

了解急腹症的X线检查方法、应用范围、限度和常见急腹症的X线表现，将有助于合理选择X线检查方法，并作出急腹症的X线论断。

急腹症X线检查的目的，在于明确[[疾病]]的病理、病因、病变部位以及[[并发症]]等，以便为及时、恰当的处理提供依据。

'''一、X线检查方法'''

为了不改变腹部的病理状态，X线检查最好在[[胃肠减压]]、放置[[肛管]]、洗肠和给[[吗啡]]类药物以前进行。

（一）普通检查　包括腹部平片与透视

腹部平片：由于操作简便并能在较短时间内作出论断，因而是急腹症首选的检查方法。

常用摄影位置有；仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和倒立正、侧位等。

仰卧前后位，除少量腹内游离气体较难显示外，其余病理X线征象均可显示，所以是基本摄影位置。

其他各种位置，由于重力关系，器官及腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方。

[[上腹]]部病变，如[[膈下脓肿]]、[[肝脓肿]]等，多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位，[[胃肠道]][[穿孔]]．梗阻、[[外伤]]、腹腔和腹内器官[[感染]]，则用仰卧前后位和侧卧水平正位，便于了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管[[闭锁]]，则用倒立位检查。

透视：腹后壁的脂线，如肾周及[[腰大肌]]脂线，较小的[[结石]]或钙斑，透视难于看清。因此，除X线表现明显，且有定特征，如胃肠穿孔和[[肠梗阻]]外，诊断均要依靠平片或造影检查。

但透视可观察膈的运动和胃肠[[蠕动]]，通过扪诊可了解胃肠动度，除外有争腹症[[临床表现]]的[[胸部]]疾病等。因此，在照腹部平片的同时，应进行胸腹透视。

（二）造影检查

钡剂或空气[[灌肠]]主要用于回育[[肠套叠]]、[[乙状结肠扭转]]、[[结肠癌]]所致梗阻及[[先天性肠旋转不良]]等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性[[幽门]]肥厚、[[十二指肠梗阻]]等。碘液常用胃影葡胺（gastrografin），主要用于[[上消化道出血]]、穿孔及肠梗阻等。

诊断性气腹有时用于鉴别肿块或[[脓肿]]是位于膈上或膈下（肝外或肝内）。

经皮经肝穿剌[[胆管造影]]在急腹症中主要用于诊断[[胆管]]梗阻并进行[[引流]]。

[[泌尿系统]]造影在急腹症中主要用于尿路外伤，多采用[[静脉]]性造影。

对急性[[消化道]]大出血，可行选择性或超选择性[[血管造影]]。在明确[[出血]]部位后，可行滴注[[加压素]]或[[栓塞]][[止血]]。

'''二、正常X线表现'''

主要介绍腹部平片的正常X线表现。由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比，因此平片显示的X线表现较少，分述如下。

（一）腹壁与盆壁　[[腹膜外间隙]]及器官周围有[[脂肪组织]]，于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内分，可见[[腹膜]]外脂肪影，上起第10[[肋骨]]外下端，向下延伸到[[髂]]凹而逐渐消失，称胁腹线（flank stripe），肾周脂肪线是肾囊内、肾周间隙的脂肪组织投影。

腰大肌、[[腰方肌]]位于[[腹横筋膜]]以且，[[闭孔内肌]]、提[[肛门]]肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪组织的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可显示出它们的边缘。

正常腹部平片，还可显示腹腔及盆腔的骨性支持结构及[[胸膜]]壁软组织。

（二）实质器官　肝、脾、胰、肾等是中等密度，但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，于腹部平片上，可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像在部分患者可显示肝下缘，微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角，一般呈锐角。脾上极与左膈影融合，下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部排列。[[胰腺]]于平片上不易显示。[[子宫]]偶尔显影，位于[[膀胱]]上缘上方，呈扁圆形软组织影。

（三）空腔器官　空腔器官如胃肠道、[[胆囊]]、膀胱的脏壁为中等密度，依腔内的内容物不同而有不同的X线表现。胃、十二指肠球部及[[结肠]]内可含气体，于腹部平片上可显示其内腔。[[小肠]]除婴幼儿可有积气外，一般充满[[食糜]]及消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物，结肠或[[直肠]]内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托，故可显出软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围如有较多脂肪，也可显示部分边缘。

'''三、基本病变X线表现'''

（一）腹腔积气　正常腹腔内，脏、[[壁层]]腹膜之间无气体存留。若因某种病因导致腹内积气且随体位改变而游动，该气体则称游离[[气腹]]。立位透视，气体可上浮到膈与肝或胃之间，显示为透明新月形气影（图4-1-1）。侧卧水平位投照，气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内器官外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝镰[[韧带]]和器官外壁得到显示。局限性气腹，其腹腔内气体则局限于某处，且不随体位改变而移动。

腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。

{{图片|guwf4cgs.jpg|气腹两侧膈下见游离气体}}

图4-1-1　气腹两侧膈下见游离气体（↓）

此外，某些实质器官内（如肝脓肿）、[[血管]]内（如[[门静脉]]积气）、胆管内（如胆[[肠瘘]]或[[吻合术]]后）以及胃肠壁内（如[[新生儿坏死性小肠结肠炎]]）均可有积气。

（二）腹腔[[积液]]　[[炎症]]与外伤均可导致腹腔积液，简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时，以盆腔和上腹腔为低，尤其是[[肝肾隐窝]]最低，其次为两侧[[结肠旁沟]]。因此，液体易聚集于这些区域。大量腹液时，胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液，仰卧位片上，充气肠曲之间有一定距离，即肠间隙加宽，但改变为侧卧体位水平投照时，因肠曲之间的腹液流向近地侧，其肠间隙将相对变窄，且近地侧腹部密度显著增高。

（三）实质器官增大肝、脾、肾等实质器官增大，则在轮廓、形状、大小等方面发生改变。同时也可能压迫推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使出现一定程度的直接推压征象。

（四）空腔器官积气、积液并管腔扩大　胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现最常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。[[十二指肠]]降段梗阻，其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大，表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大，在气体衬托下，可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分（图4-1-2）。同时也可据以分析梗阻平面，观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。

{{图片|guwf4i2q.jpg|不同肠段胀气表现}}

{{图片|guwf4ace.jpg|不同肠段胀气表现}}

{{图片|guwf4ftp.jpg|不同肠段胀气表现}}

图4-1-2　不同肠段胀气表现

[[空肠]]：肠腔内较多环状皱襞

[[回肠]]：肠腔内不见环状皱襞

结肠：可见[[结肠袋]]的间隔

正常时，空肠居左上腹，回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为180°的奇倍数（如180°、540°）时，则可出现[[易位]]情况，即空肠位于右下腹，回肠位于左上腹（图4-1-3）。回[[盲肠]]套叠，回肠套入较深时，对[[小肠系膜]]的牵引较明显，也可造成右下腹空虚，并使套叠近侧小肠移向右上腹。

肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的间意义。小肠系膜扭转，胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引、而出现向周围伸展受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向（图4-1-3）；[[粘连性肠梗阻]]常有肠曲活动度减小，甚至固定。

{{图片|guwf4kcb.jpg|小肠扭转仰卧位平片表现示意图}}

{{图片|guwf4129.jpg|小肠扭转仰卧位平片表现示意图}}

{{图片|guwf3ynk.jpg|小肠扭转仰卧位平片表现示意图}}

图4-1-3　小肠扭转仰卧位平片表现示意图

肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的[[循环障碍]]，如[[绞窄性肠梗阻]]或系膜[[血栓形成]]所致者，[[肠炎]]特别是[[坏死性肠炎]]或肠壁损伤等。[[腹腔感染]]，因肠外炎性物附着，也可使肠壁增厚。

（五）腹内肿块影　肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示，表现为均匀的软组织块影，有较清晰的边界。[[畸胎瘤]]于肿块内可见牙、骨及脂肪影。假性肿块又称“假[[肿瘤]]”征。是两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现。密度较大，致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面，可与直正的实体性肿块区别。

（六）腹内[[高密度影]]　主要为阳性结石、钙斑和异物。在急腹症中，阳性结石包括[[泌尿系结石]]、[[阑尾]][[粪石]]和[[胆石]]。阑尾粪石常呈分层同心环状、居右下腹。

腹内钙斑与急腹症有关的主要为[[胎粪性腹膜炎]]、扭转的[[卵巢畸胎瘤]]等。钙斑的部位、形状及密度各有一定特点。

（七）腹壁异常　包括腹脂线异常，腹壁软组织[[肿胀]]、组织间积气和腹壁肌张力异常等。

炎症或外伤使脂肪组织发生[[充血]]、[[水肿]]、[[坏死]]和出血等，致使腹脂线增宽、透明度下降，甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变。

炎症、外伤，可有腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织间积气，来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂。

炎症、外伤还可使同侧[[腹肌]][[激惹]]收缩，导致[[腰椎]]侧弯。

（八）下胸部异常　急腹症时，胸膜、[[肺底]]、膈及下胸壁软组织可发生改变。例如膈下脓肿，常有同侧[[胸腔积液]]、肺底炎症、膈上升、活动度减小和胸壁局部肿胀等。

'''四、常见急腹症的X线表现与诊断'''

急腹症中，以穿孔、炎症、梗阻、外伤、结石和出血较常见。部分患者为复合性的。例如，外伤性[[小肠破裂]]就可能有外伤、炎症和梗阻等征象。

（一）胃肠道穿孔与[[急性腹膜炎]]　胃肠道穿孔（perforationof gastro-intestinal　tract）常发生于[[溃疡]]、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的X线表现。

穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和[[麻痹]]性[[肠胀气]]等X线表现。它们的X线表现如前述。

在X线表现中，以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，正常时一般没有气体，穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入[[网膜囊]]，如[[网膜孔]]不通畅，气体则局限于网膜囊内。立位照片则于上腹中部显示气液腔或[[气腔]]，即网膜囊上隐窝充气，气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，并可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。

胃肠穿孔后，胃肠内容物，包括食物及消化液进入腹腔引起[[化学]]性和[[细菌性腹膜炎]]，胃肠液及炎性渗液不仅产生腹液征象，同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊，使相邻的肠曲产生反应性淤积，甚至[[肠麻痹]]。

[[原发性腹膜炎]]的X线表现与胃肠穿孔所致全[[腹膜炎]]的表现相同，但无气腹征象。

从发病到出现X线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6小时以上。因此，诊断时应考虑这一因素。

[[局限性腹膜炎]]可形成[[腹腔脓肿]]。腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中。常以腹壁、器官及韧带作为脓腔壁。主要X线表现是：①脓腔内有气体时，可见含气、液的空腔或气泡征象；②脓腔内无气体时，表现为软组织块影。如与实质器官相邻，则因缺乏对比而不易显示；③脓肿相邻器官受压移位；④脓肿周围炎症[[浸润]]，使相邻脂线增宽、密度增高，甚至消失；⑤如炎症扩散，则有关的间隙、隐窝因引流而有新脓肿形成；⑥上腹腔炎性[[淋巴]]引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及[[小叶]]性[[肺不张]]等。

依脓肿所在部位，还可有一定的特别表现。例如，[[隔下脓肿]]，脓腔壁为腹壁、肝、隔及韧带，脓肿总是位于上腹腔的[[解剖]]间隙内，并位于上腹腔的周围。结肠下区脓肿，位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽，相邻结肠受压、移位，胁腹脂线也有一定改变。[[盆腔脓肿]]常使相邻盆壁脂线发生改变，直肠受压移向对侧。

（二）肠梗阻　肠梗阻（intestinalobstruction）一般分为机械性、动力性和血运性三类，以相械性肠梗阻最为常见。

[[机械性肠梗阻]]分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种，前者只有[[肠道]]通畅障碍，而无血循环障碍，后者同时伴有血循环障碍，动力性肠梗阻分为[[麻痹性肠梗阻]]与[[痉挛性肠梗阻]]，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于[[肠系膜]]血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。

X线检查的主要目的是；明确肠阻的类型。是机械性的还是动力性的，如果是动力性的，则应确定是[[痉挛]]性的还是麻痹性的，如果是机械性的，则应确定是单纯性的还是绞窄性的；是完全性的还是不完全性的；以及梗阻的位置和原因等。

不同类型肠梗阻的X线表现及诊断：

1.单纯性[[小肠梗阻]]　梗阻发生后3～6小时可出现X线表现。梗阻近端肠曲胀气扩大。立位像可见肠内高低不等液面，胀气肠曲呈弓形，多发的液面呈梯状排列。早期蠕动亢进，透视可见肠内液面上、下变化活跃。病情发展，肠曲胀气扩大逐渐加重，肠壁张力减低，蠕动明显减弱，液面增宽。肠壁和肠和肠粘膜皱襞除非是慢性梗阻，一般无明显增厚。梗阻远侧肠曲无气或仅见少许气体，因而可根据胀气扩大肠曲所涉及的范围来估计肠梗阻的位置（图4-1-4）。

{{图片|guwf45qx.jpg|小肠梗阻（立位）}}

图4-1-4　小肠梗阻（立位）

中上腹部小肠明显积气、扩张，

有多个液平

不同病因所致单纯性机械性肠梗阻还有一定的X线表现特点。例如，[[蛔虫]]团堵塞所致肠梗阻，小肠内的大量蛔虫，常扭曲成团、束。[[胆石性肠梗阻]]除有肠梗阻征象外，可发现腹内较大阳性结石，由于有胆肠内瘘，还可见[[肝内胆管]]积气征象。

2.绞窄性小肠梗阻　[[常见病]]因有：扭转、[[内疝]]、套叠和粘连等。由于有小肠系膜受累，肠曲活动被牵制。伸展受限，因而有肠曲向某一固定部位聚集的表现。肠壁循环障碍而导致肠壁增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液、液面较高等改变。[[闭袢性肠梗阻]]，还可见“假肿瘤”征。绞窄性小肠梗阻后期，可合并腹腔积液，由于合并动力性因素，结肠和直肠可以充气。

不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定的X线表现特点。例如，小肠系膜扭转、内疝及粘连性肠梗阻合并肠段扭转时，常合并“假肿瘤”征；粘连性肠梗阻在不同体位的X线照片上，如仰卧前后位和侧卧水平位，可见充气积液的小肠曲活动减低，部分病例可出现肠曲纠集征象和肠[[曲转]]角较急的表现；急性肠套叠以回肠（或同时合并盲肠）套入结肠这一类型最为常见。腹部平片主要表现为低位小肠梗阻，有时右腹或上腹部可见肠形肿块及套叠远端结肠和套鞘积气征。钡剂、空气灌肠可见包括套入部梗阻端所形成的杯口状或圆形[[充盈缺损]]和套鞘因钡剂或气体进入两层肠壁之间所形成的弹簧状影（图4-1-5）。

{{图片|guwf3w5q.jpg|肠套叠}}

图4-1-5　肠套叠

气体灌肠至结肠受阻（↓），梗阻端呈杯口状；

复位后，梗阻端消失，大量[[体气]]体进入小肠

3.[[结肠梗阻]] 结肠梗阻导致近侧结肠气扩大并积液。胀气扩大的结肠可显示出结肠袋借以与小肠区别。扩大的结肠位于腹部周围。平片诊断有困难时，可作钡剂灌肠检查以确定结肠梗阻病因。

乙状结肠扭转是[[乙状结肠]]袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻。

闭袢梗阻型乙状结肠扭转较常见，即近端与远端各有一梗阻点。诊断大多可由平片作出，表现如下：①闭袢的乙状结肠曲明显扩大，横径可达20cm以上，自盆腔上升至中腹部甚至可达上腹和膈下；②扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状，其圆顶向上，两肢向下并拢而达盆腔，内含大量气体和液体；③上述乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线，向下方梗阻点集中（图4-1-6）。如平片不曲型需作钡灌肠，可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端逐渐尖削如鸟嘴状，有时可见到旋转状粘膜皱襞。这是乙状结肠扭转的特征性表现（图4-1-6）。

{{图片|guwf43ij.jpg|乙状结肠扭转}}

{{图片|guwf484g.jpg|乙状结肠扭转}}

图4-1-6 乙状结肠扭转

4.麻痹性梗阻常见病因包括急性腹膜炎、[[脓毒败血症]]、腹部术后、[[低血钾]]症、严重外伤或[[外伤性休克]]以及腹膜后间隙感染或[[血肿]]等。

麻痹性肠梗阻，肠运动力减弱。透视下作短期间断观察，肠曲胀气程度及排列形式多无变化。肠曲胀气累及[[大肠]]与小肠，多呈中等度胀大，肠内气体多，液体少，致肠内液面较低，甚或肠内几乎全为气体。

（三）[[腹部外伤]] 腹部外伤的[[影像学]]检查主要用于闭合性损伤。实质器官破裂腹部平片检查价值有限，仅有腹腔积液和脏器增大及周边界限不清等征象，诊断主要依靠[[超声]]和[[CT]]。空腔器官破裂，若累及腹腔内器官，例如胃、十二指肠第一段、空肠、回肠、[[横结肠]]等，胃肠内容物及出血进入腹腔，可出现腹腔积液及急性腹膜炎等征象。除空、回肠破裂外，一般均有游离气腹征象出现。若空腔器官破裂累及的是腹膜间器官并穿破入腹膜后间隙，例如升、[[降结肠]]和十二批肠降段的后侧面穿破，肠内气体，肠内容物、出血进入腹膜后间隙，则可能显示腹膜后间隙积气，腹后[[指线]]模糊或消失。确切的诊断需借助于USG和CT等。
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医学影像学/急腹症X线论断 - 版本历史

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