112.247.67.26：以“创伤性气管、支气管损伤这里指由直接作用在颈部或气管的外力引起，亦可由胸部闭合性创伤所致的间接外力...”为内容创建页面

2014-02-06T05:44:10Z

以“创伤性气管、支气管损伤这里指由直接作用在颈部或气管的外力引起，亦可由胸部闭合性创伤所致的间接外力...”为内容创建页面

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[[创伤]]性气管、[[支气管损伤]]这里指由直接作用在[[颈部]]或[[气管]]的外力引起，亦可由[[胸部]]闭合性创伤所致的间接外力引起，常合并其他较严重创伤，使气管、[[支气管]]创伤的诊断被延误，往往造成患者即刻和早期死亡。
==创伤性气管及主支气管损伤的病因==
(一)发病原因

穿透性[[创伤]]、[[锐器伤]]和钝性创伤可以造成[[气管]]支气管损伤。穿透性气管损伤[[伤口]]一般在[[颈部]]，气管在[[胸腔]]内位于中央，易受枪击或其他原因引起的[[穿透伤]]。各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部，一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤，首先破裂点在[[主支气管]][[软骨]]和膜状部联合处，右侧多数在主支气管[[纵隔胸膜]]包被点和[[上叶支]]气管开口之间，左侧多数在主支气管[[主动脉弓]]下缘水平。典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。[[支气管]]完全离断常见，而气管离断极少见。Bertelsen和Howitz报告1178例因[[胸部]]闭合性创伤而死亡的病人中，只有33例合并气管损伤。

(二)发病机制

1.颈部各种创伤损伤气管，在病人在受伤初期尚可维持通气，随着气管支气管破裂[[出血]]，不久即出现[[呼吸困难]]，[[支气管镜]]检可见到气管内充满血性分泌物。

2.胸部钝性创伤所引起的气管和[[支气管损伤]]的发病机制尚不十分清楚，机制大致有三：①[[胸廓]]富有弹性，当前胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，气管因惯性作用向前运动，反弹力使气管[[隆突]]部位向外的牵拉力造成气管撕裂。②[[外伤]]时，[[声门]]紧闭、屏气，[[气管腔内]]压骤升，使气管爆裂。③外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。
==创伤性气管及主支气管损伤的症状==
[[胸部]][[创伤]]后的[[支气管]]断裂在临床上主要表现为[[呼吸困难]]、[[颈部]]皮下或[[纵隔气肿]]、[[气胸]]或[[张力性气胸]]、[[血气胸]]、[[发绀]]。气胸病人在放入[[胸腔引流管]]之后，由于吸入气体直接从胸管溢出，反而使呼吸困难加重。[[支气管损伤]]均合并不同程度的[[出血]]，当病人来急诊室后，大多数病人的[[支气管出血]]已停止或未被咯出，只当大出血时，病人才出现[[咯血]][[症状]]。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管[[血管]]有否撕破和[[纵隔胸膜]]是否完整。

有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类，即损伤的支气管近端开放于[[胸膜腔]]内(Ⅰ型)，和近端不与胸膜腔相连(Ⅱ型)。Ⅰ型支气管断裂易出现气胸、[[血胸]]等，而Ⅱ型支气管断裂则以纵隔气肿为主。支气管断裂时，部分肺的通气功能丧失，造成较大的[[血液]]分流，故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。

支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类，断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂[[气道]]仍有通气，但排痰受阻，容易发生[[感染]]，如果处理不及时，将发生[[肺脓肿]]或[[脓气胸]]。[[主支气管]]完全断裂，两残端分离相距数厘米，因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭，可不发生感染。病人早期表现为完全性一侧[[肺不张]]，而后期并发[[气管狭窄]]，很少有残[[肺感染]]的报道。可以保持数年、十数年，当晚期手术时，吸除滞留的分泌物后，肺脏仍能复张。[[气管]]和主支气管有多种类型的撕裂(图1、2、3、4)。

对严重胸部钝性创伤的病人，来急诊时即有严重呼吸困难和发绀，查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部[[气肿]]有重要意义，即使无气胸也是[[X线]]胸像上提示气管破裂的最敏感的征象。最可靠的诊断气管破裂的方法是[[纤维支气管镜检查]]。所有临床上怀疑有气管损伤的病人，如情况允许，均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断，以防延误诊断造成死亡或并发其他问题。张力性气胸和气胸安置[[胸腔闭式引流]]后，发现大量气体持续[[外漏]]，随吸气动作而加重，根据上述[[体征]]也可确诊，病情平稳后，立即做X线胸片证实诊断。对大多数无并发[[大咯血]]的病例，不必急于做支气[[镜检]]或其他检查。
==创伤性气管及主支气管损伤的诊断==

===创伤性气管及主支气管损伤的检查化验===
1.[[X线]]检查 [[主支气管]]断裂早期的主要X线改变是大量[[气胸]]、皮下及[[纵隔]]、颈深部[[气肿]]、胸上部[[肋骨骨折]]、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。即不张的肺脏上缘下降至[[肺门]]水平之下。在晚期，诊断主要依靠[[支气管]]分叉体层像及支气管[[碘油造影]]，可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段(图5)。

文献报道，25%～68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是：受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接，使受累的肺脏仍可有通气，故在[[外伤]]早期，如遇到钝性[[创伤]]后的难治性气胸，要考虑到有支气管断裂的可能。

2.[[气管]][[CT]][[断层]]检查可发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。

3.[[纤维支气管镜检查]] 可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。[[胸部损伤]]后严重[[咯血]][[症状]]不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做[[支气管镜]]检。
==创伤性气管及主支气管损伤的预防和治疗方法==
(一)治疗

[[支气管]]撕裂后并发[[大咯血]]是[[胸外科]]急诊最难处理的一个[[并发症]]，如发现病人大量[[咯血]]，[[血块]]引起[[气管梗阻]]或发现[[张力性气胸]]，急需采取[[急救]]措施。为清除积存在[[气管]]的[[血液]]，争取做急诊[[气管切开术]]。为缓解张力性气胸，应立刻用大号针头，从前胸第2肋间刺入[[胸腔]]排气，此后应安放[[胸腔闭式引流]]，[[负压吸引]]，以排除[[胸膜腔]]内的气体。如有大量[[漏气]]，必须使用大号胸管(1～2cm直径)和有效的吸引系统，使漏入胸膜腔的气体全部排出。应严密观察病情，如漏气严重，病人一般情况不断恶化，应送[[手术室]]做[[开胸术]]，进行修补裂口。

在临床实践中，上述病例多因严重[[合并伤]]死于现场并不常见，多见者为有[[纵隔气肿]]和[[皮下气肿]]而无明显张力[[气胸]]的病人。初期处理，通常安置胸管做简单的[[水封瓶]][[引流]]。如漏气多且持续，即使连续做负压吸引，也不能使肺复张。为明确诊断，应做[[支气管镜]]检，以进一步决定是否需早期修补。此种小的撕裂口都能自愈。另一种情况，对气管和[[支气管损伤]]急诊病人，一经确诊且有修补手术适应证，即送手术室。

1.手术适应证气管、支气管[[创伤]]所有大的、边缘不整的撕裂和支气管完全离断的病例，都应手术修补。如创伤占气管、支气管周径的1/3以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以继续观察，否则应进行[[外科手术]]修补。早期诊断，早期修补，预后较佳。

一般1cm以下的气管[[裂伤]]，可[[经气]]管插管用[[低压]]气囊堵塞裂口，或将[[气管插管]]放至裂口远端旷置裂口，7～10天后拔管观察，多自行愈合且无狭窄并发症。

气管、支气管创伤因时间稍长合并[[感染]]者，一般不主张即刻行[[外科]]修补手术。如时间已久，严重[[肺部感染]]，有[[肺脓肿]]形成者，则应行[[肺切除术]]。如远端无感染，则不论创伤后多久，应尽可能做支气管重建术。

如果因合并其他器官较严重的创伤，病人一般情况差，[[呼吸困难]]，不宜立即进行手术者，应先做[[气管切开]]，清除[[呼吸道]][[内分泌物]]，必要时[[辅助呼吸]]。

2.手术治疗

(1)颈段气管创伤：如病人无呼吸困难时，取平卧位，肩部垫高，[[头部]]后仰。局麻下做[[颈部]]低位领状切口。自两侧[[胸锁乳突肌]]的外侧缘，分开颈前肌群、[[胸骨舌骨肌]]和[[胸骨甲状肌]]至中线，暴露气管，进行探查，注意与[[呼吸]]一致的漏气声。气管创伤的裂口常位于两个后角，即[[软骨]]环的两端与膜状部的交界处，分离应紧贴气管壁进行，尽量不损伤[[喉返神经]]和气管两侧纵[[行血]]管供应。找出气管裂伤的部位后，先将裂伤周围清创，修剪气管破口，用4-0[[不吸收缝线]]全层间断[[缝合]]破口，检查不漏气，再用周围软组织覆盖，放置橡皮片引流，缝合切口。

如果气管完全断裂，远端气管退缩入[[纵隔]]内，可用组织钳夹住远端气管边缘，尽快但轻轻拉出，注意避免过多损伤气管。清除远端气管内污物和[[血凝]]块，使远端气管通畅。此时，若病人一般情况不太好或预计要行较大的[[清创术]]，可在远端气管内插入[[消毒]]之气管插管，进行通气，辅助呼吸，然后修整气管断端，做对端吻合，其方法是，先在远端断端距边缘1cm处缝2～3根牵引线，从纵隔内拉出气管远端，去除牵拉之[[血管]]钳。用3-0或4-0不吸收缝线(如Prolene)，全层间断或[[褥式缝合]]两断端，[[进针]]点般距边缘0.3～0.5cm，最好不将所有的缝线缝在气管的同一水平面上，以免张力过大时拉豁气管。如果可能，尽量将缝线缝在软骨环上，安置好所有的缝线，并呈放射状排开，麻醉师根据病人一般情况，插入经口气管插管至[[吻合口]]上方，将病人头颈屈曲，取出远端[[气管内插管]]，送入经口气管插管，并进行通气。逐一将吻合口缝线打结，去除牵引线，检查是否漏气，并用周围软组织覆盖包被吻合口。

[[锐器伤]]常伴气管组织缺损，增加了修补和重建的难度。缺损不大者经过充分游离能无张力地进行修复。创伤累及[[环状软骨]]时，修补的难度较大。如果气管完全断裂，由于[[炎症]]的影响，急诊、进行吻合容易发生管腔狭窄，可用腔内置[[硅胶]]T管的方法防止术后[[瘢痕]]狭窄，其[[横支]]经吻合口以下的造瘘口引出，能达到支撑和固定的作用，但T管上端不宜超过[[声门]]，以免发生误吸(图6)。

(2)胸段气管损伤：胸段气管破裂的修补和颈段一样，麻醉师的配合非常重要。经口气管插管应当非常仔细地进行，最好能在[[纤维]]支气管镜的引导下插管，以防使气管破裂撕得更大。如果破裂局限在气管，气管内插管应达到破裂远端;如果破裂累及[[主支气管]]，则气管插管应达到破裂的主支气管远端。在手术结束时，气管插管应拔至[[缝合线]]以上，或根据具体病例情况而定。如果应用[[高频通气]]，经口气管插管的尖端应放在气管破口之上，气体流入管的尖端则应放至破口的远端，这种形式的通气，使气管在修补时[[视野]]清楚，同时还能保证有效的[[气体交换]]。

在较复杂的气管损伤，破裂累及远端气管和近端主支气管时，或合并其他[[复合伤]]，如[[大血管]]损伤，外科的修补工作极富挑战性，另外修补这样的破损在技术上的难度较大，要同时进行呼吸和循环的支持。在这种情况下，可考虑应用[[体外循环]]技术，但必须权衡应用体外循环的益处和全身[[肝素化]]会引起多发性创伤的病人[[出血]]的危险。

一般修补气管的横行破裂用不吸收缝线[[间断缝合]]，而纵行的气管破裂则可用[[连续缝合]](图7)。

对于复合的气管损伤，有人使用高频通气，采用[[正中切口]]，建立上、[[下腔静脉]]和[[股动脉]]的体外循环，牵拉开无名动、[[静脉]]，[[主动脉弓]]，和[[右肺动脉]]，显露出气管和两侧主支气管，用4-0不吸收缝线固定两侧主支气管和气管膜状部，缝闭膜状部破损，然后缝合气管纵行撕裂，再吻合双侧主支气管，最后用周围的软组织片或[[心包]]片覆盖气管后壁膜状部(图8)。

要考虑到喉、[[食管]]、椎体和[[脊髓损伤]]的可能性。应同时予以修补处理。晚期并发症是气管吻合部狭窄，可由破裂部位的血运破坏、缝线周围的[[肉芽肿]]所致。

(3)主支气管断裂：创伤性支气管断裂，理想的外科治疗是重建支气管，在少数情况下，由于肺脏损伤过重或[[继发感染]]，可考虑行肺切除术。用双腔气管插管或用单腔插管而将其插入健侧支气管内，以便在患侧开胸后仍能维持正常单[[肺通气]]。患者取侧卧位，患侧后外侧经第5肋间或第6肋床切口开胸。切断[[奇静脉]]，显露[[隆突]]部和主支气管，锐性分离，争取保留[[迷走神经]]。[[急性期]]纵隔[[血肿]]部位往往提示支气管断裂部位。断裂晚期手术时，先切开远端支气管或切除部分[[瘢痕组织]]，充分吸引出远端支气管中的[[无菌]]性、黏稠的分泌物，吻合支气管，充分膨肺，使肺复张。支气管断裂时间较长者，其肺脏表面均有较多纤维素沉积，吻合完支气管后，应当尽量剥除肺表面沉积的纤维组织，并通过麻醉师鼓气使肺复张，若肺不能复张，应检查[[气道]]梗阻的原因，确定无法使肺复张，则应行肺切除术。

术后早期出现全[[肺不张]]或部分[[肺膨胀不全]]，应在肺不张出现早期积极用纤维支气管镜吸痰，同时应用小剂量[[激素]]，减轻吻合口[[水肿]]，促使受累的肺复张。关于肺功能恢复的程度，各家报道不一，多数作者强调吻合手术后，不张的肺能[[膨胀]]，通气好，有氧合功能，但有些资料说明肺容积不能恢复至原来大小，通气量可为健侧的一半，肺功能仅占总量的1/3，甚至术后11年肺内仍有右向左分流。这些情况可能与下列两点有关：一侧肺长期不张，[[肺间质纤维化]]，导致弥散[[功能障碍]];长期肺不张，健侧肺已有[[代偿]]性通气变化，一旦重建气道后，患侧肺的[[气道阻力]]仍较高，仍有通气障碍。

(二)预后

创伤性支气管断裂的[[死亡率]]与创伤所致的其他多脏器的损伤有关，单纯小的支气管撕裂造成的死亡较少，支气管重建术后的吻合口瘘的发生率极低。较大裂伤的病例，多因[[急性呼吸衰竭]]死于现场，经过多年的努力，创伤后24h内2/3支气管撕裂的病例可得到肯定的诊断，约90%早期接受支气管重建术的患者，有较好的远期治疗效果，其并发症主要是在吻合口缝线周围形成肉芽肿，进而引起[[支气管狭窄]]。未被作出诊断的病人，后期表现为支气管狭窄或其他延误的形式。延期修补在技术上较困难，因为在破裂口周围有炎性或瘢痕组织[[增生]]。由于手术困难，使某些人对晚期气管或支气管狭窄的病例，采用扩张术后安置记忆金属支架，但对严重狭窄的病例，只要有条件，都应做缩窄段切除重新吻合。
==参看==
*[[心胸外科疾病]]
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创伤性气管及主支气管损伤 - 版本历史

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