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2014-01-25T21:27:11Z

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[[肥胖]]的诊断分两步，首先确定有无肥胖，再查明肥胖的原因。

==一、确定有无肥胖==

（一）诊断方法及标准

1、根据身高、年龄及性别查表或按下式推算标准体重。

标准体重（千克）＝身高（厘米）－100本法适用于身高155厘米以下者；

标准体重（千克）＝〔身高（厘米）－100〕×0.9本法适用于身高155厘米以上者。

超过标准体重20％为肥胖，超过10％为超重或过重。

2、体重质量指数〔体重/身高2（千克/米2）〕如超过24，不论其性别均属肥胖。[[世界卫生组织]]及英、美国家为男性＞27，女性＞25即诊断肥胖。

3、采用特制[[皮肤]]皱折卡钳测量皮肤皱折厚度，肩胛下区皮肤皱折厚度男性为9.1～14.3毫米，平均13.1毫米；女性为9～12毫米，平均11.5毫米，如超过14毫米可诊断肥胖。三角肌区男性为7.9～17.8毫米，平均12.3毫米；女性为13～25毫米，平均为18.1毫米，如男性超过23毫米，女性超过30毫米为肥胖。

（二）在使用标准体重时应注意的问题

1、肥胖的诊断标准　一般认为超过标准体重10％为超重，超过标准体重20％为肥胖，但也有主张超过15％为肥胖者。

2、有关身高、体重标准数据表有相当的局限性，不一定人人适用。

（三）[[体重增加]]的原因　体重的增加是脂肪成分过多还是其他原因所致。肥胖的定义是机体脂肪成分过多，[[脂肪组织]]过多，故精确的诊断应以测量全身脂肪重量及所占比例为准，而不单纯依据体重的增加。

1、脂肪测定方法　有以下几种。

（1）应用脂溶气体[[放射性核素]]85氪密闭吸入稀释法直接测得人体脂肪量。

（2）应用人体密度（Dm）或[[比重]]测验计算，放射性核素40钾或42钾[[全身扫描]]以及重水（D2O）稀释法等方法间接测得人体脂肪量。

上述两种方法复杂，需特殊设备，不便于临床应用。

（3）皮下脂肪厚度测量前已述及，也可用[[X线]]软组织照相法或[[超声波]][[反射]]照相法来估计肥胖的程度。此3种方法均较准确。

2、[[脂肪细胞]]大小及数目测定　方法为：前一日晚餐后禁食，次晨[[空腹]]用针抽吸三头肌、[[腹部]]脐旁和臀部[[外上象限]]的脂肪，经处理，算出此三部位之脂肪细胞平均大小。在中年正常人每个脂肪细胞约含0.50～0.60微克脂肪。总体脂可用[[同位素]]方法测定，总体脂量除以脂肪细胞平均大小，即为脂肪细胞数。正常中年人，脂肪细胞数约为3.1×1010。极度肥胖者可达（10～12）×1010。

3、确定有否水、钠[[潴留]]　诊断肥胖时应除外体重增加是否因水钠潴留所致。体内水钠潴留，体重增加迅速，24小时内体重增加可达1千克以上。也可能[[脂肪增多]]同时有水钠潴留，即水钠潴留性肥胖。立卧位水试验有助于诊断。立卧位水试验方法：清晨空腹[[排尿]]后，于20分钟内饮水1000毫升，然后每小时排尿1次，连续4次，测每小时[[尿量]]及4 小时总尿量。第一天取卧位（不用枕头），第二天在同样时间取立位（活动或工作）重复试验1次。结果判定：正常人卧位时，饮水量在3小时内排出，4小时尿总量超过饮水量；立位时，4小时尿总量较卧位时稍少，平均为饮水量90％，一般在80％以上。水、钠潴留性[[肥胖病]]人，卧位时排出情况和正常人相仿，立位时4 小时排尿量平均约为饮水量的40％，同时有钠潴留，尿钠排量明显低于卧位时。

4、体重增加是否由于[[肌肉]]发达所致　运动员或从事重体力劳动者，肌肉发达，体重可能超过标准数值，不应该诊断为肥胖。测定人体总脂肪量，可以鉴别。30岁时男性总脂肪量约为体重的15％，女性为22％。男性超过25％，女性超过35％即为肥胖。一般认为非从事剧烈体育锻炼或重体力劳动者，肌肉发达已达平衡状态，一旦体重增加，一般代表脂肪沉着。

5、其他　肥胖有时可误诊为[[妊娠]]，或将妊娠误诊为肥胖。

在腹部脂肪特别增多的肥胖妇女，如伴有[[闭经]]，可误诊为早期妊娠，[[妇科检查]]可除外妊娠，也有原为肥胖较著的妇女，平时[[月经不调]]，又因妊娠反应不著，近期体重迅速增加，以为肥胖发展迅速而要求[[减肥]]，经[[妇产科检查]]下始确认为妊娠。故对肥胖妇女短期内体重增加迅速者须除外妊娠。

==二、查明肥胖的原因==

诊断肥胖与诊断其他病一样，要详细了解病史、进行系统的[[体格检查]]及一些必要的[[实验室检查]]。根据资料全面分析，尽可能明确肥胖是原发的，抑或是继发的。

（一）询问病史　应探索引起肥胖的原因，如是否使用过能引起肥胖的药物，有无[[头部外伤]]、[[脑炎]]、[[脑脓肿]]、[[脑中风]]史，是否于急慢性[[疾病]]的恢复期、大手术或[[分娩]]后发生肥胖，生活方式、饮食习惯的变更，诸如终止体育锻炼、职业变换、迁居、营养条件的改善等。还有在精神刺激或患[[狂躁]]忧郁病后起病者。[[内分泌]]肥胖多以原发病的[[主诉]]来诊。[[糖尿病]]常有[[口渴]]、[[多尿]]及多饮；[[下丘脑性肥胖]]可有[[头痛]]、[[尿崩]]、溢乳、贪食以及[[颅神经损害]][[症状]]；遗传性肥胖常有性器官发育不全、[[智力低下]]、[[畸形]]。主诉[[食欲减退]]而体重增加者应疑为[[甲状腺]]减退症。注意病史中体重增加的时期和快慢。自幼肥胖者常为单纯性或遗传性肥胖，成人起病或病史较短者可能为继发性肥胖。注意肥胖的伴随症状，如[[高血压]]、糖尿病、[[月经失调]]等，既可为引起[[继发性肥胖]]的基础疾病的表现，也可为[[单纯性肥胖]]的[[合并症]]。

（二）体格检查　注意身高、体重、肌肉发达情况、有无[[水肿]]及[[先天畸形]]。注意体型，凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有[[性腺]]功能低下，注意[[第二性征]]发育情况。

向心性肥胖者有[[皮质醇增多症]]的可能。下半身脂肪异常增加而上半身[[脂肪萎缩]]可能是进行性脂肪[[萎缩]]。注意有无中枢神经及[[精神障碍]]，[[下丘脑]]肥胖可有[[视野缺损]]及颅神经损害表现；

精神障碍伴[[低血糖]]表现可能为[[胰岛素瘤]]。有智力低下表现的可见于LAurenCe－MOOn－BieDl[[综合征]]、PrADer－Willi综合征、[[先天性卵巢发育不全]]症、[[先天性睾丸发育不全]]症，并可伴有第二性征发育不良，[[生殖器]]官[[发育障碍]]。体检时尚应注意[[血压]]变化及糖尿病的表现。

（三）辅助检查

1、X线检查　头颅平片及[[蝶鞍]]分层片，可发现较大[[垂体瘤]]、[[脑瘤]]及[[颅骨]]内板[[增生]]。怀疑脑瘤者作气脑或[[脑血管造影]]。

怀疑[[肾上腺]]肿瘤者可行[[腹膜后充气造影]]或[[血管造影]]检查。[[胰腺]]、[[卵巢]]也可行X线检查。

2、[[CT]]和[[磁共振]]检查（[[MRI]]）　头颅及全身CT或MRI检查可发现垂体瘤、其他颅内肿瘤以及肾上腺、胰腺、卵巢等部位[[肿瘤]]，为目前常用的无[[创伤]]性检查。

3、B超检查　对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或[[囊肿]]的诊断有帮助。

4、放射性核素检查　主要用于[[内脏器官]]肿瘤性疾病的诊断，如肾上腺或[[甲状腺肿]]瘤。

5、其他　[[染色体]]检查，可检出遗传性疾病。[[视野检查]]有助于发现下丘脑[[垂体病]]变。

（四）内分泌功能检查

1、下丘脑－[[垂体]]－甲状腺轴检查　有[[基础代谢率]]（BMR）、甲状腺吸131Ⅰ率，[[血清蛋白结合碘]]（PBI）、[[血清]]总T3、总[[T4]]、游离T3（[[FT3]]）、游离T4（[[FT4]]），了解甲状腺功能状态及检出甲减。[[TSH]]、TSH[[兴奋]]试验、鉴别甲减，注射TSH后T3、T4升高为继发于下[[丘脑]]或垂体的甲减，无反应者为[[原发性]]甲减。[[TRH]]、TRH兴奋试验，进一步鉴别甲减，若注TRH后TSH无反应为垂体性甲减，若TSH有反应为下丘脑性甲减。

2、下丘脑－垂体－肾上腺轴功能检查　尿17－羟.17－酮及尿游离[[皮质醇]]测定；[[血浆皮质醇测定]]，主要检出皮质醇增多症患者。[[血浆]][[ACTH]]、ACTH兴奋试验，主要鉴别皮质醇增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量（2毫克/日）、大剂量（8毫克/日）[[地塞米松抑制试验]]，前者用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症；后者用于鉴别皮质醇增多症为原发于肾上腺肿瘤（[[柯兴综合征]]）或继发于垂体及下丘脑病变（[[柯兴病]]）。

3、下丘脑－垂体－[[性腺轴]]功能检查　血清[[睾酮]]、[[雌二醇]]测定用于检出[[性功能]]低下。[[LH]]、[[FSH]]测定及LHRH兴奋试验，若血LH、FSH升高，表明性功能低下原发于性腺病变；

若降低，表明性功能低下继发于下丘脑或垂体。注射LHRH后，FSH、LH升高则病变在下丘脑，FSH、LH无反应则病变在垂体。

4、[[胰岛]]功能检查　怀疑糖尿病、胰岛β[[细胞瘤]]时可测定空腹[[血糖]]、血清[[胰岛素]]及C肽、[[糖基化]][[血红蛋白]]、血清[[果糖]]胺。也可选用[[葡萄糖耐量试验]]、[[饥饿试验]]、D860 试验等。糖尿病空腹血糖≥7.8毫摩尔/升（140毫克/分升）、或[[糖耐量]]试验2小时血糖≥11毫摩尔/升（200毫克/分升）。胰岛素瘤血糖低，血中胰岛素高，饥饿试验诱发低血糖时胰岛素高，胰岛素（微国际单位/毫升）与空腹血糖（毫克/分升）之比大于0.5。

（五）单纯性肥胖与皮质醇增多症鉴别　单纯性肥胖少数也可有与皮质醇增多症相似的表现。可合并高血压，糖耐量降低，闭经或[[月经稀少]]，[[痤疮]]及（或）多毛，非典型紫纹，条纹细且多为白色，少数为淡红色。但一般单纯性肥胖无向心性肥胖、皮肤菲薄、[[多血质]]、[[瘀斑]]及典型紫纹。X线检查蝶鞍无扩大，尿17－羟较少明显增高，血浆皮质醇无明显增高，且保存正常昼夜分泌节律。而皮质醇增多症尿游离皮质醇＞552纳摩尔/24小时（＞200微克/24小时）；尿17－羟＞55.2微摩尔/24小时（＞20毫克 /24小时）；[[血皮质醇]]：晨间基础值高于正常、节律消失。即0点＞138纳摩尔/升（＞5微克/分升）；过夜地塞米松抑制试验：次晨8时，血皮质醇＞110纳摩尔/升（＞4微克/分升）或下降＜50％；小剂量地塞米松抑制试验：服药第2日，尿游离皮质醇＞55.2纳摩尔/24小时（＞20微克 /24小时），17-OHCS＞11微摩尔/24小时（＞4毫克/24小时）。

==三、小儿肥胖的诊断和鉴别诊断==

1、小儿以超过同年龄、同身长平均体重2个[[标准差]]以上为肥胖。

2、肥胖在正常[[婴儿]]较普遍，部分小儿[[生理]]性肥胖（单纯性肥胖）可持续进入成年。此类儿童食欲较大，身高也在高水平，[[生长曲线]]稳定。家族中常有身材高大或肥胖者、询问病史应着重于发生肥胖年龄、生长曲线变化、饮食史、家族史及中枢神经疾病史。

3、糖耐量试验是鉴别生理性与[[病理]]性肥胖较实用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低，而小儿一般无此改变。若有糖耐量改变需考虑为病理性肥胖，作进一步检查。

4、生理性肥胖的小儿一般身长偏高，体质结实，皮下脂肪分布均匀。[[骨龄]]及性发育可能稍提早。有时血压偏高。其他检查均在正常范围。

5、诊断小儿肥胖时注意点

（1）小儿肥胖易误认为皮质醇增多症。该病在小儿极少见。

（2）“[[乳房肥大]]”：肥胖小儿，无论男女，由于[[乳房]]有脂肪堆积，不可误认为乳房发育。

（3）肥胖男孩的[[阴茎]]埋入肥厚的[[阴阜]]内，外表上像[[性发育迟缓]]或误认为[[两性畸形]]。此外，还可因[[睾丸]]缩进[[腹股沟]]而误为[[隐睾]]。

（4）多毛：小儿轻度多毛不能认为是肾上腺[[雄激素]]过多。

（5）皮下脂肪分布不均：小儿肥胖脂肪分布一般都较均匀。不过严重肥胖者，皮下脂肪可有向心性积聚的倾向。鉴别诊断时应注意结合其他[[体征]]及实验室检查。

==四、肥胖程度的划分==

1、轻度　体重超过标准体重20％～30％。

2、中度　体重超过标准体重31％～50％。

3、重度　体重超过标准体重＞50％。
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