112.247.67.26：以“胃肠道的营养动脉主要是腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉3支。当其发生慢性闭塞时，可能产生3种后...”为内容创建页面

2014-02-06T06:18:06Z

以“胃肠道的营养动脉主要是腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉3支。当其发生慢性闭塞时，可能产生3种后...”为内容创建页面

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[[胃肠道]]的营养[[动脉]]主要是[[腹腔动脉]]、[[肠系膜上动脉]]和[[肠系膜下动脉]]3支。当其发生慢性闭塞时，可能产生3种后果：建立充分的侧支循环;发生[[肠梗死]];发生[[肠缺血]]而无[[梗死]]。后者是由于侧支循环足以维持肠管活力，但不足以维持进食时的[[生理]]功能需要，故而出现餐后肠管[[疼痛]]。因其临床状况类似[[心绞痛]]和[[间歇性跛行]]而得名[[肠绞痛]](intestinal colic)。
==内脏动脉慢性闭塞的病因==
(一)发病原因

[[腹腔动脉]]、[[肠系膜上动脉]]和[[肠系膜下动脉]]是[[胃肠道]]的营养[[血管]]。它们之间的侧支循环可提供足以维持受累肠管活力和功能的血供。因此，大多数单独的肠系膜上动脉慢性闭塞是无症状的。然而，当有第2支血管也有供血不足时，则相对[[缺血]]的肠管不能满足摄食所需的血供增加要求。这是[[肠绞痛]]典型的“进食痛”的原因。

而导致[[内脏]]动脉逐渐闭塞主要原因是的粥样[[硬化症]]。[[动脉造影]]和[[尸检]]发现，老龄人群中[[动脉硬化]]性闭塞引起慢性[[肠系膜]]缺血的[[发病率]]呈上升趋势。[[高血压]]和吸烟为[[动脉硬化性闭塞症]]的主要危险因素。

较少见的病变还有[[腹腔神经节]]压迫腹腔动脉，[[膨胀]]的[[主动脉]][[假性动脉瘤]]或分离性[[动脉瘤]]、[[血栓闭塞性脉管炎]]或[[结节性动脉周围炎]]累及腹腔动脉等。有一种罕见的内侧弓形[[韧带]][[综合征]](medial arcuate ligament syndrome)，是由于腹腔动脉起点位置高，或腹腔动脉起点正常但该韧带位置低，从而压迫腹腔动脉使其部分闭塞所致。

(二)发病机制

当慢性粥样[[硬化]]性病变累及3支主要内脏动脉中的2支以上时，因肠系膜血管之间存在丰富的侧支循环，一般情况下胃肠道处于无症状的肠系膜慢性缺血状态。但是进食后，胃肠道[[蠕动]]增加和[[代谢]]活动增高，需要较多的血供保证其正常的[[生理]]功能，但因营养[[动脉]]的闭塞，[[血流量]]不能增加而出现内脏缺血，产生无氧代谢产物刺激机体产生[[疼痛]]。[[腹痛]]的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。
==内脏动脉慢性闭塞的症状==
病人年龄多在40～59岁，女性多见。

1.餐后[[疼痛]] 餐后[[上腹]]部或中腹部疼痛是慢性[[肠系膜]][[缺血]]的主要[[临床表现]]，通常于餐后30～45min内，出现[[腹部绞痛]]或[[钝痛]]，持续数小时，患者由于惧怕疼痛而减少进食。疼痛可表现为[[隐痛]]或剧烈的[[腹痛]]，向背部放射，少数患者出现持续疼痛，类似于[[下肢缺血]]产生的持续性静息痛。此外腹痛的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。

2.胃肠活动紊乱约1/3腹痛患者同时伴有[[恶心]]、[[呕吐]]和[[排便]]异常，开始为[[便秘]]，以后则为[[腹泻]]。发生频率和持续时间逐渐增加。这些[[症状]]不具有特征性，与受累[[血管]]和[[消化道]]缺血部位有关，[[腹腔动脉]]受累时，多有恶心、呕吐和[[腹胀]]等;[[肠系膜上动脉]]受累表现为餐后腹痛和[[体重减轻]];[[肠系膜下动脉]]受累表现为便秘、[[大便]]隐血和[[缺血性结肠炎]]等。

3.体重减轻进食-疼痛的联系很快导致病人的[[厌食]]，随后迅速和严重的体重减轻是本病的特点。随着[[肠缺血]]的进展，可产生[[肠吸收不良]][[综合征]]而导致体重进一步下降，并出现大量带泡沫的粪便，表明粪便中含丰富脂肪和[[蛋白质]]。

4.[[体征]] 病人可有明显的体重减轻。上腹部可闻及杂音，这是由于[[主动脉]]或其他狭窄的[[内脏]]动脉所致。

1.病史病人可有全身粥样[[硬化症]]、[[血栓闭塞性脉管炎]]、[[结节性动脉周围炎]]或腹腔[[肿瘤]]。

2.临床表现慢性[[肠系膜动脉闭塞]]有典型的“三联症”，即长期餐后激发的[[上腹部疼痛]]、体重减轻和[[血管杂音]]。但并非每个病例均有3大症状，也非具有全部3大症状才能诊断为本病。有些患者并无体重减轻和血管杂音。

3.辅助检查各种结果提示有肠系膜慢性缺血，腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉狭窄或闭塞。
==内脏动脉慢性闭塞的诊断==

===内脏动脉慢性闭塞的检查化验===
[[红细胞]]比积降低、[[低蛋白血症]]、[[低胆固醇血症]]和[[免疫力低下]]等。部分病例行[[空肠]]或[[结肠]][[穿刺]]活检，可发现慢性缺血表现，包括肠[[黏膜]][[绒毛]][[萎缩]]、[[上皮细胞]]扁平和慢性[[肿胀]]等。

1.选择性[[内脏]]动脉造影

(1)[[腹腔动脉造影]]正位片：[[导管]]通过[[股动脉]]穿刺插至[[腹腔动脉]]起源处的上方，在给予小的试验剂量证实导管位置适当后，注入50%泛影葡酸钠30～40ml，然后连续快速多次摄片，可以显示腹腔动脉和[[肠系膜上动脉]]中的1支或2支有无狭窄或闭塞。

(2)[[肠系膜上动脉造影]]下位片：腹腔动脉造影后，将导管插至肠系膜上动脉起点的上方再作造影摄片，如显示明显扩张和伸长的[[肠系膜下动脉]]并通过侧支循环充盈肠系膜上动脉，表明有肠系膜上动脉性闭塞。

(3)[[动脉造影]]摄片侧位：对于内侧弓形[[韧带]][[综合征]]，侧位动脉造影摄片可显示腹腔动脉的上缘受压和该[[动脉]]向尾侧移位，而[[肠系膜]]上、下动脉通常显示正常。

2.多普勒[[超声]]检查阻塞部位的近端，可表现为高速喷射血流或血流紊乱频谱，若有肝动脉[[血液]]倒流，则提示腹腔动脉阻塞或重度狭窄。此外还可以测定肠系膜血管流量，典型的[[肠道]][[大血管]]流量为500～1200ml/min，为[[心输出量]]的10%～20%。

3.[[磁共振]] 正常人群与患者餐后30min内，肠系膜上动脉[[血流量]]有显著差异。同时测定肠系膜上动脉和上[[静脉血]]流量显示，肠系膜上动脉闭塞的程度越重，肠系膜上动脉与[[肠系膜上静脉]]之间血流比值餐后增加越不明显。
===内脏动脉慢性闭塞的鉴别诊断===
1.需要与[[消化性溃疡]]、[[胆囊炎]]、[[胰腺炎]]和[[腹部肿块]]相鉴别。

2.需与[[肠系膜动脉栓塞]]及[[血栓形成]]相鉴别。
==内脏动脉慢性闭塞的并发症==
[[肠系膜]][[梗死]]是本病的常见[[并发症]]。在[[肠绞痛]][[症状]]持续数月或数年后,因[[内脏]]循环严重削减而可发生肠系膜梗死。据估计，约1/3的肠系膜梗死病人有肠绞痛的前驱症状。
==内脏动脉慢性闭塞的预防和治疗方法==
(一)治疗

有症状病人首选手术治疗。[[动脉]]重建不仅能纠正[[肠绞痛]][[综合征]]，还能停止或逆转[[营养不良]]([[体重减轻]])，防止最终进展为[[肠梗死]]。

1.[[术前准备]] 手术对象主要应选择[[临床表现]]明显者。

(1)[[动脉造影]]确诊：临床[[症状]]明显者应经动脉造影确诊。同时还应检查[[脑血管]]、冠状[[血管]]、肾血管和[[下肢]]血管等有无闭塞病变。

(2)纠正[[代谢]]失衡：对于严重营养不良患者，术前短期[[静脉高营养]]有助于建立[[正氮平衡]]，提高手术耐受力，但是若患者表现出严重或进行性加重的症状，则血管重建手术应限期进行。

(3)血流动力学监测：多数患者术前存在营养不良、[[血容量]]减少和[[慢性贫血]]，并且常伴有心、肺、[[肾功能]]降低，术中监测[[动脉血压]]和血流动力学变化并维持其稳定，具有重要意义。

2.重建血管选择血管重建应首先选择[[腹腔动脉]]，其次为[[肠系膜上动脉]]。动脉重建术后观察发现，即使肠系膜上动脉通畅，而腹腔动脉再次闭塞后，也会再次出现明显的症状。单独肠系膜上动脉再次闭塞时，可无明显的临床表现。只有在肠系膜上动脉远侧段病变，以及腹腔动脉和肠系膜上动脉血管重建失败后，才考虑做[[肠系膜下动脉]]重建术。慢性[[肠系膜动脉闭塞]]通常在累及2支以上[[内脏]]动脉后才出现症状。从理论上说，只要纠治1条[[肠系膜]]血管的狭窄和闭塞，就可以使症状缓解或消失。但多数作者认为，至少需纠治2支血管才有望获得满意的长期疗效。因为只纠治1支血管，若术后[[动脉粥样硬化]]继续进展，可使手术前功尽弃。

血管重建的手术方法很多，主要为[[动脉内膜]]剥脱术和病变段血管切除后重建术。最近还有经皮腔内[[血管成形术]]的报道。[[血管移植]]和转流术中采用的血管材料有自体动、[[静脉]]和[[人工血管]]。

3.手术方法血管重建的手术方法很多，但目前主要采用内脏动脉内膜剥脱术和病变段血管切除后重建术。

(1)肠系膜上动脉和腹腔动脉重建术：患者仰卧位，准备整个[[腹部]]和一侧下肢，以备切取[[大隐静脉]]作为搭桥转流的[[移植]]段。于腹部做[[正中切口]]或脐上2cm[[横切口]]。因为[[肝脏]]或[[胰腺肿瘤]]可压迫内脏动脉，引起与本症相似的临床表现，所以应首先探查肝脏和[[胰腺]]，以排除[[肿瘤]]的存在。观察肠系膜血管远端[[小分]]支有无搏动，以确定本症的诊断。还可经[[小网膜]]，在胰腺上缘[[食管]]与胃交界处右侧，触摸有无腹腔动脉搏动;在[[肠系膜根]]部触摸肠系膜上动脉有无搏动。

将[[小肠]]向右侧翻转，沿[[腹主动脉]]切开后腹膜，从肠系膜下动脉远侧开始，向近侧直到[[左肾静脉]]。因为本症患者都有显著的[[消瘦]]，所以多能更向近侧[[解剖]]，游离出胰腺和肠系膜上动脉的起始部。显露肠系膜上动脉的最佳部位，是在[[小肠系膜根]]部，肠系膜上动脉跨越[[十二指肠]]第3段的前方处。在此处纵行切开肠系膜根部的[[腹膜]]，即可显露肠系膜上血管，肠系膜上动脉位于[[肠系膜上静脉]]的右侧;然后分开[[胃结肠韧带]]，将胃向上方翻转，即可显露腹腔动脉及其发出的肝动脉、[[胃左动脉]]和[[脾动脉]]。确定[[硬化]]闭塞性病变仅累及肠系膜上动脉和腹腔动脉的起始段后，即在股部大隐静脉[[走行]]区做纵切口，切取大隐静脉近侧段至膝部为止。

①[[腹主]]-肠系膜上动脉搭桥术：阻断腹主动脉，在左肾静脉下方切开腹主动脉前壁，修剪成长1cm的卵圆形窗口，取大隐静脉1段倒置后，在腹主动脉与肠系膜上动脉之间斜行搭桥，均做端-侧吻合，先做腹主动脉的[[吻合口]]。必须注意，如大隐静脉移植段处于水平位，则吻合完毕肠系膜回复原位时，易使移植段折叠而管腔闭塞;腹主动脉吻合处的管壁若有硬化性病变，应做[[间断缝合]]，以免[[连续缝合]]可能造成管腔狭窄，肠系膜上动脉管壁很薄，吻合时应格外轻柔、细致。

②腹主-腹腔动脉搭桥术：在肠系膜下动脉平面阻断腹主动脉，并在其前壁同样剪开长1cm的卵圆形窗口，此吻合口应在上述手术腹主动脉吻合口的远侧。取大隐静脉1段倒置后，先将移植段与腹主动脉吻合，然后将移植段在胰腺前方穿过[[横结肠系膜]]，向上方引向腹腔动脉。在腹腔动脉起始段远侧无闭塞的部位切断腹腔动脉，近侧断端[[结扎]]，阻断脾动脉、胃左动脉和肝动脉后，将腹腔动脉远侧断端，与大隐静脉做端-端吻合。

手术完毕时，应仔细检查肠系膜动脉的搏动是否已完全恢复。

(2)肠系膜下动脉重建术：操作简便但临床应用较少。只有在肠系膜动脉广泛闭塞，肠系膜下动脉作为[[肠道]]血供主要来源，并且仅肠系膜下动脉起始段有狭窄时，才考虑做腹主-肠系膜下动脉搭桥术。

对于内侧弓形[[韧带]]综合征病人仅仅通过[[横断]]该韧带就可治愈，但如果切断韧带后狭窄和症状仍存在，也需作动脉重建术。

4.术后处理 [[缺血]]严重的患者，由于[[腹痛]]、[[厌食]]和[[瘦弱]]，对[[创伤]]严重和复杂的血管重建手术耐受力差，所以良好的术后处理是保证手术成功的关键。

(1)应首先注意保护[[心血管]]的功能和纠正营养不良等情况。

(2)手术结束时，可常规用0.25%～0.5%[[普鲁卡因]]或[[利多卡因]]溶液，做腹膜后和肠系膜根部[[神经丛]]封闭，以缓解[[血管痉挛]]，减少[[血管损伤]]。

(3)血管重建术前，一般常规全身[[静脉注射]][[肝素]]50mg，局部血管冲洗的肝素，其浓度为50mg/500ml[[生理盐水]]。术后[[皮下注射]]肝素50mg，2次/d，持续2～3周，也可用肝素[[超声雾化]]吸入，每次U，1次/5天。

(4)术后3天内，留置[[肠系膜上动脉造影]]的[[导管]]。根据需要，于术前、术中、术后经导管注入扩血管药物([[罂粟碱]]、[[阿托品]]等)、抗凝剂(肝素)、纤溶剂([[尿激酶]])等。必要时可重复造影。

(5)术中在心功能允许的情况下，补足液体，[[碱化]][[血液]]和适当[[利尿]]，以减轻[[酸中毒]]和改善[[心功能]]。

(6)术后应常规给[[右旋糖酐]]和[[前列腺素E1]]100μg，1次/d，连续7～10天;口服[[双嘧达莫]]75mg，3次/d;[[阿司匹林]]25～40mg，2次/d，连续2～5个月。

(7)应用[[抗生素]]预防[[感染]]。

(二)预后

手术后大多数患者可以达到手术治疗的目的。腹痛消失者可占70%，患者体重都有不同程度增加，手术[[病死率]]约7%，远低于急性肠系膜动脉闭塞症。5年[[生存率]]和10年生存率分别为83%和62%。由于[[动脉硬化]]和冠心病不能消除，远期死亡原因主要为动脉粥样硬化。
==参看==
*[[血管外科疾病]]
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内脏动脉慢性闭塞 - 版本历史

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