112.247.67.26：以“先天性胆管囊状扩张(congenital cystic dilatation of bile duct)是一种伴有胆汁淤积的外科胆道疾病。1723年Vater报告了首例[...”为内容创建页面

2014-02-06T06:37:50Z

以“先天性胆管囊状扩张(congenital cystic dilatation of bile duct)是一种伴有胆汁淤积的外科胆道疾病。1723年Vater报告了首例[...”为内容创建页面

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[[先天性胆管囊状扩张]](congenital cystic dilatation of bile duct)是一种伴有[[胆汁淤积]]的[[外科]]胆道[[疾病]]。1723年Vater报告了首例[[胆总管囊肿]]，此后被相继报告。先天性胆管囊状扩张症可发生于除[[胆囊]]外的肝内，外[[胆管]]的任何部位。Caroli于1958年详细描述了[[肝内胆管]]的囊状改变，所以[[先天性胆总管囊肿]]等名称已经不能包括此类病的全部，学者们认为统称为囊状扩张或[[胆管囊肿]]为宜。
==先天性胆管囊状扩张的病因==
(一)发病原因

1.先天性因素

(1)[[胆管]][[上皮]]异常[[增殖]]学说：1936年Yotsuyanagi提出的先天因素学说为多数人接受。他认为[[胚胎时期]]胆管发生过程中其上皮增殖异常，导致胆管各处的上皮[[增生]]速度不均匀，下部入[[十二指肠]]段狭窄，使胆管压力增高，上部胆管发育不良处扩张。Alonson-Lej等提出[[胚胎]]期发育不良，胆管上皮空泡化，局部管壁薄弱。

(2)胰、胆管合流异常学说：人们已通过各种手段发现该病几乎都存在着胰胆管合流异常现象。宫野通过扩张胆管的[[胆汁]]内[[淀粉酶]]值的异常增高，间接证明了合流异常。

Babbitt、John等通过观察该病人的造影片发现：①主[[胰管]]和[[胆总管]]交接处距离Vater[[壶腹]]部较远，形成2～3.5cm的共同通道(正常&lt;0.5cm);②主胰管与胆总管汇合成直角，胰管内压力高达2.94～4.9kPa(22.1～36.8mmHg)，胆总管内压为2.45～2.94kPa(18.4～22.1mmHg)。如此特点导致[[胰液]][[反流]]，[[胰酶]]活性增强，使胆管[[黏膜]]破坏，管壁[[纤维化]]。当胆管压力增高时则易产生囊状扩张。能氏等在实验时将人的胰液灌注入小山羊的[[胆囊]]内，形态学发现类似于[[先天性胆管扩张]]症的改变。Arima等应用选择性[[胰胆管造影术]]对16例[[胆管囊肿]]病人行[[术中胆道造影]]，结果全都有胰胆管系统异常连接。

(3)[[神经]]发育异常学说：1943年Shallow指出先天性胆管[[囊肿]]发生部位有神经[[细胞]]的缺陷，类似于[[巨结肠]]的改变。杨宏伟等人通过对正常小儿及[[胎儿]]与该病人胆总管末端神经分布的[[组织学]]研究发现：先天性胆管囊肿末端狭窄段神经分布异常减少是一种[[原发性]]病变。胆总管远端的[[痉挛]]性狭窄是该病病因之一，这是一种先天发育异常现象。胰胆管合流异常可能与囊肿末端神经发育异常同时存在，由于神经发育异常远段出现痉挛性狭窄，胰液分泌压力高于胆管内压，反流持续存在，破坏胆管壁，二者共同作用形成胆管囊肿。近年来有学者认为，胆管上皮[[病毒感染]]，如[[乙型肝炎]]抗原等也可引起管腔阻塞或者管壁薄弱而产生囊肿[[畸形]]、[[胆管闭锁]]等。

2.后天性因素有学者认为胆管囊肿，尤其是成人型胆管囊肿，主要是由于胆管完全或者是不完全性梗阻，导致[[胆汁淤滞]]、[[感染]]，使胆管壁发生纤维化而丧失弹性，当胆管内压力增高时，出现[[继发性]]近端[[胆管扩张]]，逐渐形成囊肿。梗阻原因多为[[胆管炎]]症、[[胆管结石]]、[[肿瘤]]或者继发于损伤，另外[[妊娠]]、[[肝门]]部[[淋巴结肿大]]、[[胰腺肿瘤]]、[[内脏下垂]]以及十二指肠内[[乳头状瘤]]等均可导致胆管下端梗阻而引起本病。是否能够否认这些后天因素所导致囊性扩张病变是以潜在的先天异常因素的存在为前提，还有待于探讨。

3.先天性因素合并后天因素 Kozloff等报道1例成年人初次开腹手术胆管正常，但再次手术时发现有胆总管囊肿形成。Kato等将幼犬与成龄犬的胆管黏膜局部刮除后，[[结扎]]胆管远端，结果仅幼犬产生了胆管囊肿，而成龄犬无此结果。此实验也说明，胆管囊肿是由于胆管壁先天性薄弱因素基础上辅以后天[[胆管梗阻]]因素而发生的。胆管囊肿的形成一般应具备两个条件：管壁狭窄和胆管压力增高因素，后者必然是以胆管下端梗阻为前提的。

(二)发病机制

胆管囊状扩张症最常见于胆总管，其横径大小不等，可达3～25cm，个别报道囊肿容量高达10L。囊内含有[[变性]]胆汁，多呈棕绿色，如合并感染常为[[革兰阴性菌]]和(或)[[厌氧菌]]所致，部分病例存在胆泥或[[胆石]]。胆管囊壁常增厚，约2～10mm，由[[纤维]]炎性组织构成，中间散在有[[平滑肌纤维]]和腺体组织，内面缺乏正常黏膜，但常衬有柱状上皮，有时可见斑片状[[坏死]]灶。[[急性炎症]]期病变严重者可造成囊壁坏死[[穿孔]]。有些病例同时合并其他[[先天性畸形]]，如[[多囊肾]]、[[先天性肝纤维化]]、[[胆道闭锁]]等，约有2.5%发生囊壁[[癌变]]。

先天性胆总管囊状扩张症有多种分类方法，基本情况如下。

Ⅰ型：囊肿型，临床多见，占80%以上。胆(总)管呈囊状或梭状扩张，其3个亚型为狭义的[[胆总管囊肿]]、节段性[[胆总管扩张]]和弥漫性肝外胆管扩张。

Ⅱ型：[[憩室]]型，自胆总管侧壁长出憩室状物。胆总管本身正常或轻度扩张。

Ⅲ型：十二指肠(壁内段)膨出型，胆总管末段在十二指肠内呈囊状膨出，胰管和胆总管汇入膨出部。

Ⅳ型：多发憩室型，在胆(总)管侧壁长出多个憩室。

迄今较完整的分型当推Todani分类法，此法基本能概括本病。

Ⅰ～Ⅲ型与上述分型相同。

Ⅳ-A型：肝内及肝外胆管多发性囊肿。

Ⅳ-B型：肝外胆管多发性囊肿。

Ⅴ型：[[肝内胆管]]单发或多发性囊肿。

国内有作者建议，将[[胆管扩张症]]分为先天性和继发性两大类，然后按部位、形态、伴发病等进一步分型，值得探讨。
==先天性胆管囊状扩张的症状==
本病的典型[[临床表现]]为[[腹痛]]、[[黄疸]]和[[腹部]]包块，但临床上具有典型的三联征者非常少见，大多数病人无特异性临床表现。

1.腹痛一般多表现为反复发作的[[上腹]]、右上腹部或脐周围阵发性[[钝痛]]、[[胀痛]]或[[绞痛]]，发作时患儿非常痛苦，过后又如正常儿。有时高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生。幼小病儿因不会诉说，常易误诊。有的腹痛反复发作，持续数月乃至数年，[[疼痛]]发作时常伴有黄疸，并可同时有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[厌食]]等[[消化道]][[症状]]。如腹痛变为持续性，同时伴有[[发热]]、黄疸，提示[[胆管炎]]的表现;如突发[[急性腹痛]]并有[[腹膜]]刺激症状，常见[[胆总管]][[穿孔]]，继发[[腹膜炎]]。

2.[[腹部肿块]] 多于右上腹部或腹部右侧有一[[囊性肿块]]，上界多为肝边缘所覆盖，大小不一。有时因胆总管下端[[炎症]][[水肿]]的消退或胆总管末端瓣状皱襞的活瓣作用，[[胆汁]]排出则[[囊肿]]变小，黄疸亦渐消退，因此造成囊肿大小变化，在本病的诊断上有较高的参考价值。梭状型[[胆管扩张症]]和囊肿较小时不能触及腹部肿块。

3.黄疸由于胆总管远端多有不同程度狭窄。胆管炎时远端[[黏膜]]水肿，使管腔更为狭窄，出现[[阻塞性黄疸]];黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻，胆汁[[引流]]不畅所致，可能是由于合并囊内[[感染]]或[[胰液]][[反流]]所引起。当炎症好转，水肿消退，胆汁排出通畅，黄疸可缓解或消退，因此间歇性黄疸为其特点，大多数病例均存在此症状。出现黄疸时间隔期长短不一，严重黄疸可伴有[[皮肤瘙痒]]，[[全身不适]]。部分患儿黄疸加重时，粪便颜色变淡，甚至呈[[白陶土]]色，同时尿色深黄。

除3个主要症状外，合并囊肿内感染时可有发热，[[体温]]可高达38～39℃，亦可因炎症而引起恶心、呕吐的消化道症状。长期阻塞性黄疸可造成肝、胰功能损害，影响消化吸收功能而发生[[营养不良]]以及[[脂溶性维生素]][[吸收障碍]]而引起的[[出血倾向]]。

儿童或年轻女性具有典型三联征者，诊断并不困难，但半数以上的患者需借助辅助检查明确诊断。
==先天性胆管囊状扩张的诊断==

===先天性胆管囊状扩张的检查化验===
其目的在于了解患者的[[疾病]]状态，它对于先天性胆管囊性扩张症本身的诊断意义不大。

1.[[肝功能]]检查用于患者有无[[黄疸]]、[[胆道梗阻]]以及肝功能状态，是否合并[[肝硬化]]。

2.血淀粉酶用于了解患者是否有合并[[胰腺炎]]的可能，[[淀粉酶]]增高还可以提示患者是否存在胆[[胰管]]汇合异常，淀粉酶正常并不表示患者无胆胰管汇合异常，这点临床上需加以注意。

3.[[肿瘤]]标志物检测如[[癌胚抗原]]、CEA、CAl9-9，在年龄较大、病程较长的患者有助于合并肿瘤患者的检出。

单纯根据[[临床表现]]，其确诊率甚低。Ishide报告仅有3.5%。由于检查及诊断水平的提高确诊率已达72%～90%。[[婴儿]]较成人易于诊断。为了提高诊断率，除了一般性的理学检查外，还可酌情考虑选择下列辅助检查方法：

1.[[B超]]、[[CT]]检查是安全、有效而无损伤的检查手段，可以较好地确定[[囊肿]]大小及其部位。其诊断率较高，而且可以鉴别[[肝脓肿]]及[[肝脏]]肿瘤。尤其是廉价而有效的B超，可作为首选的检查方法。B超如果发现可疑[[胆管囊肿]]内有囊壁增厚或[[结节]]样改变时，应警惕[[癌变]]。

2.[[腹部X线检查]] 囊肿大时平片即可发现与囊肿一致的阴影以及充气胃肠受压移位的影像。[[上消化道]][[钡餐造影]]或者钡[[灌肠]]能够更确切的反映增大囊肿压迫周围脏器的情况。上消化道钡餐造影时，可见[[十二指肠]]C型肠襻影增大，并且向前下方移位。若囊肿位于十二指肠内相当于[[壶腹]]部时，可见十二指肠变形或者[[充盈缺损]]影。钡灌肠时可见[[结肠]]肝区向前下方移位。

3.[[肾盂]]造影可以发现由于肿大的囊肿压迫[[输尿管]]而导致肾盂扩大、变形，而且有利于鉴别[[肾脏]]的肿瘤、[[畸形]]以及[[腹膜后肿瘤]]。

4.选择性[[腹腔动脉造影]] 可发现无血管肿块影。

5.经[[内镜逆行胰胆管造影]](ERCP)、经皮经肝[[胆管造影]](PTC) 不仅可以显示囊肿部位和类型，而且可以了解整个[[胆管]]系统的情况。对于有无[[结石]]、肿瘤，以及对于胰胆管合流异常的检查时ERCP尤为有益。当严重黄疸[[胆管炎]]或者ERCP失败的情况下，可以实行PTC检查。若在[[超声]]引导下行PTC则更加安全可靠。二者联合应用时，对诊断无典型三主征者或疑难病例尤有价值。

6.131I玫瑰红扫描可用于小儿胆管疾病的检查。

7.经静脉胆管造影由于小儿[[胆囊]]浓缩能力差，另外胆囊扩张部位的大量[[胆汁]]使之显影不充分。故对于小儿若是使用5%[[葡萄糖]]50ml加入[[胆影葡胺]]1g[[静脉点滴]]，胆管造影效果较佳。

8.99mTc-HTDA闪烁显相可显示胆管的[[解剖]]结构和功能状态。

9.胆管术中造影可大大提高本病的诊断率，并了解整个胆管[[病理]]改变情况。

10.[[MRI]]和[[磁共振]]胆胰管[[成像]](MRCP) 是目前最新的一项技术，具有与ERCP相当的诊断价值，可以清晰显示肝内外胆管、胆囊、胰管以及胆胰管汇合部，无诱发[[急性胆管炎]]和[[急性胰腺炎]]的后顾之忧，尤其是对于不适合行ERCP的患者其诊断价值是显而易见的，如[[重度黄疸]]、合并胰腺炎发作者、既往曾行胆[[肠吻合]]的病人等。
===先天性胆管囊状扩张的鉴别诊断===
1.[[胆道闭锁]] [[黄疸]]出现早，进行性加重，3个月后[[肝硬化]]明显，[[B超]]检查能明确诊断。[[肝囊肿]]和[[肝包虫囊肿]]，[[囊肿]]位于肝实质内，与胆道不通，胆道造影有助于鉴别。此外[[包虫囊]]肿的囊液皮内试验和[[血清]]补体结合试验均呈阳性。

2.右[[肾积水]] [[静脉肾盂造影]]可以证实。

3.[[腹部]][[肿瘤]] 右[[肾母细胞瘤]]和[[神经母细胞瘤]]都是实质性[[恶性肿瘤]]，病情发展快，无黄疸，B超和静脉[[肾盂]]造影可以鉴别。
==先天性胆管囊状扩张的并发症==
1.[[胆管]]病变合流异常时，[[胰管]]内压高于胆管内压，使[[活化]]性[[胰液]]逆流入胆管，与[[感染]]的[[胆汁]]一起[[淤滞]]而导致各种病变。

(1)[[高淀粉酶]]胆汁：[[淀粉酶]]浓度可以达到10万U。2岁以内的小儿因其[[胰腺]][[细胞]]未成熟，所以可低于正常水平。此时如果[[胰肽酶]]Ⅰ和脂酶呈现高值，则提示有胰液逆流。

(2)[[胆管扩张]]：[[胆总管扩张]]可呈[[囊肿]]型和棱状型(圆柱型)。前者发病年龄较小，但可见于任何年龄，1岁以内者占1/4，约半数并发[[肝内胆管]]扩张;后者多在1岁以后发病，而1岁以内发病者罕见。易于被[[B超]]检查发现。合流异常是胆管扩张的主要原因，但不是惟一的原因。

(3)[[胆管炎]]症：与[[胆汁淤积]]和逆流胰液中酶活化有关。常可引起胆管感染、[[胰腺炎]]、[[化脓性胆管炎]]、重者可并发[[肝脓肿]]、[[败血症]]。临床可表现有[[发热]]、[[腹痛]]、[[黄疸]]以及[[白细胞]]增高等，还可伴有高淀粉酶[[血症]]。

(4)[[胆结石]]：胆管的局部扩张并且伴有胆汁的淤滞，这些都成为易形成[[胆石]]的条件。Yamaguehi分析1433例[[先天性胆管囊状扩张]]症者，其中80%病人并发胆石且多数是[[胆囊结石]]，部分合并有囊内[[结石]]，极少数并发胰管结石。国内钱光相、黄志强报告先天性胆管囊状扩张症71.4%并发[[胆管结石]]，但都是色素结石。1/4位于肝内胆管，未见有胆囊结石。也有学者报告胆结石检出率约3%强，但随年龄增长而增高，40岁以上几乎都合并有胆结石，病程&gt;20年者几乎都并发之。胆石与黄疸、胰腺炎和癌的发生有关。

(5)[[胆管梗阻]]：本病均有不同程度的远端梗阻。久之可导致[[胆汁性肝硬化]]、[[门脉高压]]。

(6)[[胆管囊肿]][[穿孔]]：可能与逆流胰液中的[[胰酶]]有关，常发生于剧烈活动之后。多见于小儿，几乎都合并合流异常。穿孔后可发生[[弥漫性腹膜炎]]，重者可危及生命。[[无菌]]性胆汁[[腹水]]时状态较佳，吸收后可以出现黄疸。

(7)[[癌变]]：自1944年Irwin等报告了先天性胆管囊肿癌变后，各学者先后报告一些病历，其发生率为2.5%～16.7%，[[腺癌]]约77.9%～95%，退行性癌21%，[[鳞状上皮]]癌9%，[[未分化癌]]、腺棘皮癌、[[葡萄]]状瘤等偶有报道。36岁以下者约67%，20岁以下者10%囊肿癌变原因尚不详，可能与多种因素有关：①结石：Todani统计囊肿癌变病例后，推测囊肿癌变与胆石有关，但机制不详。②[[慢性炎症]]：Watts比较[[胆总管]]与肝内单发囊肿的癌变率后，认为前者的癌变率之所以高是由于长期受胆液刺激的缘故。胰液中有[[磷脂]]的醇A与胆汁中[[卵磷脂]]分解为[[溶血]]卵磷脂。这些物质长期反复的刺激，使囊肿[[上皮细胞]]出现[[炎症]]、[[溃疡]]、再生等改变。Todani总结49例囊肿切除的[[标本]]中全部都有炎症[[瘢痕组织]]和(或)[[十二指肠]][[上皮化]]生。Flanigan报告囊肿癌变中，25%有囊肿炎症改变。③[[化学]]刺激：Irwin的首例[[胆总管囊肿]]癌变病例报告中已提到淤积胆液的刺激可导致鳞状上皮细胞[[化生]]而致癌。1962年，Geonge等证明了[[胆酸]]与致癌物质[[甲基胆蒽]]有密切的化学关系。1984年，Bull从胆总管囊肿病人胆石中提取高致癌[[诱变剂]]，而非囊肿病人中无该物质。诱变剂经[[细菌]][[代谢]]而产生[[致癌作用]]。④内[[引流术]]：尤其鉴于囊肿十二指肠[[吻合术]]后病例。Todani等收集囊肿癌变的世界文献，发现癌变病例中，57.1%曾作过内引流术。Flanigan曾报告50%胆总管囊肿的癌变[[病理]]在4年内曾作过内引流术。⑤[[解剖]]异常：如前已述，宫野、Babbit、John、Arima已通过各种方法证实了先天性胆管囊状扩张症病理存在着胰胆管合流异常。此异常使胰液[[反流]]，刺激胆管[[上皮]]而引起肠上皮化生。⑥原发癌：1964年Asbby提出胆总管囊肿癌变是[[原发性]]的观点。他在研究一例[[肿瘤]]位于囊肿后[[壁压]]迫胆管，胆总管开口不清的病例后，他认为肿瘤可能原发于胆总管引起梗阻，胆总管的先天薄弱区被伸展而形成胆总管囊肿。另外，该病例的病理报告其胆总管[[黏膜]]是完好的，即实际上是癌肿导致了囊肿。这种论点尚需进一步证实。

先天性胆管囊肿癌变与原发性胆管癌相比有如下特点：①[[发病率]]高于后者，是原发性胆管癌的20倍;②年轻人较年长人多发，后者多发于40岁以上者;③前者多见于女性(男女之比1∶2.5)，后者多见于男性;④前者有明显的种族倾向，亚洲人发生率较高。

2.[[肝脏]]病变

(1)[[肝硬化]]：1～2个月龄乳儿即可出现，多与合并[[胆管闭锁]]及[[先天性肝纤维化]]有关。多合并门脉高压，预后不良。

(2)[[门静脉高压]]：由于肝硬化，胆管囊肿压迫及门脉[[发育异常]]有关。

(3)肝性[[维生素D缺乏病]]：长期持续性黄疸，肠内胆汁减少，脂肪吸收障碍，导致[[维生素A]]缺乏，发生维生素D缺乏病、[[骨质疏松]]。

3.感染或发热多为[[慢性胆囊炎]]或肝脓肿，而成为导致死亡的病因之一。
==先天性胆管囊状扩张的西医治疗==
(一)治疗

对[[先天性胆管囊状扩张]]症仅仅采用保守治疗被认为是徒劳的，只有手术治疗才是根本有效的方法。

1.各种手术方法

(1)外[[引流术]]：①[[囊肿]]外引流术;②[[胆囊]]外引流术。

(2)内引流术：

①囊状扩张部与[[消化道]]吻合：A.胆囊[[十二指肠]][[吻合术]];B.胆囊[[空肠吻合术]];C.胆囊胃吻合术。

②胆囊与消化道吻合：A.囊肿十二指肠吻合术;B.囊肿空肠吻合术;C.囊肿胃吻合术。

(3)囊肿切除，[[胆管]]重建术：①[[肝总管]]十二指肠吻合术;②肝总管空肠吻合术;③[[肝内胆管]]空肠吻合术。

(4)[[肝部分切除术]]。

2.现将各术式特点分析如下

(1)外引流术：在全身状态极差情况下，如严重胆管[[感染]]、重症[[黄疸]]、囊肿破裂并发[[弥漫性腹膜炎]]、伴[[中毒性休克]]，或者由于其他原因暂不宜行复杂手术时，可酌情以此作为[[急救]]术式。长期外引流术后可使病人丧失大量胆液，发生水电解质及[[酸碱平衡失调]]等，所以待状态改善后还需施行二期手术。二次手术前应行胆管逆行造影，了解肝内外胆管扩张情况，囊肿有无缩小及通向十二指肠的情况。

(2)内引流术：囊肿或胆囊与消化道吻合，这是20世纪60年代以前常用的首选术式。利用胆囊的旁路手术，因不利于解除[[胆汁淤滞]]，甚至加重之，而且逆行性[[胆道感染]]的危险性大，故被摒弃。利用囊肿壁与胃的吻合术，也因[[反流]]和逆行感染较重而极少用之。囊肿十二指肠吻合术是1907年Bakes首先用于临床，对于诊断明确[[症状]]明显的婴幼儿尤其是体弱病危而不适于行较大手术者可选用之，尤其对于局限于十二指肠后部的[[胆总管囊肿]]较为实用，但反流性[[胆管炎]]及[[吻合口]]狭窄的发生率较高，故应慎重选用。囊肿与[[空肠]]Roux-Y吻合方法是1984年由Keeley首先应用于临床后被广泛采用，此方法合乎[[生理]][[解剖]]关系，操作不复杂，手术时间也不长，术后囊肿可缩小，反流和逆行感染机会较前者少。但是尽管注意到吻合口应位于囊肿最低位、吻合口应足够大、吻合空肠襻应40cm以上等问题，仍然发现存在着如下不足之处：

①[[引流]]不畅：原来的囊肿仍然是一个感染灶，原因是：A.吻合口狭窄，空肠与无[[黏膜]]内衬的囊肿吻合后，[[瘢痕]]收缩吻合口变窄，发生率达30%～50%，5年后再手术率达40%;B.长期感染使囊内形成[[结石]]，可阻塞吻合口。

②反流：使病人反复[[地胆]]道感染，文献报告达34%，甚至80%。其原因是：A.空肠襻频繁的[[逆蠕动]];B.胰胆管异常合流致[[胰液]]反流入胆管。

③囊肿[[癌变]]：Todani等收集囊肿癌变的世界文献，发现癌变病例中57.1%曾做过各种内引流术，尤其见于囊肿十二指肠吻合术后病例，这与肠内容物频繁反流有关。术后至发生癌变的时间1～32年，平均发生于内引流术后的4年，可见此手术并不能防止癌的发生。这是由于内引流术后并未能解除囊内感染、胆汁淤滞导致胆管[[上皮细胞]]癌变的刺激因素。

(3)囊肿切除、胆管重建术：是目前应用较多的一类术式。其中应用最普及的是肝总管空肠Roux-Y吻合术。此术式由Mc Whorter创立于1924年，曾因手术范围较大，[[出血]]多，[[创伤]]较重而一度弃用，后因Kasai和Alonson-Lej的推荐又应用于临床，并不断地加以完善，尤其1979年Lelly介绍的囊肿内壁切除的手术方法，可有效地防止与囊肿后壁粘连的[[大血管]]被损伤。切除囊肿的优点：①手术[[死亡率]]明显下降，Klotz统计仅4%;②术后[[并发症]]降低：如前述内引流术的术后并发症为34%，甚至80%，而囊肿[[切除术]]仅有8%;③再次手术率降低，仅1%、4%，而内引流术的术后并发症为13%、40%;④防止囊肿癌变;⑤减少了[[胆石]]形成的因素。

囊肿切除、胆道重建术的其他术式：

①囊肿切除肝总管十二指肠吻合术。

②囊肿切除[[肝管空肠吻合术]]适于胆总管囊肿累及肝总管者。

③囊肿切除肝总管空肠B型吻合术。

④囊肿切除[[肝门]]区广口径[[肝管十二指肠吻合术]]。

⑤囊肿切除空肠间置十二指肠吻合术。1971年由Grossi创立，Raffensperer应用于先天性胆管囊状扩张症的治疗。此手术较大，出血多，也有[[胰管]]反流、胆管炎、结石形成及残囊肿癌变的发生，效果较差。

(4)[[肝叶]]切除：单纯的左或右肝内胆管囊状扩张以行肝部分切除为宜，这不仅消除了癌变的基础，对于双侧肝[[内囊]]状胆管扩张者，应行左半肝切除，[[右肝管]]空肠吻合术。对于肝内、[[外囊]]状胆管扩张者，治疗上较困难，可切除肝外囊状扩张胆管，酌情行肝门部[[胆管空肠吻合术]]。

另外Todani按其分型曾建议分别行下列各术式：

①Ⅰ型：

Ⅰa：囊肿切除+肝总管，消化道吻合。

Ⅰb：囊肿切除+肝总管，[[胆总管]]吻合。

Ⅰc：[[乳头]]部[[括约肌]]成形。

②Ⅱ型：囊肿切除。

③Ⅲ型：乳头部括约肌成形。

④Ⅳ型：

Ⅳa：胆总管囊肿切除+肝内囊肿部分切除+肝门部的肝内囊肿，空肠Roux-Y吻合术。

Ⅳb：胆总管囊肿切除+[[肝管]]，空肠吻合。

⑤Ⅴ型：肝叶切除或胆管(肝内或胆总管)空肠Roux-Y吻合。

胆总管囊肿手术方式的选择及疗效与囊肿本身的[[病理]]改变程度密切相关，关键在于囊肿内壁的胆管黏膜上皮组织是否正常、完整，以及囊肿经减压引流后可否恢复近似于正常的胆管状态。临床上有许多囊肿已经表现出明显异常的病理变化，除非切除病变的囊肿，否则不可能做到与正常胆管黏膜组织的吻合。

内引流术虽然已经逐渐被囊肿切除术取代，但对于一些复杂的病例，如曾经有过[[胆道手术]]史局部解剖不清，或者是多发的胆总管末端囊肿、肝内胆管单发或多发性囊肿病例，仍不失为一种可酌情采取的术式。

(二)预后

先天性胆管囊状扩张经过手术治疗后，如能达到下述条件，即能获得长期治愈：胆道功能恢复正常;无胰液及胆肠反流;去除了癌变的好发部位(如囊肿壁或[[胆囊管]])。Ⅰ型囊肿进行囊肿全切，胆道重建术后，达到了上述目的，预后良好。Ⅱ和Ⅲ型胆总管囊肿的癌变率较其他类型低，预后佳。而Ⅳ和Ⅴ型胆总管囊肿由于肝内胆管病变无法彻底切除，常会并发[[肝内胆管结石]]或癌变，因此预后相对较差。Lenriot报道：经过8.4年的随访，92%的Ⅰ型胆总管囊肿病人无任何症状出现，而31%的Ⅳ和Ⅴ型病人由于肝内胆管结石常反复出现胆管炎，故对这类病人进行长期随访，定期复查肝功、[[B超]]以防止并发症出现是非常重要的。
==参看==
*[[肝胆外科疾病]]
<seo title="先天性胆管囊状扩张,先天性胆管囊状扩张症状_什么是先天性胆管囊状扩张_先天性胆管囊状扩张的治疗方法_先天性胆管囊状扩张怎么办_医学百科" metak="先天性胆管囊状扩张,先天性胆管囊状扩张治疗方法,先天性胆管囊状扩张的原因,先天性胆管囊状扩张吃什么好,先天性胆管囊状扩张症状,先天性胆管囊状扩张诊断" metad="医学百科先天性胆管囊状扩张条目介绍什么是先天性胆管囊状扩张，先天性胆管囊状扩张有什么症状，先天性胆管囊状扩张吃什么好，如何治疗先天性胆管囊状扩张等。先天性胆管囊状扩张(congenital ..." />
[[分类:肝胆外科疾病]]

先天性胆管囊状扩张 - 版本历史

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