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2014-01-25T19:36:14Z

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[[结核性脑膜炎]]（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核[[感染]]后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展[[结核病]]防治以来，本病的[[发病率]]较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及[[后遗症]]的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。

==一、发病机现与[[病理]]改变==

'''（一）发病机理'''

[[小儿结核性脑膜炎]]常为全身性血行播散性[[结核]]的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并[[肺结核]]者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。

原发结核病病变行成时，病灶内的[[结核杆菌]]可经血行而停留在[[脑膜]]、脑实质、[[脊髓]]内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。[[结核菌]]直接进入[[蛛网膜下腔]]，造成结核性[[炎症]]。此外，脑附近组织如[[中耳]]、[[乳突]]、[[颈椎]]、[[颅骨]]等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。

结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系[[继发性]]结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。

'''（二）病理改变'''

1.脑膜脑膜弥漫性[[充血]]，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底[[脑膜炎]]之称。[[延髓]]、桥脑、[[脚间池]]、[[视神经交叉]]及[[大脑]]外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及[[脑水肿]]可包围挤压[[脑神经]]，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及[[神经根]]。

2.[[脑血管]] 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管[[增生]]性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性[[渗出]]、[[内皮细胞]]增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或[[出血]]。北京儿童[[医院]]152例结核性脑膜炎病理检查，发现[[脑血管病]]变者占61.2%。

3.脑实质炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就有结核病变,可致[[结核性脑膜脑炎]],少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75%，有单发或多发结核瘤者占16.4%。

4.[[脑积水]] 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于[[脉络膜]]充血及[[室管膜炎]]而致[[脑脊液]]生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使[[脑蛛网膜]]粒及其它表浅部的[[血管]]间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收[[功能障碍]]，这两种情况，可致[[交通性脑积水]]。浓稠炎性渗出物积聚于[[小脑]]延膜池或堵塞[[大脑导水管]]有[[第四脑室]]诸孔，可致阻塞性脑积水。[[脑室]]内[[积液]]过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而[[萎缩]]变薄，上述病理资料证实。有[[脑室扩张]]者占64.4%，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。

'''（三）结核性脑膜炎的病理分型'''

根据病理改变，结核性脑膜炎可以人灵4型：

1.浆液型其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。

2.脑底脑膜炎型炎性病变主要位于脑底。但浆液[[纤维蛋白]]性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及[[颅神经]]障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水[[症状]]。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。

3.[[脑膜脑炎]]型炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质[[炎性充血]]，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性[[脉管炎]]时，可见[[脑软化]]及[[坏死]]。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。

4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，[[死亡率]]不高。但常遗留[[截瘫]]等后遗症。

==二、[[临床表现]]==

结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。

'''（一）典型[[结脑]]的临床表现可分为三期：'''

1.[[前驱期]]（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、[[嗜睡]]或睡眼不宁，两眼凝视，[[食欲不振]]、[[消瘦]]，并有低热，[[便秘]]或不明原因的反复[[呕吐]]。年长儿可自诉[[头痛]]，初可为间歇性，后[[持续性头痛]]。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。

2.脑膜剌激期（中期）约1 ～2周主要为脑膜为及[[颅内压增高]]表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉[[过敏]]，逐淅出现嗜睡、[[意识障碍]]。典型脑膜剌激征多见于年长儿，[[婴儿]]主要表现为[[前囟]]饱满或膨隆，[[腹壁反射]]消失、[[腱反射]]亢进。若病情继续发展，则进入[[昏迷]]状态，可有[[惊厥]]发作。此期常出现颅神经受累[[病状]]，最常见为[[面神经]]、[[动眼神经]]及[[外展神经]]的[[瘫痪]]，多为单侧受累，表现为[[鼻唇沟]]消失、[[眼睑]]下垂、眼外斜、[[复视]]及[[瞳孔散大]]，[[眼底检查]]可见[[视神经炎]]，视乳突[[水肿]]，脉络膜可偶见结核节结。

3.晚期（昏迷期）约1 ～2周意误障碍加重反复惊厥，神志进入[[半昏迷]]、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、[[呼吸]]节律不整甚至出现[[潮式呼吸]]或呼吸暂停。常有[[代谢性酸中毒]]、脑性失铁钠[[综合征]]、低钾积压症等水、电解质[[代谢]]紊乱。最后[[体温]]可升至40℃以上，终因[[呼吸循环衰竭]]而死亡。

'''（二）非典型结核性脑膜炎'''

1.较大儿音患结脑时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然[[发热]]、[[抽搐]]，脑膜剌激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]百分率增高；脑脊淮轻度混浊，白细胞数可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为[[化脓性脑膜炎]]。

2.有时表现为[[颅内压]]持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见[[视神经]]乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、[[蛋白]]增多、糖减少、氯化物正常，脑[[超声波]]检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见[[放射性]]素浓染区，易被误诊为[[脑脓肿]]或[[脑肿瘤]]。

3.因中耳、[[乳突结核]]扩散所致者，往往以发热、[[耳痛]]、呕吐起病，易误诊为[[急性中耳炎]]，出现脑膜剌激征时易误为[[中耳炎]]合并化脑，如出现局限性[[神经系统]]定位[[体征]]时，则易误为脑脓肿。

4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，[[发烧]]、肝[[脾淋巴结]]肿大，可伴有[[皮疹]]，但胸片可见粟型肺结核。

==三、诊断与鉴别诊断==

小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。

'''（一）诊断依据'''

1.病史和临床表现早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在[[麻疹]]、[[百日咳]]后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、[[颈部]]抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核[[接触史]]及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。

2.[[X线]]检查结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行[[胸部]]X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。

3.脑脊液检查

（1）常规检查结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，[[细胞]]数一般为0.05 ～0.5×109/L，（50～500/mm3），急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1×109／L，[[疾病]]早期细胞数可能在0.05×109／L以下甚至正常。细胞分类以[[单核细胞]]为主，可占70～80％，少数病例早期中性粒细胞可超过50％，[[球蛋白]]试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般为1～3g／L，如超过3g／L应考虑珠网膜粘连，甚至[[椎管]]阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。脑脊液糖含量是[[血糖]]的60～70％，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经[[抗酸染色]]或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠[[接种]]，有助于最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验，以供调整[[化疗]]时参考。

（2）[[淋巴细胞转化试验]]可采用3H－TdR参入法测定脑脊液[[淋巴细胞]]转化，结核性脑膜炎时，在PPD剌激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。

（3）[[免疫球蛋白]]测定脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，[[病毒]]脑IgG轻度增高．IgM不增高。

（4）乳酸盐及[[乳酸脱氢酶测定]]．[[溶菌酶]]指数测定以及脑脊液抗结[[核抗]]体检查．脑脊液PCR法查结核[[抗原]]等。均有助于鉴别论断。

4.其它检查

（1）[[结核菌素试验]]阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。

（2）眼底检查在脉络膜上发现[[结核结节]]．脑脊液有改变者可以肯定论断。

（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度[[贫血]]。[[血压]]增快，但也有正常者。

'''（二）鉴别论断'''

结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。

1.化脓性脑膜炎年龄较大儿可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。但化脓性脑膜起病更急，病变主要在[[颅顶]]部故少见[[颅神经损害]]，治疗后脑脊液[[乳酸]]含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。

2.[[病毒性脑膜脑炎]] 脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等须与结脑相鉴别。但[[病毒性]]脑膜病炎急性起病、脑膜剌激征出现早，可合并有[[呼吸道]]及[[消化道]]症状。脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。

3.新型隐球菌脑膜炎二者临床表现及[[脑脊液常规]][[生化]]改变极为相似，但[[新型隐球菌]]脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有[[视力]]障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。脑脊液[[涂片]]墨汁[[染色]]找到隐球菌[[孢子]]，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。

结核性脑膜炎与[[化脓]]、病毒性脑膜脑炎、新型隐球菌脑膜炎等疾病的鉴别要点见表8-5。

表8-5　常见脑膜炎的鉴别

{| class="wikitable"
| rowspan="2" |
| rowspan="2" | 临床特征
| colspan="6" | 脑脊液
| rowspan="2" | 特殊检查
|-
| 外观
| 压力毫米水柱
| 细胞数×106/L
| [[蛋白质]]mg/d
| 糖mg/d
| 氯化物 mg/d
|-
| 正常
|
| 清亮
| 50～200
| 0～10
| 15～45
| 50～90
| 680～750
|
|-
| 慢性化脓性脑膜炎
| 起病急，有病灶，全身[[中毒症状]]明显。
| 混浊脓样
| 200～750
| 数百、数千数万中性高
| 50～1000
| 明显降低或O
| 正常或稍低（>600）
| 涂片或培养化脓菌阳性
|-
| [[病毒性脑膜炎]]
| 起病急、病情较轻、予后好
| 清亮
| 正常或略高
| 正常或略增
| 正常或略增
| 正常或略增
| 正常
| 血[[补体结合试验]][[中和试验]]阳性乳酸盐不高IgA、IgM不高。
|-
| 新型隐球菌脑膜炎
| 病程长脑压高、[[面瘫]]罕见、OTθ
| 混浊
| 200～750
| 数百
| 45～500
| 减少或O
| <600
| 墨汁染色或培养阳性
|-
| 结核性脑膜炎
| 起病缓、渐恶化[[痉挛性瘫痪]]、惊厥、昏迷
| 清亮或毛玻璃样
| 150～750
| 50～100或更多淋巴细胞多
| 45～1000有薄膜形成
| 减少<300
| 减低<600
| PCR检查阳性乳酸盐>30mg/dl　IgG、IgA增高
|}

<nowiki>*乘以0.01即换算成法定单位（g/l）</nowiki>

△糖乘以0.055氯化物乘以0.171即换算成法定单位（mmol/L）

==四、结核性脑膜炎的治疗==

（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能[[吞咽]]，可试由喂食。病室要定时通风和[[消毒]]，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、[[口腔]]护理、翻身、防止[[痔疮]]发生和肺部坠积[[瘀血]]。

（二）[[抗结核治疗]] 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒[[副反应]]，尽可能避免[[毒副作用]]相同的药物联用。目前常用的联用方案查①[[异烟肼]]、[[链霉素]]和[[乙胺丁醇]]或[[对氨基水杨酸]]；②异烟肼、[[利福平]]和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。

（三）[[肾上腺皮质激素]]的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗[[纤维]]组织形成的作用；能减轻[[动脉内膜炎]]，从而迅速减轻中毒症状及脑膜剌激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用[[强的松]]每日～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用[[地塞米松]]每日～1mg/kg分次[[静注]]。[[急性期]]可用氢化考地松每日～10mg/kg静点～5天后改为强的松口服。

（四）对症治疗

1.脑压增高

（1）20%[[甘露醇]]5 ～10ml/kg快速[[静脉注射]]，必要时4～6小时一次，50%[[葡萄糖]]2～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

（2）[[乙酰唑胺]]每日～40mg/kg分～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿剌[[引流]]，每日不超过200ml，持续2-3周。

2.[[高热]]、惊厥按后章处理。

3．因呕吐、入量不足、脑性[[低钠血症]]时应补足所需的水分和钠盐。

（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用[[鞘内注射]]，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7～14次为一疗程。不宜久用。异菸肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用作鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，每次～50mg，隔日一次，疗程7 ～14次，好转后停用。

==五、预后与随访==

近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。其治愈的标准是：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊淮检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15～36%）的[[病死率]]。在治疗随访过程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。
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==参看==
*[[小儿结核性脑膜炎]]
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