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2014-01-25T19:36:36Z

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==一、[[病原学]]==

引起[[小儿腹泻]]的病原种类很多，根据全国各地资料报道我国[[感染性腹泻]]病的主要病原为[[致泻性大肠杆菌]]、志贺氏菌、[[空肠弯曲菌]]、[[沙门氏菌]]、[[轮状病毒]]，仍以[[细菌]]性病原为主（城市57.6%，农村占64.9%）

细菌

1.致泻性大肠杆菌:包括[[致病性]][[大肠杆菌]](EPEC)、产毒型大肠杆菌（ETEC）、侵袭型大肠杆菌（ELEC）、[[出血性大肠杆菌]]（EHEC）和[[粘附]]性大肠杆菌（EAEC）。

2.空肠弯曲菌：人类[[腹泻]]中约有3-4%由此菌引起，健康人带菌约1%，[[空肠弯曲菌肠炎]]好发于5岁以下儿童。

3.鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，近年来呈广泛流行，[[传染性]]强，[[症状]]严重，治疗困难，[[病死率]]高。

（二）[[病毒]]：60年代初期，我国就有“[[秋季腹泻]]”流行，均认为系病毒引起，实际上当时把病因不明的腹泻均认为[[病毒性]]腹泻。由于经济和卫生状况的改善和防治工作的不断提高，病毒性腹泻所占比例会越来越大。

1.轮状病毒：1973年大利亚学者Bishop在电镜下于[[急性腹泻]]患儿十二脂肠粘膜活检[[标本]]中，发现[[上皮细胞]]内存在大量球形病毒颗粒，根据其类似车轮状形态，1975年命名为“轮状病毒”（Rota Virus），该病毒是引起[[婴幼儿腹泻]]的主要病原之一，估计全世界40%的感染性腹泻病多由轮状病毒所引起，因其多发生在秋冬寒冷季节，故亦称秋季腹泻。

2.诺沃克(Norwalk)病毒:是成人与年长儿流行性非细菌性[[肠炎]]的主要病因。

3.肠[[腺病毒]]：可引起腹泻，正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒，对于其在腹泻中的致病作用尚有争议。

（三）其它：由于检测技术的提高，隐孢子虫[[感染]]的报道日渐增多，它是迁延性腹泻病的主要病原之一。[[白色念珠菌]]是真菌性肠炎的主要[[病原体]]，多发生于[[营养不良]]及长时期应用[[抗生素]]的患儿，腹泻易呈迁延性。

==二、发病机制：==

（一）细菌[[肠毒素]]的作用：近年来，发现许多感染性腹泻病的[[致病菌]]粘附于肠道上皮[[细胞表面]]刷状缘的特殊[[受体]]上，使细菌在上皮[[细胞]]外繁殖，释放出[[毒素]]作用于上皮细胞而致腹泻，根据肠毒素的作用机理，可分为：①细胞激活性肠毒素：由部分ETEC、沙门氏菌及亲水气单胸菌产生者为不耐热肠毒素（LT），经60℃10分钟处理即可破坏，其[[分子量]]大，主要经受体激活肠上皮细胞内的[[腺苷酸]]环化酸酶系统，使细胞内环磷酸[[腺苷]]（cAMP）增加，聚积在[[小肠]]粘膜上皮细胞内，致使隐窝细胞对水、氯和碳酸氢盐分泌增强，同时又抑制[[绒毛]]上皮细胞对钠及氯的吸收。还可通过[[神经]][[反射]]增加小肠细胞释放五[[羟色胺]]而增加肠液分泌。另外一部分ETEC产生耐热肠毒素（ST），以100℃30分钟处理仍保留[[毒性]]，其分子量小，ST与小肠上皮细胞受体结合，激活鸟苷[[环化酶]]系统，使该[[酶活性]]增强，从而使[[环磷酸鸟苷]]（[[CGMP]]）含量不断增加，导致小肠粘膜上皮细胞水与电解质分泌增加，对氯离子吸收减少。有些ETEC同时产生LT及ST，产生一种还是两种肠毒素主要取决于它们所携带的[[质粒]]，能够产生两种肠毒素的ETEC[[菌株]]比只能产生一种肠毒素的菌株[[毒力]]大，导致腹泻的病情较重，病程也较长。②[[细胞毒性]]肠毒素：可使肠上皮细胞变性，[[坏死]]，产生[[溃疡]]和脓血便。

（二）病原体侵袭肠粘膜：EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌引起炎性病变，[[水肿]]、炎性细胞[[浸润]]、溃疡和[[渗出]]，EIEC主要病变累及[[结肠]]，空肠弯曲菌肠炎主要病变在[[空肠]]和[[回肠]]，亦可累及结肠，鼠伤寒沙门氏菌引起[[小肠结肠炎]]，其病变主要在回肠和结肠，亦可波及整个[[胃肠道]]，某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见[[细菌性痢疾]]样大便，也可发生水样泻。

（三）[[病毒病]]原引起小肠功能改变：有关轮状病毒引起[[胃肠炎]]的发病机制，目前不十分清楚，有关[[病理]]形态的资料来源于对实验动物和患者[[十二指肠]]、空肠活检的病理检查，主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且可波及[[局部淋巴结]]。病理集中于[[小肠绒毛]]，[[潜伏期]]和[[疾病]]早期绒毛中病毒最多，[[病理损害]]最明显，感染十二小时病变小肠广泛[[瘀血]]，绒毛[[肿胀]]，[[固有层]]嗜酸细胞浸泣，柱状上皮细胞正常。18小时后许多绒毛变短，肿胀，伴有细胞浸润，绒毛[[上皮]]呈明显锯齿形，有些绒毛上皮细胞消失或平坦。即小肠绒毛主要形态学改变表现为绒毛变短、数量减少、排列不整齐和不规则。感染病毒的细胞向绒毛顶部移行，其原部位的细胞从隐窝处移行而来的立方形细胞所取代，两者移行的时间相等，约为15小时（正常时需2-3天），由于茎部细胞向绒毛移行速度加快，致使尚未发育成熟的细胞移至绒毛顶部补充，故其吸收功能与[[双糖酶]]活力降低，导致渗透性腹泻。小肠绒毛的病理改变一般呈小片状且均为可逆性，病变托运费时间不长，一般发病8-10天即可完全恢复，在以上病理改变的基础上，可发生下述小肠功能改变：（1）绒毛[[萎缩]]，数量减少，上皮细胞不能成熟化，降低了小肠对水，电解质和营养物质的吸收功能；（2）绒毛顶部成熟细胞具有合成某些酶的功能，其病理损害使[[麦芽糖酶]]、[[蔗糖酶]]、[[碱性磷酸酶]]活性降低，从而影响[[葡萄糖]]的运送和降低了葡萄糖促进钠，水吸收的功能；（3）绒毛顶部成熟细胞被不成熟的基底细胞所取代，不成熟细胞还保留分泌功能，因此可能伴有分泌功能的增加而加剧腹泻。小肠功能的改变，随着病理形态的恢复而恢复，但部分患者小肠[[消化]]和吸收功能愀复较慢。

==三、病理生理==

（一）消化功能紊乱：因肠[[蠕动]]亢进，肠道消化功能减低而致脂肪、[[蛋白质]]及碳水化合物[[代谢障碍]]。

（二）水、电解质和[[酸碱平衡失调]]：[[呕吐]]、腹泻使大量的水和电解质丢失，引起[[脱水]]，[[酸中毒]]及[[低钾血症]]等。

1.脱水的性质分为三种：①[[等渗性脱水]]，约占40-80%，主要是细胞外液的丢失，病程短，营养状况较好。②[[低渗性脱水]]，约占20-50%，电解质的丢失多于水的丢失，多见于腹泻日久，营养状况差的病儿，细胞外液大量损失，脱水[[病状]]出现早，易致[[循环衰竭]]。③[[高渗性脱水]]，占1-12%，水的丢失多于电解质的丢失，多见于病程短、[[发热]]高、病后饮盐水或吃奶较多而饮水少的病儿，特点为细胞内脱水，细胞外液减少不严重，脱水症状出现较晚，[[神经系统]]症状明显。

2.[[代谢性酸中毒]]：①腹泻严重时大便中丢失大量碱性物质可致酸中毒；②脱水严重者[[血容量]]减少，[[肾血流量]]减少，导致远端[[肾小管]]钠离子与氢离子交换减少，氢离子储留。③由于血循环不良，组织[[缺氧]]，酸性[[代谢]]产物增加。④[[饥饿]]时[[血糖]]减低，[[肝糖原]]不足，酮体产生增多，由上述原因引起代谢性酸中毒。

3.低钾血症：①患儿进食少，腹泻时大便丢失可导致低钾。②酸中毒时细胞外液氢离子及钠离子进入细胞内，置换出钾离子随尿排出。③输液纠正脱水过程中，[[血清]]钾被稀释，并于有尿后排出一定量的钾。④输入的葡萄糖合成[[糖原]]，一部分钾又被固定在细胞内，由于以上原因，在脱水纠正后，血钾降低而出现低钾症状。

4.[[低钙血症]]：[[佝偻病]]患儿、迁延性及[[慢性腹泻]]病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生[[惊厥]]。

5.[[低镁血症]]：少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。

==四、[[临床表现]]==

'''（一）腹泻、呕吐与一般症状'''

1.轻型病例有[[食欲减退]]，溢奶，大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂，精神尚好，无[[中毒症状]]，偶有低热[[恶心]]，呕吐，体重不增或略降，有时[[尿少]]。

2.中型与重型

多数起病缓慢，自轻型腹泻逐渐加重，泻[[水样便]]；少数起病即为水样便，量多，次数频繁，每次数毫升至数十毫升，每日数次至数十次，多数为10-20次，常有呕吐每日-2次至十数次，个别严重者可吐[[咖啡]]样沉渣，早期食欲减退，以后加重，严重者拒食，多数有发热。

'''（二）水、电解质及[[酸碱平衡]]紊乱症状'''

1.脱水

（1）脱水程度:①轻度脱水:失水量约为体重的3～5%(50毫升/kg),病儿精神较差或不安,[[皮肤]]稍干燥,弹性稍差,[[眼窝]]及[[前囟]]略凹陷,哭有泪,[[口腔粘膜]]干燥,[[尿量]]稍减少。②中度脱水：失水量约为体重的5～10%（50-100毫升/kg），病儿[[精神萎靡]]或[[烦躁不安]]，[[皮肤苍白]]，干燥，弹性较差，眼窝及前囟凹陷明显，哭时泪少，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，脉速，尿量明显减少。③重度脱水：失水量约为体重的10%以上（100～120毫升/kg），病儿精神极度萎靡，表情淡漠，[[嗜睡]]，朦胧或[[昏迷]]，皮肤发灰，干燥，四肢发凉，[[脉细数]]微弱，皮肤出现花纹等[[休克]]征。

（2）脱水性质：①等渗性脱水：病儿烦躁，嗜睡，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性低，粘膜干燥，[[血压]]下降，[[脉搏]]增快，四肢发凉，尿量减少。患儿大多营养状况良好，腹泻时间短，血钠为130～150mmol/L。②低渗性脱水：患儿软弱，嗜睡，惊厥，昏迷，眼窝前囟凹陷明显，皮肤弹性极差，粘膜略干燥，血压极低，脉快细弱，四肢发凉，尿减少或[[无尿]]。大多营养较差，吐泻严重，病程长，血钠低于130mmol/L。③高渗性脱水：患儿烦躁不安，剧烈[[口渴]]，[[高热]]，肌张力高，惊厥，眼窝前囟稍凹陷，皮肤弹性尚好，粘膜明显干燥，血压稍低，四肢热或冷，尿少而[[比重]]高。多发生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含钠液的情况下，血钠高与150mmol/L。

2.代谢性酸中毒：患儿精神萎靡，[[呼吸]]深快，但无[[鼻翼]]扇动，[[新生儿]]及小[[婴儿]]呼吸改变不明显，[[口唇]]樱红，如有循环衰竭可表现为[[口唇紫绀]]，严重者可致昏迷。

3.低钾血症：表现为①精神萎靡，[[四肢无力]]，肌张力低下[[腱反射]]消失，严重者表现为[[瘫痪]]。②肠蠕动减少，故[[肠鸣音]]弱，[[腹胀]]，严重者[[肠麻痹]]可致[[肠梗阻]]。③[[心音]]低钝，心率减慢，[[心律不齐]]，严重者[[心力衰竭]][[心脏扩大]]，[[心电图]]改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。

4、低钙血症：表现为烦躁，惊跳，[[手足搐搦]]或惊厥。

5.低镁血症：极少数久泻和营养不良的患儿出现缺镁症状，常在脱水及[[电解质紊乱]]纠正后出现，表现为烦躁，震颤，惊厥，[[血清镁]]低于0.75mmol/L。

==五、诊断==

（一）在未明确病因之间，统称腹泻病，诊断依据：①大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。②大便次数比平时增多。

（二）病原学诊断：

1.无条件者可根据大便性状、粪便[[镜检]]、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为[[急性肠炎]]。①水样便性腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌惑染；小儿尤其是2岁以内婴儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大，小儿发生在夏季以[[产毒性大肠杆菌]]（ETEC）肠炎可能性大。②如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水[[体征]]要考虑[[霍乱]]。③如病人粪便为粘液或脓血便伴有[[里急后重]]可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或[[沙门氏菌肠炎]]等。④血多脓少呈果酱样便多为[[阿米巴痢疾]]。

2.有条件的单位应进行细菌、病毒、[[寄生虫]]及[[原虫]]病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原[[病毒肠炎]]，兰氏贾第[[鞭毛虫]]肠炎，隐孢子虫肠炎，[[霉菌]]性肠炎，阿米巴痢疾等。

（三）患儿脱水的评估（见表5-1）

{| class="wikitable"
|
|
| 一类
| 二类
| 三类
|-
| rowspan="2" | [[问诊]]
| 口渴
| 饮水正常无口渴
| 口渴想喝水
| [[无力]]饮水或不能饮水
|-
| 尿量
| 正常
| 尿少
| 无尿（6小时以上）
|-
| [[望诊]]
| 一般症状
| 良好
| 烦躁易[[激惹]]
| 嗜睡或昏迷软弱无力
|-
| 眼窝
| 正常
| 下陷
| 明显下陷
|
|-
| 眼泪
| 有
| 少或无
| 无
|
|-
| 口舌
| 湿润
| 干燥
| 非常干燥
|
|-
| rowspan="3" | [[触诊]]
| 皮肤弹性
| 捏起后回缩快
| 捏起后回缩慢
| 捏起后回缩很慢（＞2秒）
|-
| 脉搏
| 正常
| 正常可稍快
| 细数
|-
| 前囱
| 平坦
| 轻凹陷
| 明显凹陷
|-
|
| 诊断
| 无脱水
| 轻至中度脱水,患者有两个或两个以上上述体征其中至少包括一个*号所示的体征，丢失水分占体重10%
| 重度脱水：患者有两个或两个以上上述体征其中至少包括一个*所示体征，丢失水分占体重的>10%
|-
|
| 治疗
| 采用方案一
| 采用方案二
| 采用方案三
|}

(四)分型与分期

1.病情分型

（1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。

（2）中型：患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。

（3）重型：患儿重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，[[面色苍白]]，高热或[[体温]]不升，[[白细胞计数]]明显增高等）。

2.病程和分类

（1）急性腹泻病（AcuteDiarrhea Disease）病程在两周以内。

（2）迁延性腹泻病（PersistentDirrhea Disease）病程在两周至2个月。

（3）慢性腹泻病（ChronicDiarrhea Disease）病程在2个月以上。

==六、治疗：==

腹泻病的治疗原则是：预防脱水，纠正脱水，继续饮食，[[合理用药]]。

'''（一）急性腹泻病的液体治疗：'''

1.治疗方案一：适用于无脱水患者，可在[[家庭治疗]]，提出家庭治疗三原则：

（1）即给患者口服足够的液体以预防脱水（可选用米汤加盐溶液、糖盐水或ORS，小于2岁及2～10岁，每次腹泻后分别服用50～100毫升及100～200毫升）；

（2）给患者足够的食物以预防营养不良（应继续母乳喂养或稀释牛奶喂养2-3天，以后恢复正常饮食，6个月以上患儿给已经习惯的平常饮食，鼓励患者多进食，每日进食，每日加餐一次，直至腹泻停止后二周。

（3）如果三天不见好转，即应停止家庭治疗，带患者去[[医院]]诊治。

2.治疗方案二：适用于轻至中度脱水患儿，用ORS及时纠正脱水，ORS新配方为每100ml水中加[[氯化钠]]3.5g枸椽酸钠2.9g[[氯化钾]]1.5g[[无水葡萄糖]]20g。

（1）最初4小时内ORS的用量为：见表5-2

表5-2 方案二ORS用量

{| class="wikitable"
| 年龄
| <4月
| 4-11月
| 12-23
| 2-4岁
| 5-14岁
|-
| 体重(Kg)
| 6
| 6-9
| 9-12
| 12-16
| 16-35
|-
| 用量(ml)
| 200-400
| 400-600
| 600-800
| 800-1200
| 1200-2200
|}

亦可用以下公式计算：体重（Kg）x75=用量（ml），如果患儿想喝还可以多给，鼓励继续母乳喂养，6个月以下非母乳喂养儿应额外给100-200ml白开水，医护人员应密切观察患儿病情，并帮助母亲给患儿服用ORS液。

（2）如患儿呕吐，等10分钟再慢慢喂服，如患儿[[眼睑]]出现浮肿，停止服用ORS，改用白开水或母乳，4小时后重新估价患儿脱水状况，然后再选择适当方案继续治疗。

3.治疗方案三：适用于重度脱水患儿。

（1)需立即[[静脉输液]]，按100ml/Kg计算，静脉输液方法见表5-3。

表5-3 静脉输液方法

{| class="wikitable"
| 年龄
| 第一阶段（20ml/Kg）用等张液
| 第二阶段（80ml/Kg）用2/3或1/2第液
|-
| <1岁
| 1小时
| 6小时
|-
| >2岁
| 1小时
| 5小时
|}

经输液有尿后按每日-200 mg/kg补充氯化钾。

（2)一旦患儿能饮水，应量改口服ORS液，[[补液]]7小时后重新评估病情，选择合适的方案继续治疗。

(3)如无静脉输液条件，可鼻饲点滴ORS20ml/Kg/h，连续6小时（总量120 ml/Kg），如病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度。6小时后重新评估病情，选择合适治疗方案。

'''(二)迁延性与慢性腹泻病的液体治疗'''：腹泻持续14天以上应到医院治疗，积极做好液体[[疗法]]，预防和治疗脱水，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

1、无脱水患儿服用方案一所推荐的液体，预防脱水。

2、如有脱水应按等渗、低渗或高渗补充累积丢失液，并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失衡，低钾病人一般采用氯化钾100-300 ml/Kg/d，分-4口服，有尿后才能静脉补钾，佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，如出现手搐搦症立即给10%[[葡萄糖酸钙]]10ml稀释后缓慢[[静脉滴注]]，出现低镁血症时采用25%[[硫酸镁]]每次ml/kg，每日一次，必要时一日可给两次，深部[[肌肉注射]]。

'''（三）腹泻病的药物治疗'''

1、感染性腹泻病：①水样便腹泻（约占705）多为病毒或产毒素性[[细菌感染]]，一般不用抗生素。②如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。③粘液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，可选用口服[[庆大霉素]]，[[多粘菌素E]]，[[黄连素]]，[[氯霉素]]，[[痢特灵]]，[[复方新诺明]]，[[丁胺卡那霉素]]，小儿慎用[[氟哌酸]]。④[[伪膜性肠炎]]为难辨[[梭状芽胞杆菌]]，应立即停用已用抗生素，选[[灭滴灵]]，[[万古霉素]]，[[利福平]]等口服。霉菌性肠炎首先停用抗生素，采用[[制霉菌素]]，[[酮康唑]]或[[克霉唑]]口服。（5）阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎采用灭滴灵口服。（6）隐胞子虫肠炎采用[[大蒜素]]口服。

2、对迁延性或慢性腹泻病患者，抗生素仅适用于分离出特异病原的病例，并要根据[[药物敏感试验]]结果选择药物。

3、微生态疗法：目的在于恢复肠道[[正常菌群]]的生态平衡，抵御[[病原菌]]定殖侵袭，有利于控制腹泻，可选用[[促菌生]]，[[回春]]生，增菲康，[[乐托尔]]等。

4、补充[[微量元素]]与[[维生素]]：锌、铁、[[维生素PP]]，A，B<sub>12</sub>和[[叶酸]]，有助于肠粘膜的修复。

'''（四）腹泻病的营养治疗'''

1、急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良，即使在霍乱，[[痢疾]]及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力在60-80%，如果禁止饮食，40%患儿发生生长停顿，特别是迁延性或漫性腹泻患者多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施。禁食是有害的。碳水化合物不耐受的糖原性腹泻病患者双糖酶严重缺乏，宜采用去双糖饮食，每100毫升鲜豆浆加5-10%葡萄糖或食用发酵酸奶。

2、少数严重病例口服营养物质不能耐受可加强[[支持疗法]]，有条件单位可采用全[[静脉]]营养。

==七、预防==

（一）加强卫生宣传，注意食品及餐具卫生，严格水源管理。

（二）提倡母乳喂养，可大大减少感染性腹泻病的发病。

（三）发现患儿早隔离治疗，以免传播。
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儿科学/小儿感染性腹泻病 - 版本历史

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