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2014-01-25T19:36:46Z

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==一、[[呼吸道]]解剖及[[生理]]功能特点==

临床上以喉部[[环状软骨]]下为界分为上、下呼吸道包括鼻、鼻窦、[[鼻泪管]]、鼻咽部、咽部、耳咽管、喉。下呼吸道指[[气管]]、[[支气管]]、毛细支气管、肺，此外尚包括[[肺门]]、[[纵膈]]、[[胸膜]]、[[胸廓]]等。

'''（一）[[上呼吸道]]解剖、生理特点及临床意义。'''

解剖特点：

1．鼻：婴幼儿时期头面部发育不足，鼻道相对短小、狭窄，初生儿几乎无[[下鼻道]]。此后随着面部、[[颅骨]]及[[上颌骨]]的发育，鼻道逐渐加宽增长，直至4岁左右才开始形成。[[婴儿期]]缺少[[鼻毛]]，[[鼻粘膜]]柔嫩，极易于[[感染]]。粘膜富于[[血管]]组织，感染时粘膜[[充血]][[肿胀]]可使[[鼻腔]]更加狭窄，甚至闭引起[[呼吸困难]]。[[粘膜下层]]缺乏海棉组织，随着年龄增长逐渐发育，至青春发育期达高峰。因此[[婴儿]]很少发生[[鼻衄]]，6-7岁后鼻衄较为多见。

2.鼻窦：婴幼儿鼻窦不发达，随着年龄的增长而逐渐发育。[[蝶窦]]生后即存在，3-5岁后方有生理功能。[[上颌窦]]2岁时出现，至12岁后才充分发育。[[额窦]]的[[炎症]]在6岁以后方可见到。婴幼儿期虽易患[[呼吸道感染]]，但不易发生[[鼻窦炎]]。

3.鼻咽部及咽部：由[[软腭]]分隔，在婴儿期相对狭窄、垂直，且富于集结的[[淋巴组织]]，包括鼻咽部[[扁桃体]]、舌及[[腭扁桃体]]，围绕咽部呈环状排列，这些淋巴组织肿胀时可引起气道部分阻塞。腭扁桃体为最大的集结淋巴组织，早期腺体及血管组织均不发达，至1岁末随着全身淋巴组织的发育而逐渐增大，4-10岁时发育达最高峰，至14-15岁时又逐渐[[退化]]。故[[扁桃体炎]]是在1岁以内婴儿少见，多发生在学龄儿童。扁桃体具有生产、供应和贮存[[抗原反应]]前驱[[细胞]]的作用，有一定防御、[[免疫功能]]，对单纯性[[扁桃体肥大]]者主张勿须手术摘除，如果腺窝处有[[细菌]]隐伏形成慢性感染病灶，不易控制者，可考虑手术。

咽后壁间隙组织疏松，当其处淋巴组织感染后可发生[[咽后壁脓肿]]，临床多见于1岁以内的婴儿。

4.耳咽管：婴儿的耳咽管宽直且短，呈水平位，[[上呼吸道感染]]时易患[[中耳炎]]。

5.鼻泪管：在婴幼儿期比较短，开口于眼的[[内眦]]部，[[瓣膜]]发育不全，婴幼儿患上呼吸道感染时易侵及眼结合膜，引起眼结合膜炎。

6.喉、小儿喉部相对地较成人长，为漏斗形，富有血管及淋巴组织，易发生炎性肿胀。由于[[喉腔]]及[[声门]]部较狭小，轻度炎症或[[水肿]]时，容易发生呼吸困难。

生理特点：

上呼吸道具有调节吸入空气温、湿度和清除异物的作用，从而保护下呼吸道免受或少受[[微生物]]与有害物质侵袭，维持正常功能。

小儿1岁后鼻、咽和喉腔粘膜具有丰富的[[毛细血管]]网，能使吸入的冷空气加温至与[[体温]]相同（37C）并使之[[湿化]]后再进入气管、支气管。

'''（二）下呼吸道解剖及生理特点'''

1.气管、支气管：自环状软骨下缘起至与[[肺泡]]连接的[[肺泡管]]以上，呈树枝状分布。儿童气管位置较成人稍高，[[新生儿]]气管上端相当于第4[[颈椎]]水平，下端分支处相当于第3[[胸椎]]水平，随年龄增长而逐渐下降，至12岁时气管分支处降至第5，6胸椎水平。右侧支气管较直，似气管的延伸。而左侧支气管则自气管的侧方分出，因此支气管异物多见于右侧支气管。

小儿的气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管蝗发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄。6岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍。[[软骨]]柔软、弹力[[纤维]]组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌不足，使[[纤毛]]运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等[[症状]]。

2.肺脏：肺脏在[[胎儿]]时期已相当发育，随着年龄增长进一步发育。至成年时肺脏重量增加约20倍。

肺容量：新生儿为65-67ml，8岁增加7倍，12岁增加9倍，至20岁时等于新生儿的20倍。

肺泡：数量出生时约200万个为成人8%，成人为3亿个，8岁时增至1400万个。肺泡面积生后1岁半达体表面积的2倍，3岁时达3倍，至成年达到10倍。肺泡直径新生肺泡直径为100μm，年长儿为100-200μm，成人为200-300μm。

肺组织的特点：弹力组织发良较差，血管组织丰富，有利于[[生长发育]]，整个肺脏含[[血量]]多而含气量相对较少，[[气体交换]]面积小，间质发育旺盛。因肺泡数量少而小，[[肺炎]]时，易致粘液阻塞。间质性炎病时易并发[[肺不张]]、[[肺气肿]]及肺后下方坠积[[瘀血]]等。

3.肺门：由支气管、[[大血管]]和几组[[淋巴结]]所组成。淋巴结构与肺部其他淋巴组织互相联系。当有呼吸道感染时，肺[[内淋巴]]结易出现[[炎症反应]]。

4.胸膜：新生儿及婴儿期[[胸膜腔]]相对宽大。[[壁层]]胸膜固定不够坚密，易于伸展，胸膜薄且较易移动。

5.纵膈：较成人相对宽大，柔软富于弹性。前纵膈上部包括[[胸腺]]、[[上腔静脉]]、[[升主动脉]]弓和前纵膈淋巴结。下部包括[[心脏]]及[[膈神经]]等。后纵膈包括气管、支气管、[[胸导管]]、[[降主动脉]]、[[迷走神经]]、[[交感神经]]、食道和后纵膈淋巴结等。当[[胸腔积液]]时，使纵膈受挤压而致气管、心脏和[[大血管移位]]，因此引起心、血管[[功能障碍]]，甚至发生危象。婴儿期叶间[[胸膜炎]]较为多见。

6.胸廓：婴幼儿胸廓短小呈桶状，[[肋骨]]呈水平位与[[脊柱]]几成直角（如成人[[深呼吸]]状态），胸廓的前后径与横径几乎相等。肺脏相对较大，几乎填满整个[[胸腔]]。心脏呈[[横位]]，纵膈相对大，加之[[呼吸]]肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气时胸廓扩张受限制，换气不够充分，尤以肺的下部（脊柱内侧）受限更甚，不能充分进行气体交换。这些都使小儿呼吸在生理和[[病理]]方面经常处于不利地位。随着小儿年龄增大，开始站立、行走，膈肌逐渐下降，3岁以后达第5肋间。肋骨倾斜，胸廓横经逐渐大于后前径逐渐接近成人。膈肌下降能增加吸入气体的容积，增加换气量。如膈肌收缩力弱、膈运动发生障碍（鼓肠、[[腹水]]、肝肿大等）都能使肺部换气量减少。

'''生理特点：'''

1.清除作用：呼吸支气管以上部位的粘膜[[上皮细胞]]具有粘膜纤毛运转系统，它们的清除功能对防止感染非常重要。

2.肺回缩力的特点

儿童时期回缩力与胸廓回缩力之比，较成人为小，即肺处于[[膨胀]]状态。当需氧量增加时，因其缓冲气量较小，易出现[[换气不足]]。

3.[[肺泡表面活性物质]]：是覆盖在肺泡表面的一种软[[脂酰]]孵[[磷脂]]。具有调整肺泡表面张力大小与稳定的肺泡内压力的作用。

因此保持肺泡内压稳定，防止液体[[渗出]]，以免发生[[肺水肿]]和[[肺出血]]。

==二、呼吸生理及肺功能特点==

'''（一）呼吸生理特点'''

1.呼吸频率：小儿[[代谢]]旺盛，其代谢水平及需氧量接近成人。由于其解剖特点，小儿肺容量（仅成人1/6）及[[潮气量]]（潮气量绝对值6ml/kg）均较成人为小。为适应代谢的需要，只有采取增加呼吸频率来得到满足。年龄愈小，呼吸频率愈快。其频率随年龄增长而递减见表4-1。因此小儿应付额外负担的储备能力差。婴幼儿患肺炎时，其[[缺氧]][[代偿]]呼吸量的增加，最多不超过2.5倍，故易发生呼吸衷竭。

表4-1不同年龄小儿每分钟呼吸次数平均值

{| cellspacing="1"
| 年龄
| 每分钟呼吸平均次数
| 呼吸：[[脉搏]]
|-
| 新生儿
| 40～50
| 1：3
|-
| 1岁以内
| 30～40
| 1：3～4
|-
| 1～3岁
| 25～30
| 1：3～4
|-
| 4～7岁
| 20～25
| 1：4
|-
| 8～14岁
| 18～20
| 1：4
|-
| 成人
| 18
| 1：4
|}

2.呼吸类型：婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，呼吸时肺向膈肌方向上下移动，呈腹膈式呼吸。随着年龄增长，站立行走，2岁时腹腔脏器下降，呼吸肌逐渐发育，肋骨由水平位渐成斜位，小儿出现胸腹式呼吸，7岁以后此种呼吸占绝大多数。[[胸式呼吸]]仅在少数9岁以上的女孩中见到。

3.呼吸调节及呼吸节律：生后数日的婴儿呼吸调节功能差（包括[[神经系统]]及[[化学]]系统调节），易出现深浅呼吸交替式呼吸节律不齐、间歇、暂停等现象，此与中枢神经发育不健全，迷走神经[[兴奋性]]强有关。

'''（二）小儿肺功能的特点：'''

1.肺容量：指肺脏可容纳的气体量。测肺容量有助于了解[[通气]]情况。

（1）潮气量：[[平静呼吸]]时，每次吸入气量与出气量相等。其值随年龄增长而增加。不同年龄小儿潮气量数值见表4-2。

表4-2 不同年龄小儿的潮气量数值

{| cellspacing="1"
| 年龄
| 潮气量（ml）
|-
| 新生儿
| 15-20
|-
| 1岁
| 30-70
|-
| 2岁
| 86
|-
| 4岁
| 120
|-
| 6岁
| 150
|-
| 8岁
| 170
|-
| 10-12岁
| 230-260
|-
| 14-16岁
| 300-400
|-
| 成人
| 400-500
|}

（2）[[肺活量]]：深吸气后，尽力呼出的气量称肺活量。它受呼吸肌强弱、气道通畅程度及肺组织与胸廓弹性的影响，也和身材大小、性别及年龄等因素有关。故小儿肺活量的个体差异较大。正常新生儿第一次呼吸的肺活量约为10-70ml，出生后30分钟啼哭肺活量约为50-100 ml，以后随年龄增长而增加。（见表4-3）。

表4-3 不同年龄阶段肺活量数值

{| class="wikitable"
| 年龄
| 肺活量大约值（ml
|-
| 新生儿
| 140
|-
| 6岁
| 1000-1800
|-
| 10岁
| 1700-2900
|-
| 14岁
| 2600-4500
|-
| 18岁（男）
| 3400-6300
|-
| 18岁（女）
| 2700-4800
|}

(3)功能[[余气量]]：在肺内气体称为全气量。余气量加[[补呼气量]]为功能余气量，见下图。补呼气量变动较大。在小儿肺功能测定中，功能余气量约占肺总容量的40-50%，功能余气量过大，吸入新鲜气体被稀释，从而可减少肺泡膜两侧气体分压差，影响气体交换。功能余气量增加，提示肺泡膨胀过度，减少时说明肺泡[[萎缩]]或陷闭。

2.[[肺通气]]功能：在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气量称为通气量，通气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关。正常婴幼儿通气量为3500-4000ml/min/m。CO2排出量亦和成人相似。

图4-1肺容量及肺活量示意图

表4-4 正常婴幼儿肺通气功能

{| class="wikitable"
| 项目
| 2月-1岁
| 1-3岁
| 成人
|-
| 潮气量（ml）
| 42
| 70
| 500
|-
| 潮气量（ml/m2）
| 120
| 145
| 294
|-
| 每分钟通气量（ml）
| 1305
| 1770
| 6000
|-
| 每分仲通气量（ml/m2）
| 3744
| 3691
| 3530
|-
| [[二氧化碳]]排出量（ml）
| 41
| 56
| 200
|-
| 二氧化碳排出量（ml/m2）
| 117
| 116
| 118
|}

3.气体的弥散：是指气体（O2和CO2）通过肺泡毛细血管膜的过程。临床上所谓弥散障碍是指CO2而言，因CO2在体液的溶解度远远超过O2，其弥散能力是O2的20倍，易于弥散。小儿的气体总弥散量虽较成人小，但以单位肺容量计算则可与成人相似。

4.肺的[[顺应性]]：呼吸动力能通常以顺应性来表示。小儿肺顺应性及[[气道阻力]]见表4-5。

小儿上下呼吸道感染和[[支气管哮喘]]时使气管粘膜肥厚、分泌物增加和[[支气管痉挛]]而致气道狭窄，通气不畅，加之[[用力呼吸]]又易使气流形成漩涡，更增加气道阻力。使肺顺应性下降。

表 4-5 小儿肺顺应性与气道阴力

{| class="wikitable"
| 年龄
| 顺应性（ml/cmHO2）
| 气道阻力（cmH2O/L/Sec）
|-
| 新生儿
| 1-10
| 4-41
|-
| 6岁
| 32-96
| 3-14
|-
| 10岁
| 46-142
| 2-9
|-
| 14岁
| 64-192
| 2-6
|}

5.[[血气分析]]：在无心血管及[[血液]][[疾病]]的情况下，通过血液气体分析来检查肺功能更为准确实用。监床上已普遍开展小儿微量[[动脉]]化血进行测定，对诊断治疗均有重要意义。血气分析项目主要是[[血氧饱和度]]（Sao2），[[二氧化碳分压]]（Pcao2）和pH值。

（1）Sao2：是指单位[[血红蛋白]]含氧的百分数，正常值为95%（91-97.7%）。它反映PaO2的水平，小儿Sao2值与成人相差不多。在一般情况下当Sao2降至80%以下时，临床上可出现[[紫绀]]。

（2）PaCO2：是指液中溶解的CO2[[分子]]所产生的压力或张力正常值为35-45mmHg（平均40mmHg）。小儿的PaO2较成人为低，这是因为婴幼儿时期[[肾功能]]较差，酸性代谢产物的排出需消耗体内较多的钠离子，使血液HCO3-处于较低水平，机体为了维持pH值在正常范围，使PaCO2代偿地处于较低水平。

（3）[[动脉血]]的pH值：它代表血中氢离子浓度。小儿多用动脉化耳血测定见表4-6，pH超过正常值提示[[碱中毒]]；低于正常值提示[[酸中毒]]。若CO2难于排出时，pH降至7．2以下，则产生生性[[呼吸性酸中毒]]，可干扰细胞代谢及心及脑功能。

表4-6　不同年龄小儿动脉血流气体的正常值

{| class="wikitable"
| 年龄
| SaO2%
| PaCO2（mmHg）
| PH
|-
| 3月-2岁
| 94
| 34
| 7.4
|-
| 3-6岁
| 95
| 37
| 7.37
|-
| 6-12岁
| 96
| 38
| 7.40
|-
| 12-17岁
| 96
| 41
| 7.38
|-
| 成人
| 97
| 40
| 7.40
|}

<nowiki>*动脉化耳血测定结果</nowiki>

==三、[[呼吸系统]]防卫及免疫功能特点==

呼吸膜是人体与外环境接触最广泛的组织。人类在正常活动中，每天要吸入与呼出空气9，000～10，000升。空气中含有各种微生物、尘埃、过敏原、有毒气体等。机体为了对抗吸入的有害物质，呼吸道具有精密而复杂的防卫和[[免疫系统]]。其防御系统分为非[[免疫性]]防御功能及免疫性防御功能。

'''（一）呼吸道非免疫性防御功能'''

1.呼吸道清洁功能：从气管到[[终末细支气管]]的粘膜[[上皮]]，复盖着[[假复层]]柱状[[纤毛上皮]]细胞，有清洁呼吸道的功能。以排除支气管内的分泌物或异物。

2.分泌功能：气管、支气管的粘膜下层为疏松的[[结缔组织]]、内有粘液腺，分泌粘液和浆液以保持粘膜表面湿润，使吸入的细菌、尘埃微粒[[粘附]]于粘膜上，再经纤毛运动和[[咳嗽]]动作将其排出。

3．保持呼吸道通畅的功能：气管、支气管[[外膜]]中含有马蹄形软骨，可作为支气管的支架，以保持呼吸时气道通畅。在小支气管部位，马蹄形软骨逐渐分离成块状，在毛细支气管部位软骨消失。气管和[[主支气管]]肌成螺旋状，收缩时毛细支气管直径可缩小1/4，长度缩短。肺泡[[肌纤维]]分布于肺间质及内壁。[[平滑肌]]收缩进管变小，长度缩短，有调节气流的功能。

'''（二）呼吸道的[[免疫防御]]功能'''

1.[[非特异性免疫]]功能当[[病原体]]进入呼吸道冲破粘膜纤毛的防御，而在粘膜上生长繁殖时，呼吸道能迅速作出非特异性防御反应。其中起重要作用者有[[补体系统]]、[[中性粒细胞]]和肺泡[[巨噬细胞]]等。此外[[溶菌酶]]、乳[[铁蛋白]]、[[干扰素]]及[[蛋白]]分解抑制酶等，也是呼吸道的非特异性防御因素。中性粒细胞能吞噬细菌，并借助溶菌酶在细胞内将细菌杀死；通过[[抗体]][[调理素]]及[[补体]][[免疫]]粘连反应、使细菌易于粘附在细胞表面，进而将其吞噬杀灭。肺泡巨噬细胞直接来自[[骨髓]]，进入血液呈[[单核细胞]]，再进入肺间质。最后到达分泌液中。它具有广泛的功能，能排除大部分异物，如细菌、[[病毒]]、[[霉菌]]、[[抗原抗体复合物]]以及吸入的有机和无机的灰尘等，肺泡巨噬细胞还可将吞噬的[[抗原]]转给B[[淋巴细胞]]并剌激其产生抗体，故与[[特异性免疫]]过程也有关系。

2.特异性的免疫功能呼吸道的[[特异性免疫反应]]是由抗体和免疫淋巴细胞所介导。经研究证明呼吸道[[免疫反应]]和整个机体的反应具有相对的独立性。产生抗体的场所，现认为是与支气管相关连的淋巴组织（Bronchus Associated Lymphoid Tissue，BALT）。BALT中含有产生IgA细胞的[[前体细胞]]，当BALT的淋巴细胞到达支气管腔或[[固有层]]时，即成为产生IgA细胞的[[浆细胞]]，参与粘膜的[[局部免疫]]反应。在支气管分泌液中能检出各种[[免疫球蛋白]]。从浓度和功能上看分泌型IgA（S- IgA）是呼吸道局部抗感染的最重要的Ig。S- IgA具有[[凝集]]抗原作用，再借助于呼吸道粘液纤系统，可不断地将抗原排出体外。母乳特别是初乳中含有丰富的S-IgA，坚持母乳喂养有助于预防呼吸道疾病。

IgG是下呼吸道的主要抗体，对吸入下呼吸道中的病原体的清除作用很重要，如果抗原进入粘膜引起粘膜炎症反应，[[血清]]中的IgG渗出，可加强局部IgG的合成，这是第二道屏障。

IgM大部分在血管内，弥散到[[呼吸道分泌物]]中很少。S-IgA缺乏的人IgM含量代偿地增多。IgM是四链单位以[[共价键]]结合的五体，其凝集和沉淀抗原的作用很强。

呼吸道的[[细胞免疫]]目前所知尚少，支气管壁有许多淋巴组织，在抗原的剌激下，T淋巴细胞被[[致敏]]，释放出[[淋巴因子]]，并激活[[吞噬细胞]]而引起的[[免疫应答]]作用。

小儿从出生时开始，肺脏就能迅速清除[[胚胎]]肺内的液体而进行正常呼吸。出生后，凡侵入气管、支气管、肺泡中的内源性或[[外源性抗原]]物质都能加以清除，保证气体交换。这些都是由呼吸道的正常解剖生理功能和免疫功能共同完成的。小儿在不断发育过程中，这些功能也在不断地完善。应当了解这些特点。为[[小儿安]]排适当的护理、锻炼、预防和治疗。

==四、临床意义==

由于上述生理、解剖特点故[[临床表现]]出：

（一）易发生呼吸道感染（炎症）因为：1.鼻腔小，无鼻毛对吸入空气温度与湿度调节功能差，粘膜柔嫩，受冷及干燥空气剌激易于发生炎症；2.对空气中带有[[生物]]的尘埃阻挡作用差，且局部免疫功能低下，S-IgA分泌少；3.纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，[[上呼吸道炎症]]易于下延。

（二）炎症发生后临床症状重。由于气道腔狭窄、血管丰富，即使是上呼吸道感染所致的鼻阻，也表现张口呼吸、吸吮困难、拒奶、[[烦躁不安]]。毛细支气管发育较气管、支气管，肺泡发育慢，下呼吸道炎症早期即出现通气障碍，表现[[气喘]]、呼吸困难等严重症状。[[肺部感染]]时易发生肺气肿或肺不张。

（三）上呼吸道感染易发生[[喉炎]]，出现声音嘶哑及吸气性呼吸困难。

（四）异物及炎症易发生在肺右侧。

（五）婴幼儿少见鼻窦炎，上呼吸道感染时易并发眼结合膜炎及中耳炎。

（六）因小儿肺脏本身就血多气少，肺炎时气体交换面积小，易使血氧下降，以致多脏器受累发生[[心衰]]、呼衰、[[消化道]]功能紊乱、肠麻及[[中毒性脑病]]等。
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儿科学/小儿呼吸系统解剖、生理特点及其临床意义 - 版本历史

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