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2014-01-27T03:59:33Z

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[[感染性休克]]的发病机理极为复杂，目前的研究已深入到[[细胞]]、亚微结构及[[分子]]水平。当机体[[抵抗力]]降低时，侵入机体或体内正常寄居的病原得以大量繁殖，释放其[[毒性]]产物，并以其为动因激活人体体液和细胞介导的反应系统，产生各种炎性介质和[[生物]]活性物质，丛而引起机体一系列[[病理]]生理变化，使[[血液]]动力学发生急剧变化，导致[[循环衰竭]]。

一般认为[[G-菌]]胞壁[[脂多糖]]（Lipopoly saccharide，LPS）、[[G+菌]]菌壁[[磷壁酸]]（teichoicacid）、及肽糖酐（pepticlog lycan）；[[霉菌]]的[[酵母]][[多糖]]（Zymosan）；[[金葡]]萄的[[毒素]]（[[中毒]][[休克综合症]]毒－1，TSST－1）等可直接损伤组织细胞，或形成[[抗原抗体复合物]]损伤组织细胞，引发感染性休克。至于[[病毒]]、[[立克次体]]和[[寄生虫]]的毒性物质尚未弄清。既往对感染性休克发病机理的研究主要集中在G-菌菌壁脂多糖（LPS）与各体液途径的相互作用上，而目前研究的焦点集中于被刺激的[[巨噬细胞]]和其释放的[[细胞因子]]方面。

'''（一）生物活性物质、细胞因子在感染性休克发病机理中的作用。'''

1．生物活性物质的作用LPS、磷壁酸、肽糖酐、TSST―1、酵母多糖等可经替代途径（alternative pathway）和经典途径（Classical pathway）激活[[补体]]，[[经典途径]]可由[[抗原]]体[[复合物]]激活，替代途径由上述产物直接激活。[[补体激活]]产生的C2b、C4a具有[[激肽]]样作用，使[[血管]]通透性增加，产生C3a、C5a，称[[过敏毒素]]，能使[[肥大细胞]]、血流中的嗜硷细胞释放[[组织胺]]，引起[[血管扩张]]，通透性增加，形成局部[[水肿]]，还使[[平滑肌]][[痉挛]]；[[中性粒细胞]][[活化]]，中性粒细胞聚集并[[粘附]]于血管内皮细胞上，进而[[血小板]]凝集，[[血栓形成]]。最后导致血流力学改变。诸多因素造成组织、血管内皮细胞损伤，[[细胞膜]]损伤导致[[胞膜]][[磷脂]]在[[磷酯酶]]作用下释放[[花生四烯酸]]（Arachidonic acid），后者经[[环氧化酶]]或脂[[氧化酶]]作用分别产生[[前列腺素]]类(prostaglandin，PGs)、[[前列环素]](prostacyclin，PGI2)、[[血栓素]](thromboxane，TXA2)和白三烯(Leucotriene，LT)等，这些生物活性物质具有强烈损害血管，影响血管张力，促发[[微血管]]通透性增加和血小板凝集作用，组织[[缺血]]缺氧，[[氧自由基]]增加，[[溶酶体]]，5―羟色按血小板[[活化因子]]、[[纤溶酶]]原活化素释放，导致[[循环障碍]]。

LPS、磷壁酸、肽糖酐还直接激活内[[凝血]]系统和使[[内皮细胞]]、巨噬细胞受损产生组织因子激活外凝血系统，从而导致[[凝血机制]]障碍和DIC发生。

由于上述过程的作用使前激[[肽酶]]变成[[激肽酶]]，激肽酶酶解[[激肽原]]释放出[[缓激肽]]；再加上血管内皮细胞分解放出的弛缓因子、巨噬细胞产生的[[氧化亚氮]]（Nitric oxide）、[[心肌抑制因子]](MDF)以及内源性[[阿片]]类(Opiod)释放入血均可见血压下降。

2．细胞因子的作用

（1）[[白细胞]]间素―I（Interleukin―1，IL―1）当机体各种[[吞噬细胞]]吞噬[[病原体]]、[[内毒素]]、肽糖酐、[[酵母聚糖]]或[[免疫复合物]]后，吞噬细胞则合成分泌IL―1，IL―1发挥多种生物活性，已知有：①IL―1刺激[[下丘脑]]部位血管内皮细胞释放前列腺素（[[PG]]）引起[[发热]]；②可使血管内皮细胞产生前列环素（PGI2）、前凝血物质、[[抗纤溶酶]]原[[抑制因子]]、血小板[[激活因子]]，从而促进DIC；③使碱性[[粒细胞]]释出组织胺、中性粒细胞释出溶酶体酶，进一步损伤血管和组织；④兴奋[[ACTH]]/[[内啡肽]]中枢释放内啡肽，内啡肽[[拮抗]][[儿茶酚胺]]、使平滑肌松弛、血管渗透性增强，[[血压]]下降；⑤促使[[肿瘤坏死因子]]（TNF）产生，损伤血管内皮；⑥促进补体C3等的合成，损伤血管内皮；⑦促发[[骨髓]]中[[多核]]粒细胞成熟进入血循环；⑧使TH细胞产生白细胞间素―2（IL―2），使B细胞产生[[抗体]]等。

（2）肿瘤坏死因子（TNF） LPS在[[炎症]]局部或被血中巨噬细胞吞噬，促使其合成分泌TNF，有人发现LPS和LPS[[结合蛋白]]（LPS—binding protein）形成复合物后刺激巨噬细胞产生TNF的能力更强。[[大鼠]]注射TNF可引起[[低血压]]、[[呼吸]]加快，如持续数小时则出现严重的[[代谢性酸中毒]]而死亡。但如抗－TNF提前注射，则有保护作用。小鼠注射TNF后有[[发热反应]]且与剂量呈正比。

'''（二）[[微循环]]障碍的发生和发展[[微生物]]及毒素致机体反应释放的生物活性物质、细胞因子相互作用、相互影响、造成组织细胞损伤、功能失常，特别是循环和微循环[[功能障碍]]乃是[[休克]]发生的中心环节。'''

1．休克早期近年不少作者通过动物实验发现感染性休克始发部位并非仅为微循环，而是整个[[循环系统]]，且微循环血管在开始不是痉挛而是扩张。认为早期的结论是由于动物实验方法不合理，即一次大剂量内毒素或[[细菌]]注射来作动物模型，体内产生大量儿茶酚胺，致[[血管痉挛]]，实际临床患者不可能是一次大量内毒素或细菌进入，而是少量持续或断续进入，因而1987年欧洲感染性休克讨论会上纠正了以往的错误看法。休克早期由于毒素对[[心肌]]的作用，心肌收缩开始即稍有减弱，但由于外周血管扩张，[[心输出量]]减少而血管阻力亦低，故呈现为高动力型即高排低阻型暖休克。

2．休克中期随着组织细胞、血管内皮在前述细胞因子、活性物质作用下，血管通透性明显增加，血液[[渗出]]、[[血浆]]浓缩、[[毛细血管]]外漏，血管在血小板等释放的5-[[羟色胺]]等血管活性物质作用下收缩，[[外周阻力]]增加。同时凡肌抑制因子释放，使心肌收缩进一步减弱，心排[[血量]]减少，结果形成低动力型即低排高阻型[[冷休克]]。由暖休克过渡到冷休克时间长短依病因、种属、个体及年龄而异。

3．休克晚期血液浓缩、粘稠、易凝，加上病原体、毒素及细胞因子对血管内皮的直接作用，血小板的[[凝集]]及破坏，激活了内凝血系统及外凝血系统，导致先是[[播散性血管内凝血]]（DIC），随着即有[[继发性]]纤溶发生发展。由于心博出量和血压进一步降低，此时细胞受损对钙摄入与排出受阻，血管张力进一步下降，且对各种血管活性药物不起反应。为了保证心脑的血液供给，组织大量释放组织胺使[[皮肤]]、[[肌肉]]、肾、肺、肝、[[胃肠道]]等血液灌注不足。大量血液[[淤滞]]于毛细血管网，使静压增高，血浆外渗，有效循环量再度减少，这种病理生理过程终致血液动力严重改变，组织器官从功能到形态发生改变，形成[[多器官功能衰竭]]。

'''（三）主要脏器的病理变化'''

肺：感染性休克时肺的微循环灌注不足，肺表面活性物质减少，使大小[[肺泡]]不能维持一定张力，从而发生[[肺萎陷]]。当肺部发生DIC时，[[微血栓]]形成致肺组织[[淤血]]、[[出血]]，间质水肿，肺泡有透明膜形成，因而[[肺实变]]。

心：休克时心肌纤维变性、[[坏死]]或断裂、间质水肿、心肌收缩力减弱，[[冠状动脉灌注]]不足，[[心肌缺血]][[缺氧]]。亚细胞结构发生改变，[[肌浆网]]摄[[Ca]]++能力减弱，[[Na]]―K―[[ATP]]酶泵[[失活]]，[[代谢]]紊乱，[[酸中毒]]等可致[[心力衰竭]]。

肾：休克时为保证心脑的血供，血液量重新分配而致肾[[小动脉]]收缩，使肾灌注量减少。因此在休克早期就有[[少尿]]甚至间隙性[[无尿]]。在严重而持续性休克时，可造成[[肾小管坏死]]，间质水肿，致急性肾功[[衰竭]]。并发DIC时，[[肾小球]][[血管丛]]有广泛血栓形成，造成[[肾皮质坏死]]。

脑：脑组织需氧量很高，其糖元含量甚低，主要依靠血流不断供给。休克时[[脑灌注]]不足，[[星形细胞]]发生[[肿胀]]而压迫血管，血管内皮细胞亦肿胀，造成微循环障碍和血液流态异常而加重[[脑缺氧]]，致[[脑水肿]]。

肝和胃肠：休克时易致缺氧，持久的缺氧使[[肝脏]]代谢[[氨基酸]]和[[蛋白质]]分解产物的功能受损，糖元耗竭。[[肝小叶]]中央区出现[[肝细胞]]变性、坏死。胃肠粘膜在休克各期也同样存在微循环的变化，缺血的粘膜损伤可以形成[[溃疡]]，病人表现为[[呕吐]]或血便。
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传染病学/感染性休克的发病机理与病理 - 版本历史

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