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2014-01-25T19:02:51Z

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1．切口及翻[[皮瓣]]

视操作情况可在[[前臂]]下端离断[[指浅屈肌]]腱、[[指深屈肌]]腱和[[拇长屈肌]]腱，但须在不同的高度平面，以便操作[[手掌]]时验证；自前臂切口处沿手掌正中线并通过中指作一纵切口；沿[[掌指关节]]处作一[[横切口]]，[[拇指]]沿第一节[[指骨]]中部横切口。将皮瓣向两侧翻剥。

2．清理[[腕管]]及通过腕管的诸结构

在[[浅筋膜]]内寻找[[尺神经]]和正中[[神经]]的掌皮支，在[[小鱼际]]的近侧部，浅筋膜内可见到[[掌短肌]]的横行[[肌纤维]]。观察后剔除浅筋膜，显露[[深筋膜]]。腕前区的深筋膜上连前臂深筋膜，下与手掌深筋膜相续，深筋膜在腕部增厚形成两条[[韧带]]；腕[[掌侧韧带]]和[[腕横韧带]]。深筋膜暂不切开，留待解剖手掌时观察。观察腕管的形成。验证通过腕管的诸结构。

3．清理[[掌腱膜]]

手掌结构复杂，特别是掌心部，解剖时应逐层剥离。手心部[[皮下组织]]较致密，许多[[纤维]]隔连于[[皮肤]]与掌腱膜之间，观察后去除，显露白色而发亮的掌腱膜（图5-16）。从掌腱膜近端的离断处向下翻剥，观察从掌腱膜内、外侧缘发出的内、外侧[[肌间隔]]及由外侧肌间隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的桡侧向深部插入（图5-21）。剥离掌腱膜至[[手指]]的四条纵行[[纤维束]]（切勿过深，以免伤及其深面的[[血管]]神经），纤维束与指纤维鞘相续。在相邻的两纵行纤维束之间的指蹼间隙内，观察有至手指的血管、神经和[[蚓状肌]]通过（暂不解剖）。

4．解剖[[掌浅弓]]及[[正中神经]]、尺神经的掌浅层分支

将游离的掌腱膜翻向远侧，观察其深面的结构；腕横韧带（[[屈肌支持带]]），掌浅弓及其分支，正中神经和尺神经在掌浅层的分支。自腕前区开始清理腕横韧带近侧的结构，由桡侧至尺侧的位置关系是桡血管、[[桡侧腕屈肌]]腱、[[掌长肌]]腱、尺血管和尺神经（血管位于神经的桡侧）、[[尺侧腕屈肌]]。剔除[[鱼际]]肌表面的深筋膜，在[[拇短屈肌]]下缘寻找正中神经的返支，它向外上方穿入[[拇短展肌]]深面。从腕部向远侧追踪[[尺动脉]]和[[桡动脉]]的[[掌浅支]]，检查二者合成掌浅弓（有无[[变异]]），自弓的凸缘发出四条分支；一支至[[小指]]尺侧缘；三支[[指掌侧总动脉]]，在掌指关节处，每支又分为两条[[指掌侧固有动脉]]至相邻指的相对缘。清理尺神经；它经屈肌支持带浅面入手掌，其[[浅支]]布于小指两侧和第4指尺侧；[[深支]]在小鱼际近端入深部（暂不解剖）。清理正中神经：它经腕管入手掌，在屈肌支持带远侧缘处寻觅终末部及其分支，在此处发出返支（已解剖）。在手掌，正中神经位于掌浅弓的深面，分为3条[[指掌侧总神经]]，至掌指关节处，每支又分为2支[[指掌侧固有神经]]，仔细追踪一支至中指指尖，观察指掌侧固有神经再分支至中节和远节指背皮肤。

5．检查[[屈肌总腱鞘]]和手指[[腱鞘]]

在屈肌支持带稍下方，用[[注射器]]向腱鞘内注入空气或有色液体，以显示屈肌总腱鞘的范围。去除中指掌面的浅筋膜，显露手指腱鞘，观察腱鞘在指骨前面的纤维呈环形，较厚，而指[[关节]]处的纤维呈交叉状，较薄。观察至手指的神经血管与腱鞘的关系。最后纵行切开手指腱鞘，查看腱纤维鞘和鞘和[[滑膜]]鞘的构成。

6．探查掌[[筋膜]]间隙和前臂间隙

轻轻提起或掀起各间隙浅面的[[屈肌]]腱，探查各间隙的位置和境界。（一）前臂间隙：位于前臂指屈肌腱与[[旋前方肌]]之间；（二）鱼际间隙；位于示指、第一蚓状肌与[[拇收肌]]筋膜之间。（三）掌中间隙：此间隙临床上较重要，位于中、环、小指屈肌腱和第2～4蚓状肌的深面，骨间掌侧筋膜的浅面。探查上述两间隙时特别注意观察示指与中指屈肌腱间插入至第三[[掌骨]]前面的掌中隔，它分隔鱼隙间隙和掌中间隙，参照图谱，弄清三个间隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓状肌

将已离断的前臂屈肌腱对位，确认各[[肌腱]]和神经的名称后，纵行切断屈肌支持带，暴露腕管（切勿伤及管内结构），清理腕管内通过的结构，共九条肌腱，一条神经：指浅屈肌腱（4条）指深屈肌腱（4条），拇长屈肌腱（1条）和正中神经。4条蚓状肌分别起自指深屈肌腱的桡侧，与血管神经伴行行向第2－5指的掌指关节附近的桡侧再转向[[手背]]，加入指背[[腱膜]]（可追踪其中一条蚓状肌至止点）。寻找由正中神经的指掌侧固有神经分出至第1、2蚓状肌的细支。在已解剖出的中指腱鞘内，观察指浅屈肌腱在[[近节指骨]]中点分为二叉，止于[[中节指骨]]底两侧，指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱二叉之间，止于末节[[指骨底]]。最后提起屈肌腱，查看连接指骨与肌腱之间的腱钮（图5-20）。

8．解剖[[掌深弓]]及尺神经深支

将指浅、深屈肌腱和正中神经从腕管内提起牵向两侧，观察尺神经进入第3、4蚓状肌深面的[[肌支]]。切除被复在拇收肌表面和[[骨间掌侧肌]]表面的筋膜，切断拇收肌的起点将其翻起，即显露出穿入手掌的桡动脉和[[拇主要动脉]]。从近端往下追踪尺神经和尺动脉，可切断神经和[[动脉]]表面的[[肌肉]]，随尺神经深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神经深支的附近清理掌深弓，观察此弓由桡动脉终支和尺动脉[[掌深支]]吻合而成，寻找掌深弓向远端发出的[[掌心动脉]]，追踪其中一支至与指掌侧总动脉的连接点。清理3块骨间掌侧肌，理解它们的起止和作用。

综上操作所见，手掌部层次结构多，以掌心部为例由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、掌腱膜、掌浅弓、正中神经和尺神经、指浅、深屈肌腱和蚓状肌、手掌筋膜间隙、骨间掌侧筋膜，掌深弓和尺神经深支、掌骨及骨间掌侧肌十个层次结构。

9．解剖鱼际和小鱼际肌

切除鱼际肌表面的筋膜，观察居于浅层的二块鱼际肌：拇短展肌（外侧）和拇短屈肌（内侧），钝性分离浅层肌，可见到居于深层外侧（拇短展肌深面）的[[拇指对掌]]肌，在对掌肌的内侧，可见到拇收肌，位置最深（视情况可切断浅层肌肉（腱）），有二个头：[[横头]]和[[斜头]]分别起自第三掌骨和[[头状骨]]、第2、3[[掌骨底]]。前三者受正中神经支配，拇收肌由尺神经分布。

修去小鱼际肌表面的筋膜，见[[小指展肌]]和[[小指短屈肌]]分居浅层内、外侧。沿尺神经和尺动脉的深支穿入小鱼际处，钝性分离二肌相邻缘，观察居于二肌深面的[[小指对掌肌]]。掌短肌已解剖。小鱼际肌受尺神经支配（图5-17、5-18、5-24）
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人体解剖学/手掌部解剖步骤与方法 - 版本历史

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