https://www.yiliao.com/index.php?action=history&feed=atom&title=%E4%BA%9A%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%84%9F%E6%9F%93%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%86%85%E8%86%9C%E7%82%8E 2026-04-12T14:45:12Z 本wiki的该页面的版本历史 MediaWiki 1.35.1 https://www.yiliao.com/index.php?title=%E4%BA%9A%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%84%9F%E6%9F%93%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%86%85%E8%86%9C%E7%82%8E&diff=66846&oldid=prev 2014-01-26T05:20:09Z

<p>以“{{头部模板-炎症}} &lt;b&gt;　<a href="/%E4%BA%9A%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%84%9F%E6%9F%93%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%86%85%E8%86%9C%E7%82%8E" title="亚急性感染性心内膜炎">亚急性感染性心内膜炎</a>&lt;/b&gt;(Subacute Infective Endocarditis)远较急性者为常见且重要。　　 ==概述== 亚急性...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>{{头部模板-炎症}}<br /> &lt;b&gt;　[[亚急性感染性心内膜炎]]&lt;/b&gt;(Subacute Infective Endocarditis)远较急性者为常见且重要。　　<br /> ==概述==<br /> 亚急性感染性心内膜炎([[心血管内科]])常发生于[[风湿]]性心脏[[瓣膜]]病，[[室间隔缺损]]，[[动脉导管未闭]]等[[心脏病]]的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为[[细菌]]，其次为真菌，[[立克次体]]，[[衣原体]]及[[病毒]]。主要表现为低中度[[发热]]、进行性[[贫血]]、[[乏力]]、[[盗汗]]、[[肝脾肿大]]、[[杵状指]](趾)，可出现[[血管]]栓塞现象，青壮年患者较多。草绿色[[链球菌]]是该病的最主要[[致病菌]]，但近年来已明显减少，各种[[葡萄球菌]]、[[溶血性]]链球菌、肠球菌及革蓝氏[[阴性菌]]已成为主要致病菌。　　<br /> ==病因==<br /> 亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性[[心瓣膜病]]，如[[二尖瓣]]与[[主动脉瓣关闭不全]]，及某些[[先天性心脏病]]，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶[[主动脉瓣]]等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷[[杆菌]]和肠球菌等。少数为[[霉菌感染]]，其中以念珠菌为多。[[感染]]途径：草绿色[[链球菌感染]]常与[[口腔]]手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或[[流产]][[分娩]]后，葡萄球菌，[[革兰氏阴性]]杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。　　<br /> ==发病机理==<br /> 口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，[[心脏]]手术或[[呼吸道感染]]，细菌均可进入血流，由于机体[[防御机制]]，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的[[心瓣]]膜或[[心内膜]]时，则局部有[[血小板]]，[[纤维蛋白]]的沉积，包绕细菌，形成[[赘生物]]，[[吞噬细胞]]对细菌难以发挥[[吞噬作用]]，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性[[菌血症]]过程。<br /> <br /> [[感染性心内膜炎]]有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如[[二尖瓣关闭不全]]的[[心房]]面，主动脉瓣关闭不全的[[心室]]面，室间隔缺损的[[右心室]][[面动脉]][[导管]]未闭的[[肺动脉]]内膜面等。<br /> <br /> 亚急性感染性心内膜炎系[[慢性病]]程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于[[细菌毒力]]低，较少发生迁移性感染。　　<br /> ==[[病理]]==<br /> 基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及[[白细胞]]聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏[[毛细血管]]，较少吞噬细胞[[浸润]]，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。<br /> <br /> 赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性[[坏死]]，其周边有[[淋巴细胞]]，[[纤维细胞]]及[[巨细胞]]浸润。坏死[[细胞]]周围有新生毛细血管，[[结缔组织]]及[[肉芽组织]]，当[[炎症]]消退，赘生物[[纤维化]]，表面为[[内皮细胞]]所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与[[炎症反应]]交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及[[周围动脉栓塞]]，如肾、脑、脾、[[肠系膜]]及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发[[肺栓塞]]，局部细菌滋长可使瓣叶产生[[溃疡]]或[[穿孔]]，[[腱索]]及[[乳头肌]]断裂及[[细菌性动脉瘤]]。[[抗原]]-[[抗体]][[复合物]]在[[肾血管球]]沉积，可发生肾血管球性[[肾炎]]，由于[[免疫反应]]引起[[小动脉]]内膜[[增生]]，阻塞及[[小血管]]周围炎，表现为[[皮肤]]及粘膜的淤点，发生于[[手指]]、[[足趾]]末端的掌面，稍高于皮面，有[[压痛]]，5-15mm大小，称奥氏(Osler)[[结节]]，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。　　<br /> ==[[临床表现]]==<br /> 大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有[[寒战]]、[[高热]]或[[栓塞]]现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。<br /> <br /> 一、[[全身性感染]] 发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5 ℃-39℃之间，也可为[[间歇热]]或[[弛张热]]，伴有乏力、盗汗、进行性贫血[[脾肿大]]，[[晚期]]可有杵状指。<br /> <br /> 二、心脏表现 固有的心脏病的[[体征]]，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外[[心内膜炎]]存在，晚期可发生[[心力衰竭]]。当感染波及[[房室束]]或[[室间隔]]，可引起[[房室传导阻滞]]及[[束支传导阻滞]]，[[心律失常]]少见，可有早搏或[[心房纤颤]]。<br /> <br /> 三、栓塞现象及[[血管病]]损<br /> <br /> (一)皮肤及粘膜病损 由感染[[毒素]]作用于毛细血管使其脆性增加而破裂[[出血]]，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、[[口腔粘膜]]成批出现[[瘀点]]，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节，也可在[[手掌]]或足部有小结节状[[出血点]](Janewey结节)，无压痛。<br /> <br /> (二)[[脑血管病]]损 可有以下几种表现：<br /> <br /> ①[[脑膜脑炎]] 类似[[结核性脑膜炎]]，[[脑脊液]]压力增高，[[蛋白]]及[[白细胞计数]]增加，氯化物或糖定量正常。②[[脑出血]] 有[[持续性头痛]]或[[脑膜]]刺激[[症状]]，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③[[脑栓塞]] 病人发热，突然出现[[瘫痪]]或[[失明]]。④中心[[视网膜]]栓塞可引起突然失明。<br /> <br /> (三)肾栓塞 最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下[[血尿]]，严重[[肾功能不全]]常由于[[细菌感染]]后，抗原-抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。<br /> <br /> (四)肺栓塞 常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，[[胸痛]]，[[呼吸困难]]，[[咳血]]，[[紫绀]]或[[休克]]。若梗塞面积小，也可无明显症状。<br /> <br /> 此外，还可有[[冠状动脉]]栓塞，表现为急性梗塞，[[脾栓塞]]有左上[[腹痛]]或左[[季肋部]]痛，有发热及局部[[摩擦音]]。[[肠系膜动脉栓塞]]，表现为[[急腹症]]，血便等。[[四肢动脉栓塞]]可有栓塞肢体苍白[[发冷]]，[[动脉]]搏动减弱或消失，肢体[[缺血]]疼痛等。　　<br /> ==辅助检查==<br /> 一、血培养 阳性可确定诊断，并为选择[[抗生素]]提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，[[连续培养]]4-6次。②每次抽血量10ml，同时作需氧及[[厌氧培养]]。③培养时间要长，不少于三周。④培养结果阳性，应作[[药敏试验]]。<br /> <br /> 二、血象 有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。<br /> <br /> 三、[[血沉]]增快<br /> <br /> 四、[[尿常规]] 有[[蛋白尿]]及血尿，约1/3晚期病人有肾功能不全。<br /> <br /> 五、[[超声心动图]] 心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。　　<br /> ==诊断及鉴别诊断==<br /> 早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意[[风湿热]]复发或[[左心房]][[粘液瘤]]，非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有[[心脏杂音]]，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如[[结核]]、[[布氏杆菌]]瘤、[[淋巴瘤]]、[[肝脓肿]]等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数已进入病的较晚期。　　<br /> ==治疗==<br /> 一、抗生素的应用 选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过[[血浆]]渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如[[青霉素]]、[[链霉素]]、[[先锋霉素]]、[[万古霉素]]等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者[[血清]]二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价[[无菌]]生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有[[并发症]]的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同[[抗菌]]谱的抗生素联合应用。<br /> <br /> 二、药物选择<br /> <br /> (一)致病菌不明确者 β-内酰胺环类抗生素(青霉素、[[头孢]]霉素)和氨基甙类[[抗菌素]](链霉素、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]])联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以[[青霉素G]]1000-2000万单位[[静脉滴注]]，链霉素每日g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日-12g或二甲氧苯青霉素，每日-12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日-3g，分-6次[[静脉注射]]，或静脉滴注 。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有[[耐药性]]者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对[[革兰氏阳性]][[球菌]]作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的[[抗菌作用]]。如环乙烯胺头孢霉素([[先锋霉素Ⅵ]])，复达新(头孢它定)等，每日-8g，分-4次静脉注射，[[西力欣]](头孢呋新)，每日-4.5g，分-4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。<br /> <br /> (二)致病菌为革兰氏阳性球菌时 ，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用[[丙磺舒]]以减慢青霉素由[[肾脏]][[排泄]]，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次g，口服，每日-4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。<br /> <br /> (三)[[革兰氏阴性杆菌感染]]，可参考表，亦可选用头孢霉素。<br /> <br /> (四)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。[[大蒜]]液，[[5-氟胞嘧啶]]，[[密康唑]]或[[酮康唑]]均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。<br /> <br /> 革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗<br /> <br /> 致病菌<br /> <br /> 抗生素(每日剂量，分-3次静注)<br /> <br /> 疗程(周)<br /> <br /> (1)[[大肠杆菌]]<br /> <br /> ①[[氨苄青霉素]]6～8g+卡那霉素1～1.5g<br /> <br /> ②氨苄青霉素6～8g +庆大霉素24～32万u<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> (2)[[变形杆菌]]<br /> <br /> 氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> (3)[[肺炎]]杆菌<br /> <br /> [[先锋霉素Ⅰ]]4～6g+庆大霉素24～32万u<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> (4)[[绿脓杆菌]]<br /> <br /> ①羧[[苄青霉素]]20～40g+庆大霉素24～32万u<br /> <br /> ②羧苄青霉素20～40g[[妥布霉素]]150～250mg<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> (5)产硷杆菌<br /> <br /> 链霉素1.5～2g+[[氯霉素]]2g肌注<br /> <br /> 6<br /> <br /> (6)[[厌氧杆菌]]<br /> <br /> [[林可霉素]]1.8～2.4g+氯霉素2g<br /> <br /> [[红霉素]]1～1.5g+氯霉素2g<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> (7)[[沙门氏菌]]属<br /> <br /> 氯霉素2g+[[增效磺胺]]*2g口服<br /> <br /> 氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服<br /> <br /> 4～6<br /> <br /> 4～6 <br /> *增效磺胺系[[磺胺甲基异恶唑]]0.4g+ [[甲氧苄氨嘧啶]]0.08g 合剂<br /> <br /> 一般用药3-5天后，若[[体温]]有下降，白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效，如经充分剂量抗生素治疗仍无效果，则需停药数天观察，再送血培养。<br /> <br /> 赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，但抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且疗效也难上肯定，并有导致脏器出血的危险。<br /> <br /> 三、治愈标准及复发 治疗后体温恢复正常，[[脾脏]]缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。本病复发率约5-10%，多在停药后6周复发，复发多与下列情况有关：①治疗前病程长，②抗生素不敏感，剂量或疗程不足，③有严重肺、脑或心内膜的损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取[[联合用药]]，加大剂量和延长疗程。<br /> <br /> 四、手术治疗 下述情况需考虑手术治疗：①瓣膜穿孔，破裂，腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。②工人[[瓣膜置换术]]后感染，[[内科]]治疗不能控制。③并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。④先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强[[支持疗法]]和抗生素控制下尽早进行。　　<br /> ==并发症==<br /> 1.心脏(1)[[充血性心力衰竭]]是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致[[急性心力衰竭]](2)[[心肌脓肿]]常见于急性可以引起[[传导阻滞]](3)急性心肌[[梗死]]大多由冠状动脉栓塞所致以主动脉瓣感染者多见(4)[[化脓性心包炎]](5)[[心肌炎]]<br /> <br /> 2.细菌性动脉瘤：多见于[[亚急性]]者受累动脉依次为近端[[主动脉]]脑[[内脏]]和四肢<br /> <br /> 3.[[转移性脓肿]]：急性IE多见亚急性者少见常发生于肝脾[[骨骼]]和[[神经系统]]<br /> <br /> 4.神经系统(1)脑栓塞占半数[[大脑中动脉]]及其分支最易受累及(2)脑细菌性动脉瘤除非破裂出血多无症状(3)脑出血由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起(4)[[中毒性脑病]]可有[[脑膜刺激征]](5)[[脑脓肿]](6)[[化脓性脑膜炎]]不常见后三者主要见于急性IE特别是[[金黄色葡萄球菌]]性心内膜炎<br /> <br /> 5.肾脏：多数患者有[[肾损害]]包括：(1)肾栓塞和[[肾梗死]](2)[[免疫复合物]]所致局灶性和弥漫性[[肾小球肾炎]]后者可致[[肾功能衰竭]]常见于亚急性IE(3)[[肾脓肿]]：不多见　　<br /> ==预防==<br /> 有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检查前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。<br /> <br /> 本病预后和治疗的早晚，抗生素对病原菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者[[抵抗力]]有关。术后发生的[[人工瓣膜]]感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。多次复发者预后不佳。<br /> <br /> [[分类:疾病]][[分类:人体]]<br /> ==参看==<br /> *[[心脏病学/亚急性感染性心内膜炎]]<br /> *[[心脏病学/亚急性感染性心内膜炎　|《心脏病学》- 亚急性感染性心内膜炎　]]<br /> *[[病理学/亚急性感染性心内膜炎|《病理学》- 亚急性感染性心内膜炎]]<br /> {{导航板-炎症}}</div>

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