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2014-01-27T05:42:42Z

以“甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)，是多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成、分泌或生物效应不足所致的一组[...”为内容创建页面

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[[甲状腺功能减退症]](hypothyroidism，简称甲减)，是多种原因引起的[[甲状腺激素]](TH)合成、分泌或[[生物]]效应不足所致的一组[[内分泌疾病]]。仅有[[血清]][[促甲状腺激素]]([[TSH]])水平轻度升高，而血清甲状腺激素([[FT4]]，[[FT3]])水平正常，患者无甲减[[症状]]或仅有轻微甲减症状，称为[[亚临床甲状腺功能减退症]](subclinical hypothyroidism，简称亚临床甲减)，又称为轻微型甲减、[[潜伏期]]型甲减、[[生化]]性甲减和[[甲状腺]]储量减少。
==亚临床甲状腺功能减退症的病因==
(一)发病原因

亚临床甲减病因较复杂，许多结构或功能异常能够引起[[甲状腺激素]]合成障碍，引起[[甲状腺功能减退]]。主要可分为以下4类：

1.[[原发性]]([[甲状腺]]性)甲状腺功能减退原发性甲减占大约96%，其他均属少见。其中以[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]](CLT，又称[[桥本甲状腺炎]])最常见。

依据患者伴有或不伴有[[甲状腺肿大]]，原发性甲减的病因又可分为：

(1)甲状腺不肿大：

①甲状腺先天发育异常，多有家族倾向。

②特发性：原因不明，有称此症是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的后期。

③[[放射性碘]]或[[甲状腺切除术]]治疗后。

④头颈部[[肿瘤放射治疗]]后。

(2)甲状腺肿大：

①甲状腺激素合成障碍：系[[常染色体隐性遗传]]引起。

②由于母体内的碘化物或[[抗甲状腺]]制剂传递给[[胎儿]]致病。

③摄入[[碘缺乏]]或天然的致[[甲状腺肿物]]质如[[木薯]]引起。

④药物：抗甲状腺药物、碘化物、[[保泰松]]及锂盐等引起。

⑤慢性淋巴细胞性甲状腺炎：病因未明，可能与甲状腺[[自身免疫]]性损害有关，许多患者存在高[[滴度]]的过氧化酶[[抗体]]([[TP]]0-A)和[[甲状腺球蛋白抗体]](TGA)，[[TSH]][[受体]]封闭型抗体也可能是病因之一。

2.[[继发性]]([[垂体]]性)甲状腺功能减退较少见，是由于垂体[[疾病]]使TSH分泌减少所致，如垂体[[肿瘤]]、席汉病、垂体手术或[[放射治疗]]以后所引起。

3.第三性([[下丘脑]]性)甲状腺功能减退罕见，由于下丘脑产生[[促甲状腺激素释放激素]]([[TRH]])的减少，使得垂体的TSH的分泌减少而引起，如鞍上肿瘤及先天性TRH缺乏等。

4.末梢对甲状腺激素作用的抵抗(RTH) 甲状腺激素通过核受体发挥[[生物学]]效应，若核受体缺乏或T3、[[T4]]与受体的结合障碍以及受体后缺陷等可导致末梢对甲状腺激素作用的抵抗，引起甲状腺功能减退。

(二)发病机制

亚临床甲减是由于甲状腺激素合成或释放有障碍，甲状腺激素减少必然减少对TSH的[[反馈]]抑制，引起TSH升高，升高的TSH刺激甲状腺肿大、[[增生]]和[[代偿]]性甲状腺激素释放增加，使血甲状腺激素恢复正常，但这是在高TSH水平下维持的甲状腺激素正常。
==亚临床甲状腺功能减退症的症状==
亚临床甲减通常无症状，然而约30%的患者表现出某些[[症状]]，仍可提示亚临床甲减的存在，如[[皮肤干燥]](28%)，记忆力差(24%)，[[反应迟钝]](22%)，[[肌无力]](22%)，[[疲乏]](18%)，[[肌肉]][[抽筋]](17%)，[[畏寒]](15%)，[[眼睑水肿]](12%)，[[便秘]](8%)，[[声音嘶哑]](7%)。因手术、[[放疗]]等原因所致的甲减一般无[[甲状腺肿大]]，而其他原因所致者常伴甲状腺肿大。值得注意的是，症状与[[甲状腺激素]]间存在剂量依赖效应。

1.[[神经]]行为异常和神经肌肉功能紊乱如[[抑郁]]、记忆力下降、[[认知障碍]]和多种[[神经肌肉症状]]等在亚临床甲减患者中多有发生。还可表现为[[骨骼肌]]异常，包括[[血清]]肌酸磷酸激酶([[CPK]])和[[乳酸]]升高等。尽管[[甲状腺]]功能正常，亚临床甲减的孕妇的后代智力发育仍然减慢。

2.对[[心肺功能]]的影响 [[心肌]]密度测定发现心肌存在异常;静息和运动状态下，亚临床甲减患者的心肌收缩和[[舒张]]功能轻微受到影响;在运动负荷下，[[心输出量]]、大动脉最大流量等下降。肺功能测定表现为[[肺活量]]下降等。亚临床甲减对心肺功能的影响较轻微，虽然与甲状腺功能正常者相比有差异，但是重要的是，这种差异是否产生严重的临床损害。

3.[[心血管疾病]]的危险因素由于亚临床甲减往往伴有血清总[[胆固醇]]([[TC]])和[[低密度脂蛋白胆固醇]](LDL-C)升高，以及[[高密度脂蛋白胆固醇]](HDL-C)降低，被广泛地认为是心血管疾病的危险因素。有研究发现，[[TSH]]水平每升高1mU/L，TC升高0.09～0.16mmol/L，而TSH与LDL-C的关系在[[胰岛素]]抵抗的患者中更加密切。亚临床甲减患者可表现为[[血管]]内皮功能异常，如血流介导和[[内皮]]依赖的[[血管舒张]]功能受损。最新的研究发现，亚临床甲减患者大动脉[[硬化]]和[[心肌梗死]]的[[患病率]]较高。

患者无甲减症状或仅有轻微甲减症状，血清甲状腺激素正常([[FT4]]可轻度下降)，仅有TSH升高，可诊断为亚临床甲减。

1.由于[[T4]]的半衰期为7天，T3的半衰期为1天，TSH的半衰期不超过1h，若TSH升高，就表明循环甲状腺激素不足，而不表明TSH升高使甲状腺激素得到[[代偿]](不包括TH抵抗[[综合征]])。

2.由于亚临床甲减通常无症状，即使有提示[[甲状腺功能减退]]的症状，由于缺乏特异性，易被漏诊或误诊为其他[[疾病]]。凡有下列情况之一者，均要想到亚临床甲减的可能：不明原因的疲乏、畏寒;顽固性轻、中度[[贫血]];反应迟钝、记忆力下降;不明原因的[[水肿]]和[[体重增加]];[[顽固性便秘]];[[血脂异常]]，尤其是血TC、LDL-C升高伴CPK升高等;[[心脏扩大]]，有心衰表现而心率不快，或伴心肌收缩力下降和[[血容量]]增多者。

3.如果重复测定血清TSH升高而FT4在正常范围内，应评价患者甲减的症状和[[体征]]，[[甲亢]]治疗的既往史(放疗、部分[[切除术]])，甲状腺肿大或甲状腺疾病家族史;需回顾[[血脂]]谱;孕妇或近期希望[[妊娠]]的妇女尤其需要注意。
==亚临床甲状腺功能减退症的诊断==

===亚临床甲状腺功能减退症的检查化验===
1.[[激素测定]] 亚临床甲减[[FT4]]、[[FT3]]正常(或FT4轻度下降，轻型甲减、甲减初期多以FT4下降为主，FT4较FT3敏感)，[[血清]]高敏[[TSH]](sTSH)和超敏TSH(uTSH)升高。血清TSH正常参考范围为0.45～4.5mU/L，如sTSH≥5.0mU/L，应加测FT4、[[TP]]0-Ab和[[甲状腺球蛋白抗体]](TGAb)，以早期明确亚临床甲减或[[自身免疫]]性甲状腺疾病的诊断。亚临床甲减存在持续高[[滴度]]的TGAb、TPO-Ab或TSH结合抑制性[[免疫球蛋白]](TBⅡ)预示日后进展为临床型甲减的可能性大。

2.[[血液]]成分测定可伴轻、中度正常[[细胞]]正常色素性[[贫血]];血[[TC]]常升高，HDL-C降低，三酰甘油([[TG]])和LDL-C、[[载脂蛋白]]B(Apo-B)、[[同型半胱氨酸]](Hcy)、血[[胡萝卜素]]、血[[AST]]、[[LDH]]和[[CPK]]增高。偶见低糖[[血症]]，血[[泌乳素]]([[PRL]])可升高。

1.[[心电图]]改变可有低电压、[[窦性心动过缓]]、[[T波低平或倒置]]、P-R间期延长、[[房室分离]]、[[Q-T间期延长]]等异常。[[心肌]]收缩力和[[射血分数]]下降，左室收缩时间延长。

2.[[甲状腺]][[核素]]扫描是寻找[[异位甲]]状腺([[舌骨]]后、[[胸骨]]后、[[纵隔]]内甲状腺，[[卵巢]]甲状腺等)的最佳方法，先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因功能[[代偿]]而显像增强。核素扫描对甲状腺和[[甲状腺结节]]的功能评价亦有一定意义。

3.分子[[生物学]]检查先天性甲减、家族性甲减的病因诊断有赖于[[分子]]生物学检查。可根据临床需要选择相应的分析方法。

4.[[病理]]检查必要时可通过活检或针吸[[穿刺]]取甲状腺组织或细胞做病理检查协助诊断。
===亚临床甲状腺功能减退症的鉴别诊断===
亚临床甲减需与[[缺铁性贫血]]、[[再生障碍性贫血]]、[[慢性肾炎]]、[[肾病综合征]]、[[慢性肾功能衰竭]]、[[原发性]]肾上腺功能不全、[[肥胖症]]、正常[[甲状腺]]性病态[[综合征]]等鉴别，通常通过临床和[[实验室检查]]可资鉴别。此外，还需与应用[[甲状腺素]]治疗的间断性依从性差，以及一些严重非甲状腺[[疾病]]的恢复期，存在抗小鼠[[蛋白]]的异种(heterophilic)[[抗体]](此抗体在一些化验中可引起假性[[TSH]]升高)以及[[突变]]引起的TSH[[受体]][[失活]]等导致的TSH升高相鉴别。

1.甲状腺功能正常的病态综合征(normalthyroid sick syndrome) 一些急性或慢性非甲状腺疾病会通过不同的途径来影响[[甲状腺激素]]的生成或[[代谢]]，[[临床表现]]代谢低减和[[交感神经]]反应低下，如[[怕冷]]、[[乏力]]、[[水肿]]、[[食欲不振]]、[[便秘]]等表现，测定[[血清]]T3和(或)[[T4]]低下，容易误诊为甲减。单纯T3低下称为低T3综合征，严重者还可以表现T4低下，称为低T4综合征。

当机体严重[[消瘦]]、长期[[饥饿]]、[[慢性疾病]]和严重[[感染]]、[[心肌梗死]]等疾病，体内5’-脱碘[[酶活性]]下降，而5-脱碘酶活性上升，使体内T4向T3转化减少，向rT3转化增多，甲状腺激素测定发现为T4、T3下降，但TSH不升高，其中T3下降更为明显，当原发疾病治愈后，T4、T3恢复正常，这与一般临床上常见的原发性甲减不同，后者TSH是升高的。[[急性心肌梗死]]时，T3在3～4天内下降50%。但TSH不升高，当原发疾病治愈后，T3恢复正常。鉴别低T3综合征或低T4综合征十分重要，因为它们的血清T3、T4下降是一种机体的保护性措施，人为的加服甲状腺激素制剂以提高机体的代谢率，必然会加剧原发疾病的病情。

2.慢性肾炎甲减病人因水钠[[潴留]]表现为[[皮肤苍白]]、水肿、[[贫血]]、[[高血压]]和血[[胆固醇]]升高，有些病人还伴有[[尿蛋白]]阳性，所以常常被认为是[[肾病]]，而得不到正确的诊断和治疗。[[肾炎]][[慢性肾功能不全]]的病人，常常会表现甲状腺激素测定异常，主要是血清T3下降，这是机体降低代谢率的[[保护性反应]]。肾炎水肿多半是可凹性。甲减水肿多半为非可凹性。甲减和肾炎都有[[浆膜]]腔渗液，但甲减的[[血浆蛋白]]正常，而肾炎的血浆蛋白是低的。甲减病人除了水肿外常常伴有怕冷、食欲低下、[[皮肤粗糙]]、心率慢、便秘等代谢低下的表现，而肾炎[[蛋白尿]]明显。临床上只要考虑到甲减，实验室检查不难鉴别诊断。

3.贫血约有25%～30%的甲减患者表现贫血，贫血原因是多种的，甲减病人多见于女性，常伴[[月经量多]]、[[经期]]长，导致[[失血过多]]，同时[[食欲减低]]、营养不足和[[胃酸缺乏]]更加重了贫血。而贫血在中年妇女又十分常见，不被引起重视，贫血患者常常同时伴有怕冷、食欲不振、乏力等[[症状]]，所以不少甲减常常被长期误诊为贫血，而得不到准确的诊断和治疗。原发甲减的甲状腺激素是低下的，TSH是升高的，鉴别诊断并不困难。原发甲减贫血中有5%～10%患者因[[叶酸缺乏]]表现大细胞贫血，在铁剂治疗效果不好时，应考虑大细胞贫血的可能。

4.浆膜腔[[积液]] 甲减发生浆膜腔积液的原因是由于[[淋巴]]回流缓慢、[[毛细血管]]通透性增加、浆膜腔黏蛋白和黏多糖亲水性、TSH刺激浆膜腔中[[腺苷酸环化酶]]活性，从而使[[透明质酸酶]]分泌增多，引起[[腹水]]、[[心包积液]]、[[胸腔积液]]和[[关节腔]]积液。浆膜腔积液可以单独出现，也可两个或多个出现。甲减发生浆膜腔积液常常被误诊为[[结核]]、[[恶性肿瘤]]、[[尿毒症]]、[[心包炎]]和[[结缔组织病]]等。甲减的浆膜腔积液中[[蛋白含量]]高，[[细胞计数]]低，胆固醇含量和[[免疫球蛋白]]含量高，对[[利尿药]]治疗不敏感。凡遇有不明原因的浆膜腔积液病人，均应测定甲状腺激素，除外甲减的可能性。

5.[[特发性水肿]] 甲减病人的[[成纤维细胞]]分泌[[透明质酸]]和黏多糖，具有亲水性，阻塞[[淋巴管]]，引起[[黏液性水肿]]，多数表现为非可凹性水肿，病人常常因症状不特异，长期查不出原因，被误诊为特发性水肿。

6.[[垂体瘤]] 长期甲减病人，尤其是儿童患者，[[垂体]]可以表现增大，有时会被误诊为垂体瘤;原发甲减长期血T4下降，垂体TSH[[细胞]][[增生]]肥大，致[[蝶鞍]]增大，一些女性病人由于[[月经紊乱]]和泌乳，实验室检查发现[[催乳素]]轻度升高，被误诊为垂体催乳素分泌瘤。甲减患者由于[[TRH]]升高，TRH刺激催乳素([[PRL]])效应比对TSH[[刺激效应]]更强，尤其在一些[[流产]]和[[分娩]]后的妇女，测定甲状腺功能就不难将垂体瘤和甲减相鉴别。有时甲减病人由于手足[[肿胀]]、[[唇厚舌大]]，[[声音嘶哑]]、手足增大，又有蝶鞍增大，会被误诊为垂体生长激素分泌瘤，但甲减病人血清生长激素水平正常。甲减病人怕冷、便秘、心率缓慢等症状是与[[肢端肥大症]]不同的，[[激素测定]]可以进行鉴别诊断。

7.[[抑郁症]] 甲减病人发生在老年人中较多，随着年龄的增长，甲减的[[患病率]]也随之上升，老年病人症状不特异，病程进展缓慢，不容易被发现，怕冷、迟钝、食欲不振、[[情绪低落]]、[[睡眠]]不好和[[抑郁]]等症状，被诊断为老年性抑郁症。对抑郁症表现的老人要考虑甲减的可能性，甲减患者单纯抗[[忧郁]]治疗不能取得满意的疗效。
==亚临床甲状腺功能减退症的并发症==
亚临床甲减的孕妇其后代智力发育仍然减慢。
==亚临床甲状腺功能减退症的预防和治疗方法==
推荐在老年人(美国临床[[内分泌]]协会)或大于35岁的人群中每5年筛查亚临床甲减患者;特别是孕期妇女、[[不孕症]]和[[排卵]]功能异常者;以及有[[甲状腺]][[疾病]]家族史或个人史，[[症状]]或体检提示[[甲状腺结节]]或甲减、[[1型糖尿病]]或[[自身免疫]]功能紊乱的希望[[妊娠]]的妇女需筛查亚临床甲减。
===亚临床甲状腺功能减退症的西医治疗===
(一)治疗

未治疗的亚临床甲减可能的结局包括：[[心功能不全]]或不良的[[心脏]]终点事件(包括[[动脉粥样硬化]][[疾病]]和[[心血管]]性病死率)，[[TC]]和LDL-C升高，全身性甲减[[症状]]或[[神经]]心理症状，以及进展为临床型症状性甲减。

亚临床甲减患者的治疗，应根据患者的具体情况而定。[[抗甲状腺]][[抗体]]阳性的患者即使[[血脂]]正常，因其发展为临床型甲减的可能性较大，因此需要治疗。但是，即使在缺乏抗甲状腺抗体的情况下，[[血清]][[TSH]]水平升高与临床型甲减[[患病率]]增高有关。TSH浓度为4.5～10mU/L者，亚临床甲减与全身性甲减症状或心功能不全的相关性尚未确定，目前缺乏以人群为基础的研究，但是可能进展为临床型甲减的危险性较TSH≤4.5mU/L者要高，虽然不建议常规给予[[左甲状腺素钠]]治疗，但是需要每隔6～12个月随访[[甲状腺]]功能，监测TSH水平;TSH≥10mU/L者，发生临床型甲减的危险性增加，建议给予治疗，可以改善症状，降低LDL-C水平，应用左甲状腺素钠治疗后14%～21%的患者可以不发生临床型甲减。此外，[[妊娠]]妇女和伴[[排卵]][[功能障碍]]的[[不孕症]]妇女也需要治疗。

1.采用左甲状腺素钠(L-[[T4]])替代治疗，从小剂量开始。初始剂量一般为0.05～0.075 mg/d([[冠心病]]患者及老年患者应从更小剂量开始，0125～0.025 mg/d)，逐渐加量，直至血清TSH达到正常水平。左甲状腺素钠(L-T4)作用慢而持久，半衰期约8天。开始治疗后和改变剂量后，每6周检测1次血清TSH水平;一旦TSH水平稳定后，每年检测1次TSH;如果出现进行性[[甲状腺功能减退]]，需要增加左甲状腺素钠剂量。

治疗具有3方面的益处：

(1)可显著改善患者的症状、情绪、认知。

(2)防止其发展为临床型甲减。[[流行病学]]资料显示，为预防1例患者发展为临床[[甲状腺功能减退症]]需要治疗4.3～14.3个患者，这与其他预防性医疗措施如他汀类治疗[[高脂血症]]类似。

(3)改善血脂谱异常，对TC和LDC-C均有不同程度的降低，降低死于[[心血管疾病]]的危险，最近的一项meta分析资料显示，通过治疗亚临床甲减，TC和LDL-C分别平均下降0.2mmol/L和0.26mmol/L，但是HDL-C无明显变化。而[[胆固醇]]水平更高的患者(≥6.21mmol/L)以及因临床型甲减治疗不充分所致的亚临床甲减患者，TC下降更为明显。

2.由于人群血清TSH值分布呈偏态，大部分个体TSH在正常低限;即使正常高限的TSH也会引起TC的增高，并且TC随着L-T4替代治疗后TSH水平下降而下降;即使正常高限的TSH也会表现为[[血管]]内皮功能异常，所以最佳的TSH治疗目标范围是0.5～2.0mU/L。

3.对于TSH为4.5～10mU/L而有甲减症状者，医师可给予左甲状腺素钠试验性治疗数个月，同时监测甲减症状的改善，若症状明显改善可以继续治疗。

4.血清T3、T4的浓度的正常范围较大，不同的生活环境和劳动强度，患者对[[甲状腺激素]]的需求和敏感性也不同，治疗应该强调个体化原则。要避免过度治疗，引起[[甲亢]]、[[心房颤动]]和[[骨质疏松]]等不良后果。

5.临床型甲减在应用左甲状腺素钠治疗过程中出现亚临床甲减时，需调整药物剂量使TSH达到参考范围内。剂量调整速度需根据患者的年龄和并发疾病而定，在感觉良好的患者尤其伴[[心律失常]]或其他心脏疾病的患者中TSH的轻微升高不需要调整药物剂量。

(二)预后

对亚临床甲减自然病史的研究表明，57%的患者仍然是亚临床甲减，34%的患者发展为临床甲状腺功能减退，9%的患者甲状腺功能恢复正常。发展为临床甲状腺功能减退的预测因素有：抗甲状腺[[自身抗体]]阳性者;血清TSH大于20mU/L;[[Graves病]]接受[[放射性核素]]治疗者;因头面部[[肿瘤]]接受[[放射治疗]]者等。
==亚临床甲状腺功能减退症的护理==
治疗建议推荐绝大多数亚临床甲减患者采用[[左甲状腺素钠]](L-[[T4]])替代治疗，特别是那些[[抗甲状腺]][[自身抗体]]阳性(特别是TPO-A阳性者);有提示[[甲状腺功能减退]]的[[症状]];有心[[血管]][[疾病]]的危险因素;[[甲状腺肿大]];孕妇和[[不孕症]]和[[排卵]]功能异常等患者。

随访建议对于[[TSH]]轻度升高的有心血管疾病的老年人;那些TSH≤10.0 mU/L的患者;TPO-A阴性的患者，应密切随访，不需药物替代治疗。
==参看==
*[[内分泌科疾病]]
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