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2014-01-26T14:25:40Z

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正常的[[动脉]]壁内有内、中和外三层结构，内膜由单层[[内皮细胞]]及狭窄的[[内皮]]下层构成。内皮下层含[[胶原纤维]]、[[弹性纤维]]和[[基质]]等成分，幼年时期，内皮下层内几乎无[[平滑肌]][[细胞]]，随年龄增长，平滑肌细胞以缓慢恒定的速度在内膜下堆积；中膜主要是平滑肌细胞；[[外膜]]有[[纤维]][[母细胞]]和平滑[[肌细胞]]。

[[动脉粥样硬化]]（atherosclerosis，AS）主要损伤动脉内壁膜，严重累及中膜是[[动脉管壁]][[胆固醇]]酯大量堆积成粥样硬化斑块，使[[血管]]壁[[纤维化]]增厚和狭窄的一种[[病理]]改变。主要侵犯大动脉和中等动脉，如[[主动脉]]、[[冠状动脉]]和[[脑动脉]]，导致某些脏器的局部组织供血不足，常出现心脑血管疾患，甚至有致命性损害。凡能增加动脉壁内Ch内流和沉积的[[脂蛋白]]如LDL、β-VLDL、OXLDL等，是致动脉粥样硬化的因素；凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如HDL、X-HDL，则具有抗动脉粥样硬化性作用，称之为抗动脉粥样硬化性因素。

有关动脉粥样硬化的发病机制，人们已研究了几个世纪。虽已从细胞水平深入到[[分子]]水平，取得一定的进展，尚还有许多问题没能解决，难题成堆。因为这是一种多因素导致的[[疾病]]，其发病机制极为复杂。诸如血管内皮细胞的功能变化、损害、剥离、外加[[血浆]]成分以[[巨噬细胞]][[浸润]]、内膜层平滑肌细胞[[增殖]]过程等，这一连串的血管内皮细胞的损害与[[功能障碍]]，均与动脉粥样硬化症的发生有密切关系。目前认为其基本过程如图4-11所示。多种原因使血管内皮细胞损害，[[单核细胞]][[粘附]]其上侵入内膜，并[[分化]]成巨噬细胞，与此同时，[[血小板]]也粘附着并分泌多种因子，使血管壁中膜平滑肌细胞游走进入内膜，巨噬细胞泡沫化，进一步使其游走进入内膜的平滑肌细胞增殖，形成粥样硬化斑块，见图4-11。

{{图片|gophmmig.jpg|动脉粥样硬化发生机制假说}}

图4-11 动脉粥样硬化发生机制假说

动脉粥样硬化的动脉[[壁细胞]]内和细胞之间有大量的胆固醇酯堆积，即粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇。斑块中胆固醇主要来自血浆脂蛋白，在探讨AS的发病机制中必须探讨脂蛋白如何将胆固醇送入到动脉壁的细胞内，何种类型细胞与胆固醇在动脉壁内堆积有关。目前所知，动脉粥样硬化形成过程中有诸多因素参与，主要有三方面：第一是细胞因素，有血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、[[血液]]中单核细胞、巨噬细胞和[[淋巴细胞]]等；第二是[[代谢物]]因素，有作用于平滑肌的增殖因子、游走因子、脂蛋白[[受体]]、[[凝血]]纤溶因子、血小板因子等；第三是物理学因素，如剪切应力（shearstres）等，与AS有关的脂蛋白因素有HDL、VLDL、CM、LDL、OX-LDL、LDLR、LPL、LP(a)等。

'''一、[[低密度脂蛋白]]与动脉粥样硬化'''

LDL经[[化学修饰]]成氧化LDL或被[[醋酸]][[乙酰]]化成乙酰LDL，在[[代谢]]过程中，损伤血管壁内皮细胞，使管壁通透性增加，并刺激单核细胞游走进入管壁，形成巨噬细胞并泡沫化。化学修饰的LDL使其内[[ApoB]]<sub>100</sub>[[蛋白]]变性，经清道夫受体无限制地被巨噬细胞摄取而形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，沉积大量的Ch，特别是ChE，致使动脉壁粥样硬化斑块形成。

'''二、[[脂蛋白脂肪酶]]与动脉粥样硬化'''

LPL与AS有关，常见有LPL活性增加者可预防[[动脉硬化]]性血管变化。但是LPL活性加强还有不利的一面，从CM和VLDL看是致动脉粥样硬化因素的立场考虑，血管壁的LPL使含[[TG]]的CM和VLDL的水解后，自身变成残粒，不仅被血管壁摄取，其[[水解产物]]脂肪酸又增加了Ch的溶解度，加快Ch进入血管壁的速度，促进动脉管壁的[[粥样斑块]]形成。

'''三、[[过氧化脂]]质与动脉粥样硬化'''

循环血液中过氧化脂质导致管壁损害引起AS是目前较为肯定的事实。利用TBA（thiobarbituricacid）法测定到血浆中有过氧化脂质存在，加入铜离子后，VLDL特别是LDL易被氧化，实验也表明AS的血管壁有氧化LDL存在。利用[[高效液相色谱法]]（HPLC）法与[[化学发光]]法测定出AS者，血浆有3nmol/L左右的过氧化脂[[肪酸]]及胆固醇酯羟[[自由基]]。也有学者认为，氧化LDL在血流中作用于血管壁的可能性很小，因为氧化LDL代谢速度非常快，很易被[[肝脏]]处理，几乎很少在血管内停留。

'''四、脂蛋白（a）与动脉粥样硬化'''

LP(a)与AS的[[心脏]]疾患有关，是促进AS的独立危险因子。Apo(a)与plasminogen（[[血纤维蛋白溶酶原]]）有相同的性质，二者[[竞争性抑制]]与内皮细胞表面结合，有助于[[血栓]]的形成。[[心肌梗死]]患者用[[血栓溶解]][[疗法]]治疗有一定效果，溶解能力强弱与血浆LP(a)含量有关，若LP(a)与管壁表面t-[[PA]]结合，其结果是plasminogen[[活化]]受到抑制。

引起AS的[[起始因子]]（initiatingtactor）是什么？Ross，Glomseer提出的损害[[反应学]]说认为血小板凝集能力亢进，引起血管壁损害是其起始因子。其后又有学者提出起始因子是使血管内皮细胞层下发生完整的剥脱，并以泡沫细胞为主，外加平滑肌细胞的浸入，使单核细胞在循环血液中发生。Goldstoin提出变性LDL经巨噬细胞清道夫受体结合形成AS，为AS早期起始因子。最近又提出氧化LDL是早期AS的起始，即OXLDL学说；又认为LDL的[[磷脂]]经氧化产生[[溶血]][[卵磷脂]]，成为循环中单核细胞的趋化物（chemoat-tratant），起主要作用。
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临床生物化学/脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化 - 版本历史

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