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2014-01-26T14:26:33Z

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[[肝昏迷]]又称[[肝性脑病]]，是由严重的[[肝病]]所致的[[中枢神经系统]]功能紊乱，出现一系列精神[[症状]]直至进入[[昏迷]]。肝昏迷是[[肝功能不全]]的重危[[合并症]]。引起肝昏迷的[[代谢]]因素极为复杂。表10-16列举肝昏迷时[[血液]]成分的变化，可以看出肝昏迷时的[[代谢异常]]是多方面的。

目前认为[[氨基酸]]的[[代谢障碍]]可能是肝昏迷发生的生物化学基础。下面从[[氨中毒]]、假[[神经递质]]及氨基酸不平衡三方面来叙述肝昏迷的生物化学机制。

表10-16　肝昏迷时血液成分变化所反映的代谢异常

{| class="wikitable"
| 代谢指标
| 变化
|-
| ⒈　含氮[[代谢物]]
|
|-
| ⑴[[血氨]]
| 增高
|-
| ⑵血液酚，[[吲哚]]
| 增高
|-
| ⑶[[血浆]]氨基酸
|
|-
| [[芳香氨]]基酸
| 增加
|-
| [[支链氨基酸]]
| 减少
|-
| ⑷[[血清]]胺类
| 增加
|-
| ⑸[[核苷]]类
| 减少
|-
| ⑹未结合[[胆红素]]
| 增加
|-
| ⑺[[粪卟啉]]
| 增加
|-
| ⒉[[糖代谢]]
|
|-
| ⑴[[血糖]]
| 减少
|-
| ⑵[[丙酮]]酸，[[乳酸]]
| 增加
|-
| ⑶α-[[酮戊二酸]]
| 增加
|-
| ⒊脂代谢
|
|-
| ⑴血清[[游离脂肪酸]]
| 增加
|-
| ⑵血清短链脂肪酸
| 增加
|-
| ⒋电解质及[[酸碱平衡]]
|
|-
| ⑴血清[[Na]]+
| 减低
|-
| ⑵血清K+
| 减低
|-
| ⑶血清pH
| 升高或减低
|}

'''㈠氨中毒与肝昏迷'''

40多年前即发现肝昏迷与氨代谢有密切关系，其依据是：①多数肝昏迷病人血氨增高，病情好转时血氨降低；②[[慢性肝病]]病人摄入高蛋白膳食或含铵药物，常诱发肝昏迷；③肝昏迷病人[[脑电图]]变化与血氨平行；④对门腔静脉吻合犬给以高蛋白可引起血氨升高及昏迷症状；⑤给猴注射[[醋酸]]铵，其血氨达200-400μg/dl时，显示与人的肝昏迷相似的症状；⑥上述病人及实验动物经过降血氨[[疗法]]病情常可好转。上述事实都表明氨中毒与肝昏迷有着密切关系。

关于氨中毒的机制，据认为是由于肝功能不全情况下，血氨的来源增多或去路减少，引起血氨升高，脑组织对氨[[毒性]]极为敏感，因而出现脑功能障碍而导致昏迷。正常血氨来自肠菌产氨（每日约4g）、肾泌氨、[[肌肉]]组织产氨等，而解除氨毒性的机制主要靠肝内的[[尿素]]合成。由于肝严重病变导致肝功能不全，清除氨的能力大为降低，加之门腔静脉短路，使由肠管回血液的氨不经肝[[解毒]]而直接进入[[体循环]]，造成[[高氨血症]]与肝昏迷。饮食[[蛋白]]过多、[[消化道出血]]、摄入铵盐、放[[腹水]]以及应用[[利尿剂]]等均可引起血氨的升高或氨毒性增加，从而能诱发肝昏迷。

氨对脑组织的毒性作用在于氨主要是干扰了脑的[[能量代谢]]，使[[高能磷酸化合物]]（[[ATP]]等）浓度降低。氨对脑[[细胞]]代谢的干扰有下述几方面：①氨能抑制[[丙酮酸脱氢酶]]的活性，影响[[乙酰辅酶]]A的生成，既干扰了[[三羧酸循环]]的起始步骤，又影响了神经递质[[乙酰胆碱]]的生成；②氨中毒时，脑内以形成[[谷氨酰胺]]的方式解毒，从而消耗了较多的NADH（α-酮戊二酸经还原性[[氨基化]]而生成[[谷氨酸]]），影响[[线粒体]][[氧化磷酸化]]的正常进行，妨碍ATP生成；③大量氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，可使三羧酸循环中的α-酮戊二酸耗竭，妨碍了供能物质在脑细胞中能量的释放与转换。由于α-酮戊二酸及[[草酰乙酸]]难于通过[[血脑屏障]]，脑内转氨[[酶活性]]低，难于使α-酮戊二酸等得到补充，因此氨中毒使脑细胞三羧酸循环发生障碍，ATP的生成减少；④氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时增加ATP消耗；⑤氨能激活[[神经细胞]]膜上的Na+、K+-ATP酶，并和K+有竞争作用，影响离子分布和[[神经]]传导的正常进行。

应当指出，氨中毒现象并不能解释所有肝昏迷的发生，有些病例血氨并不高，降血氨疗法亦不一定有效，尚须探讨其他机制。

'''㈡假神经递质学说'''

在肠管内，一部分氨基酸经肠菌的[[氨基酸脱羧酶]]作用而形成胺类，如[[苯丙氨酸]]及[[酪氨酸]]脱羧形成苯乙胺及[[酪胺]]，正常情况下可被肝内[[单胺氧化酶]]分解而清除。肝功能不全时，由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环的形成，于是芳香胺类直接经体循环入脑，经脑内非特异[[羟化酶]]作用，于是苯乙胺羟化而生成[[苯乙醇胺]]，酪胺经羟化而生成鱆胺（β-[[羟酪胺]]）由于苯乙醇胺及鱆胺与[[儿茶酚胺]][[递质]]（[[多巴胺]]、[[去甲肾上腺素]]）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递质。

假神经递质被释放后引起[[神经系统]]某些部位（如[[脑干网状结构]]上行激动系统）功能发生障碍，使[[大脑]]发生深度抑制而昏迷。[[黑质]]、[[纹状体]]通路中的多巴胺被假递质取代后，使乙酰胆碱的作用占优势，因而出现扑翼样[[振颤]]，当然，假递质学说也不能解释全部肝昏迷的发生机制（图10-3）。

㈢氨基酸不平衡与肝昏迷

近20年来关于肝昏迷时氨基酸代谢异常的资料表明：在严重[[肝功能]]损伤和有门腔静脉短路的条件下，由于种种原因引起体内氨基酸代谢异常。最突出的表现是血中支链氨基酸（[[缬氨酸]]、[[亮氨酸]]、[[异亮氨酸]]）浓度明显降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、[[色氨酸]]）明显增高，从而引起脑功能障碍。

由于芳香族氨基酸主要在肝内分解，当肝功能不全时，芳香族氨基酸在肝内代谢发生障碍，因而在血中的浓度增高；支链氨基酸主要在肌肉组织中代谢，由于肝功能不全时[[胰岛素]]的[[灭活]]发生障碍，在高水平的胰岛素的作用下，支链氨基酸大量进入肌肉组织被分解，因此血浆中的支链氨基酸的浓度降低。

芳香族氨基酸进入脑组织，可引起假神经递质的产生增多，色氨酸可使5-[[羟色胺]]的生成增

{{图片|gopneheb.jpg|假递质学说}}

图10-3　假递质学说

多，后者为抑制性神经递质，使中枢进入抑制状态。而支链氨基酸的降低使得血脑屏障上芳香族氨基酸占了优势，缺少了竞争载体的对象，于是大量进入脑内，上述氨基酸代谢的不平衡引起严重的后果。上述三种学说可能解释不同情况下肝昏迷发病机制的主要方面。

肝昏迷（肝功能不全）的检验所见可有：①[[血清胆红素]]可呈显著的高值（能达40mg/dl），说明有胆汁[[排泄]]障碍；②[[血清白蛋白]]减低，表明其[[蛋白合成]]能力低；③[[低胆固醇血症]]，亦是合成能力降低所致；④[[AST]]及[[ALP]]由高值转为低值，见于大量[[肝细胞]][[坏死]]的情况；⑤[[BUN]]呈低值，表示肝合成尿素功能低下；⑥血糖降低，由于[[肝糖原]]储备减少；⑦[[凝血酶原时间]]延长是由于肝中[[凝血酶原]]、Ⅶ因子、Ⅸ因子、Ⅹ因子的合成减低；⑧[[血浆纤维蛋白原]]呈低值，在肝内合成减低；⑨血氨增高是尿素合成降低所致；⑩血液pH增高，PCO2降低（[[呼吸性碱中毒]]）是因[[脑水肿]]引起的[[换气过度]]所致。
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临床生物化学/肝昏迷的生化机制 - 版本历史

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