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2014-01-26T14:26:08Z

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[[缺血]]性[[冠状动脉]][[疾病]]包括了[[心绞痛]]和急性心肌[[梗死]]（AMI）等疾病，其中AMI是西方发达国家主要死因之一。近年来随经济发展人们生活水平提高，此病在我国[[发病率]]明显增加，早期诊断、适当治疗对于减低此病死亡率和[[合并症]]是极其重要的。

[[WHO]]在1997年提出诊断AMI三个面的依据：即第一，[[临床表现]]和[[症状]]主要为[[胸部]]剧烈疼痛；第二，[[心电图]]上特异改变，如出现Q波；第三，[[血清]]中有关酶浓度出现升高下降的动态过程。一般认为患者具有三大表现中任何两项都可诊断为AMI。目前一些AMI患者可以缺乏典型[[胸痛]]症状，临床上称为寂静型AMI（silentAMI），国外文献认为此种类型约占1/4AMI患者。此类患者多见于老年人，尤其是[[糖尿病]]患者。另外一些AMI患者心电图检查查不到AMI特有的Q波，[[病理]]检查时这些患者的[[坏死]]病变不累及或少累及[[心脏]]外层，临床上常称为内膜下或非穿壁性心梗。目前更多使用“无Q波心梗”术语取代上述名词，其发病率约占总AMI的1/3，这样血清中有关酶浓度的动态变化对AMI诊断具有了较特殊价值，是诊断和鉴别诊断AMI的重要依据。

{{图片|gopjoiy4.jpg|[[血清酶]]在单纯性AMI后的变化}}

图7-2 血清酶在单纯性AMI后的变化

图7-2 是AMI患者血清酶浓度的典型变化图：

从图7-2可以看到AMI时，任何酶变化都有一个延迟期，也就是说出现[[心肌梗死]]时虽然酶已释放到[[细胞]]外，但由于病变局部没有[[血液]]通过，释放的酶需经由系统缓慢进入血液，大约在4-8小时后，血清酶活性才开始超过参考范围的上限值。在常测酶中首先升高的是[[CK]]-MB，升高程度可高达参考值上限的10-25倍，由于[[骨骼肌]]中也含有少量CK-MB，但不超过5％，所以临床上更多地愿意用CK-KB占总CK的百分比（＜6％）来诊断AMI。CK-MM或者说总CK变化类似CK-MB，但升高和恢复正常都略迟，常在AMI发病8-12小时后才开始升高，24-48小时达到峰值，总酶升高持续7天，[[LD]]1持续时间更长达10天，升高程度较低，一般为参考上限的3-4倍。由于[[心肌]]中的LD主要为LD1，因此在理论上LD1诊断特异性更高，但这二者的测定都受到[[溶血]]干扰，轻度溶血就有可能引起血清LD和LD1非病理性升高，临床上应用此酶必须注意此点。

在我国[[医院]]实验室，往往还将[[天冬氨酸]][[氨基转移酶]]（[[AST]]）和[[羟丁酸脱氢酶]]（HBDH）和上述两种酶作为一组测定项目，用于论断AMI。但从图可以看出总AST测定对论断AMI毫无优点，当AST升高时几乎无一例外都伴有CK/或LD升高，如果考虑到AST还大量存在于其它器官，如肝、[[肌肉]]内，其测定特异性明显低于CK。

至于HBDH实际上并不存在此种酶，所测的仍是LD的活性，只在当以酮[[丁酸]]取代[[丙酮]]酸为[[底物]]测LD活性时，LD1比其它[[同工酶]]对酮丁酸有更大活性，所测结果更能反映出LD1的活性。随着有更好方法，如电泳法、[[免疫]]法和[[化学]]抑制法测LD同工酶，已无必要再测定此酶以诊断AMI。

随科学技术发展，人们对缺血性冠状动脉疾病的发病机制、分类和治疗有了进一步认识：冠状动脉粥样硬化开始于[[血管]]壁上出现富含[[胆固醇]]及其酯类的脂肪条纹，病变进一步增大成为粥样硬化斑（atheroma），斑块可以大部分阻塞血管[[内腔]]，限制血流，劳累后由于心肌供氧不足，引起心区疼痛，而在休息后或者用[[血管扩张]]药后得到缓解，这就是典型的[[稳定型心绞痛]]症状。斑块的变化是多种多样的，斑块可[[钙化]]变得僵硬和易碎，部分斑块可能进入血流引起下面[[小血管]][[栓塞]]，在[[动脉]]壁上由于斑块脱落形成[[溃疡]]，[[血小板聚集]]在溃疡面，释放出强有力的[[血管收缩]]因子如TBX-2，有可能在血小板聚集基础上形成[[血栓]]，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织病变乃至坏死，出现典型的AMI症状。

栓塞形成后，可能激活体内的[[溶栓]]系统活性，促使[[血栓溶解]]，血液又重新灌注（reperfusion），但此过程往往已在梗死发生后较长时间后才发生，此时心肌组织已经坏死，如果溶栓出现在心梗发生后6小时内，病变心肌组织有可能不坏死，病变转逆。目前治疗AMI广泛在早期应用[[溶栓药]]，如[[尿激酶]]、[[链激酶]]、组织型纤溶酶原[[激活剂]]等，防止心肌坏死形成[[瘢痕]]。这些新[[疗法]]的出现对实验室提出一些新的要求，如要求早期诊断AMI，用常规测酶方法常不易达到此要求，因为发病后4-6小时正相当这些酶的延迟期，CK同工酶亚型的发现为早期诊断AMI提供新的可能性。

80年代以来发现CK同工酶MM和MB虽然都各由[[基因位点]]控制形成组织型的CK-MM3和CK-MB2，但它们释放入体液后在体液中羧基[[肽酶]]作用下，分解M[[亚基]][[羧基端]]的[[赖氨酸]]，改变了MM3和MB2的[[等电点]]，可以进一步分为不同亚型（isoform），即CK-MM3可进一步变为电泳速度较快的MM2和MM1，CK-MB2变为MB1。正常血清中亚型含量分别为MM1＞MM2＞MM3，MB1＞MB2，但当AMI时由于组织型MM3和MB2大量释放入血，MM3/MM1和MB2/MB1，比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB升高。MB2/MB1在AMI发病后1.5小时达到峰值，MM3/MM1则在3小时达到峰值，Wu在最近提出早期诊断首选的是CK亚型和[[肌红蛋白]]，确诊Ami则仍以CK-MB以及最近提出的[[肌钙蛋白]]（troponin）为佳，晚期则选用LD和肌钙蛋白。

另一较大进展是使用[[免疫学]]方法测CK-[[Mb]]的质量（μg/L），而不是用经典方法测CK-MB的活性浓度（U/L）。特别是使用抗CK-MB单克隆血清合并[[化学发光]]技术，不仅灵敏度很高，检出值为0.8μg/L，操作简单，时间短，特别适合于急症[[标本]]。在发达国家已逐步取代其方法成为测定MB的主要方法，临床上也常以CK-MB指数＞6％来诊断AMI，指数按下式计算CK-MB（μg/L）/CK（U/L）。最近有人报告用酶联法测[[糖原]][[磷酸化酶]]BB同工酶的质量和CK、CK-MB、肌红蛋白以及肌钙蛋白，比其早期诊断AMI灵敏度高。

使用溶栓药后，需了解用药是否有效，即是否出现再灌注。冠状动脉[[血管造影]]是判断是否出现再灌注可靠的方法，但需一定设备，并且是一种损伤性检查，临床医师往往可以根据酶峰值出现时间提早来诊断，如栓塞溶解，出现再灌注，血液通过梗塞部分，可将释放到病变组织中的酶冲洗到血中，酶峰值出现变早。

从冠状动脉粥样硬化的病变和[[血栓形成]]、溶栓过程的动态变化，不难理解在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过渡的病变。例如在按WHOAMI诊断标准未能诊断AMI患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。

最近提出一个的分类，将此类伴有坏死病变的缺血性心脏疾病命名为IMD（ischemicmyocardialdamage）缺血性心肌损伤，包括两类疾病：一类是符合WHO诊断标准的AMI，另一类缺乏典型心电图和酶学变化，但灵敏的心肌损伤指标如肌损伤MMD（mi-normyocardialdamage）。

另一方面心绞痛发作可不仅限于劳累时，一部分患者在安静时也可以出现心绞痛，其中一部分还可以进一步发展为AMI和出现[[猝死]]。临床上将其分类为不稳定型心绞痛，目前认为TnT和CK-MB质量测定有助于临床判断这些患者的预后，一些临床医师主张对这些患者开展一些较积极的抗凝或溶栓治疗。

最近发现一些心肌[[蛋白]]可作为心肌损伤的较好指标，尤其是TnT和肌钙蛋白I（TnI）。肌钙蛋白是由三个[[亚单位]]组成（TnT，TnI和TnC），它们为心肌的调节单位，在控制心肌收缩中起着重要作用，心肌TnT和TnI的[[抗原性]]与骨骼肌有明显差异，可以得到特异性很高的单克隆血清。由于血清中浓度很低，TnT一般不超过0.1μg/L，[[心肌病]]变时可成百倍升高，由于[[分子量]]较小，升高出现时间都长。目前用TnT诊断AMI，判断不稳定型心绞痛患者预后的价值已为临床所公认，但也发现在[[肾透析]]患者血中可有不明原因TnT浓度升高。TnI临床价值仍在探索中，有望成为另一灵敏的心肌损伤指标。
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临床生物化学/缺血性冠状动脉疾病的酶学诊断 - 版本历史

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