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2014-01-26T14:27:46Z

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'''㈠[[血清]][[甲状腺激素]]测定'''

前已提及，T3、T4在血中均99％以上和TBG等[[血浆蛋白结合]]，游离部分更能可靠反映甲状腺激素的[[生物]]活性，因此，血清甲状腺激素测定包括总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）测定。此外，为排除[[血浆蛋白结合率]]改变的影响，尚有测定甲状腺激素结合比值（131I-T3树脂摄取率）、游离T4、T3指数等方法。

⒈血清TT4、TT3及FT4、FT3测定由于即便TT4、TT3在[[血液]]中亦仅微量存在，T4、T3本身又具有一定[[抗原性]]，因此对四者的检测目前均用[[免疫化学]]法。TT3、TT4早期多用125I标记T3或T4的放射免疫法测定，现在用多相[[酶联免疫]]法（ELISA）、均相酶放大[[免疫]]法（EMIT）及数种荧光免疫法分别测定血清TT4或TT3的技术已广泛应用，并能实现自动化检测。测定FT4、FT3以平衡[[透析]]前后免疫化学测定法为标准参考方法，但本法耗时且成本高。在临床实验室中采用的是非透析免疫化学测定。在测定TT4、TT3时，血清需用8-[[苯胺]]-1-[[萘磺酸]]（ANS）及[[巴比妥]][[缓冲液]]等[[预处理]]，使与血浆蛋白结合的T4、T3[[解离]]出再测定。FT4或FT3[[抗体]]结合的标记T4或T3类似物法；亦有采用抗体标记法；还有将相应抗体固定于测定池壁上，待血清中FT4或FT3与其结合后，除去血清再加入标记FT4或FT3，根据竞争性结合原理，测定血清中FT4或FT3的“两步法”。

血清TT4、TT3浓度受血中TBG水平影响。TBG正常者，不同年龄段TT4及TT3水平亦有较大差异，其正常值参考范围见表12-1。

FT4及FT3由于血清浓度甚低，受检测方法、[[试剂盒]]质量、实验室条件等的影响显著，文献报告正常值差异大。FT4平均为19-30pmol/L（1.5-3ng/dl），FT3为6.0-11.4pmol/L（0.39-0.74ng/dl）。

血清TT4、TT3及FT4、FT3在[[甲亢]]和甲减的诊断、病情严重程度评估、疗效监测上均有价值。但影响上述指标的因素较多，除测定中的各种因素外，还受[[血浆]]TBG浓度、多种非[[甲状腺]]功能紊乱[[疾病]]、抗甲亢药或甲状腺激素治疗等的影响。正常成人血清TBG浓度为15-34mg/L，当TBG升高或降低时，TT4、TT3亦相应升高或降低。[[雌激素]]及含雌激素[[避孕药]]、[[病毒性肝炎]]、[[妊娠]]、遗传性高TBG症等时，血清TBG增多；而[[雄激素]]、[[糖皮质激素]]、[[肾病综合征]]、各种原因致[[蛋白]][[营养不良]]及[[应激]]状态等，均可使血清TBG减少。而严重心、肝、肾疾患，使用[[抗心律失常药]][[乙胺碘呋酮]]等脱碘酶抑制剂，可因影响T4在外周组织脱碘[[代谢]]成T3及rT3，使TT4、FT4升高，TT3、FT3减少，T3/T4比值下降。此外，各种影响血浆[[白蛋白]]浓度的因素，除可改变T4、T3与白蛋白结合率外，尚可因TT4及TT3免疫法测定的抗体，系用T3或T4与白蛋白结合后免疫动物制取的，故亦可影响测定。因此，在评价甲状腺激素测定结果时，应考虑上述因素的影响。从理论上讲，FT4及FT3，特别是后者，较少受影响TBG浓度及T4脱碘为T3因素干扰，且为甲状腺激素能发挥生物效应的主要形式，更有意义。但由于前述影响FT4、FT3测定可靠性原因及未普遍开展，故临床仍多用TT4及TT3测定。为减少TBG改变时TT4、TT3测定结果的影响，可考虑采用下列方法校正。

表12-1　不同年龄血清TT4、TT3正常参考值

{| class="wikitable"
|
| 脐血
| [[新生儿]]
| [[婴儿]]
| 1-5岁
| 6-10岁
| 11-60岁
| ＞60岁男
| ＞60岁女
|-
| TT4（nmol/L）
| 101-169
| 130-273
| 91-195
| 95-195
| 83-173
| 65-156
| 65-130
| 72-136
|-
| TT3（nmol/L）
| 0.5-1.1
| 1.4-2.6
| 1.4-2.7
| 1.5-4.0
| 1.4-3.7
| 1.8-2.9
| 1.6-2.7
| 1.7-3.2
|}

注：换算为μg/dl的惯用单位换算因子TT4为0.077、TT3为0.065

⒉甲状腺激素结合比值（thyroidhormone-binding ratio，THBR）试验旧称T3树脂摄取率（T3resin uptake ratio，T3RUR）试验。其原理为血清中的T4与TBG的结合较T3牢固，因此在血清中加入过量125I-T3，125I-T3将只能与未被T4及T3结合的游离TBG结合，以树脂或[[红细胞]]摄取游离的125I-T3后计量，与正常标准血清比较，可计算出待测血清的THBR。THBR可间接反映TT4及TBG浓度，当血清TBG浓度正常时，TT4及TT3与THBR平行。正常参考值为0.98-1.00。

⒊游离T4指数（free T4index，FT4I）和游离T3指数（free T3index，FT3I）根据TT4、TT3和THBR结果，分别按FT4I＝TT4×THBR及FT3I＝TT3×THBR计算得。TT4以μg/dl表示时，FT4I正常值参考范围为2.2-14.0；TT3以ng/dl表示时，FT3I正常值参考范围为130-165。非甲状腺功能紊乱者，TBG增多或减少，TT4、TT3虽亦相应升高或降低，但同时THBR却会向相反方向变动，因而FT4I及FT3I不会有明显改变。而甲亢、甲减者的TT4、TT3异常不是TBG改变的结果，THBR亦将有同样的变化，故FT4I及FT3I将改变更显著。FT4I及FT3I可在一定程度上校正TBG改变所致TT4、TT3变化，近似反映FT4、FT3水平。其中FT3I对甲亢诊断符合率高，FT4I对甲减的诊断较有价值。

'''㈡甲状腺分泌调节功能测定及意义'''

⒈[[促甲状腺激素]]（[[TSH]]）检测TSH均用免疫化学法测定。早年由于试剂盒灵敏度不能达到临床要求，限制了其推广应用。90年代以来，许多第三代商品化试剂盒的“功能性灵敏度”（相当于20％批间C.V的TSH浓度）已可达0.01-0.02mU/L，足以满足临床检测要求，故血清TSH测定已成为甲状腺功能紊乱的常规临床[[生化]]手段。其正常值参考范围为：脐血3-12mU/L，儿童0.9-8.1mU/L，60岁以下成人2-10mU/L，60岁以上者男女性分别为2-7.3mU/L和2-16.8mU/L。TSH水平不受TBG浓度影响，亦较少受影响TT4、TT3的多种非甲状腺疾病的干扰。单独或配合甲状腺激素测定及动态功能试验，对甲状腺功能紊乱及病变部位诊断上很有价值。美国临床[[内分泌学]]会及许多国家学者均推荐将TSH测定作为甲状腺功能紊乱[[实验室检查]]的首选项目。

甲状腺性甲减者，TSH水平升高，但甲状腺激素水平低于同龄正常值下限；甲状腺激素[[受体]]缺陷及存在T4、T3[[自身抗体]]时，TSH和甲状腺激素均升高；而TSH及甲状腺激素均低下者，多为[[下丘脑]]性[[TRH]]分泌不足或压迫TSH[[分泌细胞]]的[[垂体]][[催乳素瘤]]等所致的[[继发性]]甲减。甲状腺性甲亢者，甲状腺激素升高而TSH低下；若二者水平均高，提示为垂体TSH分泌细胞[[腺瘤]]或[[异源性]]TSH分泌[[综合征]]所致甲亢。但TSH分泌存在[[昼夜节律]]，血液峰值出现在夜间10-11点，谷值见于上午10点左右，二者差别可达2-3倍。因此在决定取样时间及结果解释时，必须考虑这点。此外下列非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌：乙胺碘呋酮、大剂量无机碘等含I-药剂及锂盐的长期应用、[[缺碘]]地区居住、[[阿狄森病]]等，可致TSH分泌增多；而活动性[[甲状腺炎]]、急性[[创伤]]、[[皮质醇增多症]]及应用大剂量糖皮质激素、全身性危重疾病、慢性[[抑郁症]]等[[精神失常]]，可使TSH水平降低。

⒉甲状腺功能动态试验

⑴[[放射性碘]]摄取试验：利用甲状腺的聚碘功能，给受试者一定剂量131I后，测定甲状腺区的[[放射性]]强度变化，以甲状腺摄取碘的速度和量（摄取率）间接反映甲状腺合成分泌T4、T3能力。甲亢者将出现对131I摄取速度加快（峰前移）及量增多（摄取率提高），甲减者则峰平坦且摄取率下降。但本法易受富碘食物、含碘药物、缺碘、[[单纯性甲状腺肿]]等影响并且较粗糙，现已少用。但若同时扫描发现边缘模糊的“冷[[结节]]”可有助[[甲状腺癌]]的诊断。

⑵甲状腺激素抑制试验：正常者，甲状腺激素对下[[丘脑]]-垂体-甲状腺轴有敏感的负反馈调节作用，甲亢者因长期处于高甲状腺激素水平作用下，对外源性甲状腺激素的反应弱。在连续给予T4或T3一周前后，分别测定131I摄取率。正常人和伴131I摄取率高的缺碘者和单纯性甲状腺肿者，甲状腺131I摄取率将抑制达50％以上，甲亢者则变化不大，抑制率＜50％。

⑶TRH兴奋试验：TRH可迅速刺激[[腺垂体]]释放贮存的TSH，因此分别测定[[静脉注射]]200-500μg TRH前及注射后0.5h血清TSH，可反映垂体TSH贮存能力。正常人基础值参考范围见前，注射TRH后，儿童TSH可升至11-35mU/L，男性成人达15-30mU/L，女性成人达20-40mU/L；或正常男性可较基础值升高约8mU/L，女性升高约12mU/L。甲状腺性甲亢病人不但TSH基础值低，并且垂体TSH贮存少，注射TRH后血清TSH无明显升高（＜2mU/L）；异源性TSH分泌综合征性甲亢，TSH基础值高，并且因其呈自主性分泌，所以对TRH无反应；[[垂体腺瘤]]性甲亢虽然TSH基础值高，TRH兴奋试验可呈阳性，但藉[[临床表现]]及TT4、TT3测定等，不难与甲减鉴别。甲状腺性甲减时，TSH基础值升高，TRH兴奋后升高幅度多比正常人大；下丘脑性及垂体性甲减者，虽然二者TSH基础值均低，但后者对TRH兴奋试验几无反应，而前者可有延迟性反应，即若注射TRH后除0.5h外，还分别在1及1.5h取血测定TSH，其峰值约在1或1.5h时出现。TRH兴奋试验较其他动态功能试验省时、安全、影响因素少，又可同时完成TSH基础水平测定，在病变部位的诊断上有较大意义。现认为是甲状腺功能紊乱的临床生化检测项目中最有价值和可靠的。

'''㈢其他方法'''

⒈[[基础代谢率]]（basicmetabolic rate，BMR）测定BMR早年曾广泛用于甲状腺激素功能紊乱的诊断，但影响因素众多，不可靠，现已少用。

⒉自身抗体检测现已肯定某些甲状腺功能紊乱与[[自身免疫]]反应有关。多数[[弥漫性甲状腺肿]]伴甲亢病人血清中存在多种[[抗甲状腺]][[细胞成分]]的自身抗体，包括长效甲状腺刺激物（long-acting thyroid stimulator，LATS）、[[甲状腺刺激免疫球蛋白]]（thyroid-stimulating immunoglobulin，TSI）等。其中TSI除可保护LATS免受血清中相应抗体中和外，本身亦可和TSH竞争与[[胞膜]]上受体结合，产生持久TSH样作用，约在95％的Graves病人中可检出。检测TSI可用于其他方法无法确诊的Graves病的辅助诊断，也用作评估疗效和预后的指标。

⒊血清rT3测定前面甲状腺激素代谢中已介绍，rT3为T4在外周组织脱碘的产物，虽然生物活性很低，但其代谢慢，血清浓度男女间无差异，有人主张检测血清rT3用于甲状腺功能紊乱的诊断及疗效评估。正常人血清rT3浓度参考范围为0.6-0.77nmol/L（40-50ng/dl）。甲亢者rT3明显升高，平均可达103ng/dl；甲减者大多伴有rT3下降，特别是[[胎儿]]及新生儿，T4主要代谢为rT3，下降更明显。但影响rT3水平的因素较多，很多非甲状腺功能紊乱疾病、酸碱失调、多种药物均可改变血清rT3水平。因此其诊断价值尚有待进一步证实。

表12-2小结了常见甲状腺功能紊乱时，主要临床生化检测的改变，供参考。

表12-2　常见甲状腺功能紊乱主要临床生化检测所见

{| class="wikitable"
| 项目
| colspan="4" | [[甲状腺功能亢进症]]
| colspan="3" | [[甲状腺功能减退症]]
|-
| Graves病
| 甲状腺腺样瘤
| 垂体腺瘤
| 异源性
| 甲状腺性
| 垂体性
| 下丘脑性
|
|-
| 血清甲状腺激素
| 升高
| 升高
| 升高
| 升高
| 降低
| 降低
| 降低
|-
| 血清TSH
| 降低
| 降低
| 升高
| 升高
| 升高
| 降低
| 降低
|-
| TRH兴奋试验*
| 阴性
| 阴性
| 阳性
| 阴性
| [[强阳性]]
| 阴性
| 延迟反应
|}

<nowiki>*　以TSH为观察指标</nowiki>
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临床生物化学/甲状腺功能紊乱的生化诊断 - 版本历史

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