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2014-01-26T14:28:16Z

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TDM对临床[[合理用药]]的指导，主要通过以下几方面来实现。

'''一、获取个体[[药动学参数]]'''

通过前面的介绍，我们可看出[[药动学]]模型及参数是反映药物[[体内过程]]随时[[间变]]化规律的较客观的指标，也是制定用药方案的基础。虽然现在新药上市前均要求进行临床药动学研究，但由于历史原因，目前临床上广泛应用的药物中，不少仍缺乏药动学资料，即便有的，也多得自国外其他人种。近年来[[遗传药理学]]研究表明，不同人种间在[[生物转化]]及[[排泄]]等体内过程上存在着差异。如在对[[美托洛尔]]、[[普萘洛尔]]等许多[[心血管]]药物的氧化[[代谢]]，以及[[异烟肼]]等药物的[[乙酰]]化上，白种人较多的体内存在遗传性缺陷，而在黄种人中则较少见。即便在同一人种间，由于先天因素及后天环境因素和[[病理]]情况的影响，也存在巨大的个体差异。因此通过TDM工作，求得具体监测对象的药动学模型及各有关参数，是一重要的基础工作。并且，还可藉以积累我国人群的群体药动学资料。只要确定药物在具体监测对象的房室模型、消除动力学方式及有关药动学参数后，参照本章第二节中分别介绍的有关公式，即可制定出较合理的个体化用药方案。

'''二、制定用药方案'''

表9-1所列需进行TDM的药物，其药物效应（包括治疗作用及多数[[毒性]]作用）与[[血药浓度]]间存在着密切的相关性，并且各药的群体治疗浓度范围及[[中毒]]水平均已确定，故在制定用药方案时，可参照有关资料，确定欲达到的[[稳态]]浓度水平（[[静脉滴注]]）或范围（多剂间隔用药）。应用测定计算得的该个体有关药动学模型及参数，可按公式⑽计算出静脉滴注时的用药速度；而[[静脉注射]]或[[血管]]外用药等间隔给药时，还需在给药间隔时间&gt;τ和每次用药量X0两个参数间，预设定一个，多数情况都是设定&gt;τ，再根据公式⒆-(22)，则可计算出另一参数。对于非线性动力学消除的药物，在确定个体的Vm和Km值后，按公式(28)可计算出每日用药量R。

如果不能获得监测病人的具体药动学模型及参数时，可采用有关药物的群体模型及参数均值，作为制定用药方案的依据，但最好能选用同一人种及同一病种的群体资料，以求尽量与接受用药方案的个体接近。此外，对二室及多室模型药物，在制定静脉滴注或多剂用药方案时，一般均按一室模型处理。须强调指出，无论用什么方法制定的用药方案，在实施过程中，仍需通过TDM监测效果，并作出必要的调整。

'''三、指导调整剂量'''

通过上述方法制定的用药方案，仅是一理论上的理想方案，实际工作中由于病人具体情况千差万别，在用药过程中任一影响药物体内过程的因素发生改变，均可使血药浓度不是恰在预期水平。即便正好达到预期水平者，也可能在继续用药过程中因上述因素改变，或病情的好转、恶化，使血药浓度改变。因此，通过TDM测定血药浓度，监测用药方案实施效果，指导进行必要的剂量调整，是剂量个体化的必需环节，也是TDM的常规工作。常用的方法有以下两种。

⒈比例法凡属一级消除动力学的药物，假设其剂量调整期间接受治疗的个体体内过程无较大变动，则药动学参数可视做不变，在其达稳态浓度时，血药浓度与剂量间存在正比例关系。因此，根据使用X1剂量或滴注速度达稳态后（5-6个半寿期以上），某次用药后取样测定的稳态血药浓度Css1及在该时刻所需的Css，可计算出调整剂量X＝Css.X1/Css1。按调整剂量X用药后，经过5-6个半寿期以上又可达到新的稳态浓度。可如此多次重复定期监测、调整，以达到维持在有效而安全的血药浓度范围水平的目的。

⒉Bayes法该法使用预先按群体药动学资料编制的电脑程序，根据群体药动学参数，结合病人的体质及病理情况，先估算出该个体的药动学参数及用药方案。在按该方案实施过程中，分别在不论是否达稳态的不同时间取血2-4次测定血药浓度，将相应血药浓度和时间输入电脑，用渐近法原理修正出该个体所需的调整方案，经几次反复即可逼近最适方案。该法优点是将前述确定个体药动学参数、制定用药方案及调整剂量多步合在一起完成，并且可同时考虑心、肝、[[肾功能]]的影响。但使用本法时，不同药物需不同程序软件，目前仅有[[地高辛]]、[[苯妥英钠]]、[[利多卡因]]等少数药物采用。

'''四、[[肝肾]]功能损伤时剂量的调整'''

[[肝脏]]生物转化和经肾及肝胆系统的排泄，是绝大多数药物消除的主要方式。肝、肾功能的改变将显著影响药物的消除动力学药物的消除动力学，这是TDM工作中必须考虑的。对于肝、肾功能不良的病人，能测定其个体药动学参数或用Bayes法制定用药方案，最为理想。若仅能借用群体资料时，则应通过TDM进行必要的调整。下面介绍应用范围较广的“重复一点法”。

此时，可视做该类个体药动学参数中，仅有[[消除速率常数]]k因肝、肾功能损伤而发生改变，而V、F、ka等参数均不受影响。若在按群体资料制定的用药方案实施中，第一次和第二次给药后相同的t时间（选在消除相中）分别取血，测定得血药浓度C1和C2，则此二点间的时间恰等于[[给药间隔]]

根据上面计算所得病人k值及群体资料的其它药动学参数，可按下式计算出按此试验剂量和间隔时间用药，所能达的最小稳态浓度。

（Css）min＝C1.e-kt/e-kt（l-e-kt）式中t为C1的取样时间

若此最小稳态浓度与欲达到的值不相符，则可按本节三中介绍的比例法，求出达到期望的最小稳态浓度所需的剂量。

必须强调指出，通过TDM指导临床用药时依据的有效治疗血药浓度范围及中毒水平，仅是根据群体资料获得的，并未考虑[[靶器官]]、组织或[[靶细胞]]对药物反应性的个体差异，以及同时使用的其他药物在[[药效学]]上的相互作用（协同或[[拮抗]]）。因此，判断病人药物治疗是否有效或发生[[毒性反应]]，绝不能仅拘泥于TDM结果，而应结合病人临床表面及其他有关检查，综合分析才能作出正确结论。
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临床生物化学/治疗药物监测的临床应用 - 版本历史

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