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2014-01-26T14:27:27Z

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（一）三环类[[抗抑郁药]]

三环类抗抑郁药是目前治疗[[抑郁症]]的主要药物，包括[[丙咪嗪]]、[[去甲丙咪嗪]]、[[去甲替林]]、[[阿米替林]]、[[多虑平]]等。

⒈[[药效学]]目前倾向于认为，该类药物可通过抑制脑内[[突触]]前神经[[细胞膜]]对[[去甲肾上腺素]]和5-[[羟色胺]]的再摄取，增加[[突触间隙]]内上述[[单胺]][[递质]]的浓度而发挥抗抑郁症作用。常见[[不良反应]]包括M[[胆碱受体]]阻断作用所致的[[阿托品]]样[[副作用]]，以及[[体位性低血压]]、严重的[[心律紊乱]]、[[心力衰竭]]、[[抽搐]]、[[昏迷]]等[[毒性反应]]。其治疗作用和毒性反应均与[[血药浓度]]密切相关。

⒉[[药动学]]及血药浓度参考范围该类药物脂溶性高，口服后吸收快而完全，但因首过消除强且差异大，故[[生物利用度]]不一。[[血液]]中的三环类抗抑郁药90％左右与[[血浆]][[白蛋白]]、[[脂蛋白]]、α1-[[酸性糖蛋白]]结合，游离药物能迅速分布至各组织。该类药物绝大部分需在[[肝脏]]经过去甲基化、羟化及结合反应[[代谢]]后，由[[肾脏]][[排泄]]。其中丙咪嗪、阿米替林、多虑平的去甲基化[[代谢物]]，都有和原药同样的药理活性，并且去甲丙咪嗪、去甲替林本身也为三环类抗抑郁药。在常用剂量下，该类药物消除均属[[一级动力学]]。但对代谢物仍有药理活性者，判断药效持续时间不能仅凭原型药的消除半寿期。同样评价生物利用度时，也应考虑这点。常用三环类抗抑郁药的[[药动学参数]]及血药浓度参考范围，参见表9-2。特别要指出，本类药中多数血药浓度存在特殊的“治疗窗”（thera-peuticwindow）现象，即低于“治疗窗”范围无效，而高出此范围不但[[毒副作用]]增强，并且治疗作用反下降。

表9-2 常用三环类抗抑郁药药动学参数及参考血药浓度范围

{| class="wikitable"
|
| 丙咪嗪
| 去甲丙咪嗪
| 阿米替林
| 去甲替林
| 多虑平
|-
| 生物利用度（％）
| 26-68
| 33-68
| 56-70
| 46-56
| 17-37
|-
| [[血浆蛋白结合率]]（％）
| 89-94
| 90-93
| 82-96
| 93-96
| ＞90
|-
| [[表观分布容积]]（L/kg）
| 9-21
| 26-42
| 6-10
| 14-22
| 12-28
|-
| 原型药半寿期（h）
| 10-16
| 13-23
| 10-20
| 18-44
| 11-23
|-
| 治疗[[血清]]浓度（μg/L）
| 150-300*
| 150-300
| 150-250*
| 50-200
| 30-150*
|-
| [[中毒]]血清浓度（μg/L）
| ＞500*
| ＞500
| ＞500*
| ＞500
| ＞500*
|}

<nowiki>*原型药和有活性的去甲基代谢物总浓度</nowiki>

⒊检测技术一般均以血清为检测[[标本]]。取样时间应在达[[稳态]]后任一次用药前，以测定其稳态谷浓度（Css）min。抗凝剂、某些[[塑料试管]]及[[橡胶塞]]中的增塑剂，可改变该类药物在[[红细胞]]和血浆中的分配比，应避免使用。玻璃器皿可对该类药物产生吸附，采用同一批号玻璃器皿并置于已烷；正丙烷（99：1）的溶液或[[超声处理]]，可减少吸附及吸附差异产生的干扰误差。[[聚丙烯]]制作的器皿吸附最小，可考虑选用。

由于三环类抗抑郁药中不少需同时测定其活性代谢物浓度，故以HPLC及GC最为适合，以前者多用。共同测定步骤为[[碱化]]血清后，以含有一定浓度内标物的适宜有机[[溶剂提取]]，并沉淀[[蛋白质]]。移取有机相[[挥发]]干，以流动相重溶残留物，取样上柱进行色谱分析。色谱系统大多采用反相，但也有使用正相离子对吸附色谱的。一般都用紫外检测器。由于丙咪嗪及去甲丙嘛嗪本身即有较强的荧光活性，单独测定这两种药可使用荧光检测器，提高灵敏度及特异性。三环类抗抑郁药[[化学]]结构相似，建立的检测方法大多可通用于该类药物的各种药品分别或同时分析。

现也有供本类药物[[免疫化学]]法检测的[[试剂盒]]，操作简便、灵敏度高，并与HPLC法有较好的相关性。主要不足之处是同时服用的三环类抗抑郁药间，以及N-去甲基化等代谢物与原型药间，存在[[交叉免疫]]反应，干扰测定。对亦要求同时测定有活性的去甲基化代谢物的阿米替林、丙咪嗪及多虑平单独使用时，使用免疫化学法测定较适合。

（二）[[碳酸锂]]

⒈药效学及血药浓度参考范围Li+可抑制脑内去甲肾上腺素的释放，促进其被再摄取，从而降低突触间隙的去甲肾上腺素浓度；Li+还可抑制α1-[[肾上腺]][[受体]]激动后胞内信使物质的产生，发挥抗躁狂症作用。碳酸锂过量中毒时可出现[[意识障碍]]、肌颤、[[共济失调]]、抽搐及[[低血钾]]所致的多种[[心律失常]]，严重者可致死亡。Li+的治疗作用及毒性反应与血清浓度关系密切，[[安全范围]]狭窄。为便于比较评价血清Li+浓度，在TDM中规定在距前晚服药后12h的次晨取血，测得的血清Li+浓度称12小时标准血清Li+浓度（12h-stSLi+）。

12h-stSLi+治疗参考范围为0.8-1.3mmol/L，最小中毒12h-stSLi+参考值1.5mmol/L。

⒉药动学锂盐口服后在[[胃肠道吸收]]迅速、完全，不存在首过清除，其生物利用度几乎接近100％。血Li+与[[血浆蛋白]]无结合，呈二室分布模型，分布半寿期约1h。中央室表观分布容积约0.2-0.25L/kg，总表观分布容积均值为0.79L/kg。Li+不被代谢，其消除几乎全部通过肾脏排泄，消除半寿期约20h左右，受[[肾功能]]影响大。

⒊其他影响血药浓度因素[[Na]]+摄入不足可降低Li+排泄，升高血Li+浓度。高Na+摄入则产生相反影响。肾功能减退及[[肾血流量]]减少的[[病症]]，如充血性[[心衰]]、[[高血压]]亦可减少Li+的[[肾排泄]]，升高血Li+浓度。同时使用[[茶碱]]、[[咖啡因]]、[[螺内酯]]、[[乙酰唑胺]]、[[碳酸氢钠]]等药物，可促进Li+浓度；而[[噻嗪类]]、[[呋塞米]]（[[速尿]]）等[[利尿药]]则有相反作用。

⒋检测技术锂盐的TDM多以血清为标本。如前所述，通常在达稳态后距前晚末次用药12h的次晨取血，测定12h-stSLi+。Li+以[[主动转运]]方式进入[[唾液]]，唾液中Li+浓度为血清的2-3倍，对同一个体则该比值相对恒定。因此，在确定具体病人二者比值后，可考虑用唾液为标本进行TDM。但唾液Li+浓度影响因素多，测定唾液Li+浓度供TDM是否可靠，尚有分歧。

Li+为简单的[[金属离子]]，使用的检测方法有火焰发射光谱和原子吸收[[光谱]]法。后法需昂贵的原子吸收分光仪，且在Li+测定上较前法无明显优点。火焰光度计一般临床检验室均具备，在Li+测定上存在灵敏度高（0.3pg/ml）、线性范围、重复性好（C.V＜5％）、操作简便的优点，故多用火焰发射光谱法。该法原理为标本适当稀释后（通常1：100），引入[[雾化器]]喷射到火焰中原子化。Li+吸收热能后跃迁到激发态，当回复到基态时发射出特有的670.8nm光波，检测该光波强弱定量。本法的干扰主要来自：①标本中的钙、锶和钠离子，前两种元素均可在670.8nm发射带状光谱，为此要求火焰光度计的单色系统可靠；②标本与标准液的粘度、[[表面张力]]等物理性质差异，可采用稀释标本，并使标准液其他成分尽量与标本一致来克服；③火焰波动造成的干扰，通过采用双光束内标型仪器，以钾做内标物，可在一定程度上排除这种干扰。
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