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2014-01-26T14:28:55Z

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[[蛋白尿]]是[[肾脏]][[疾病]]的一个重要指标，在某些肾脏病早期，[[尿常规]]测定常为阴性，尿中[[蛋白质]]含量实际已有微量的增加。为早期发现肾脏疾病，必须做一些尿中微量[[蛋白]]的检测，以监测肾脏以及某些其它器官的功能状态，提供可靠的[[生化]]指标。随着[[免疫化学]]技术的发展，已能检测纳克/ml（ng/ml）水平的微量蛋白尿，对肾脏及肾脏有关疾病的早期诊断具有重要的意义。

尿微量蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些[[尿蛋白]]，其理化性质、合成部位、[[生理]]功能都各不相同。正常情况下，尿中这些蛋白质总含量仅为微克至[[毫微]]克水平，某些肾脏疾病或尿路其它部位分泌的蛋白可在[[病理]]乃至正常情况下出现于尿中。目前最常检查的有：[[白蛋白]]（albumin，Alb）、[[转铁蛋白]]（transferrin，Tf）、α1-[[微球蛋白]]（α1-microglobulin，α1m）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2m）、[[溶菌酶]]（lysozyme，LYS）、TH[[糖蛋白]]（Tamm-Horsfallprotein，THP）、[[纤维蛋白]][[降解产物]]（fibrindegradation products，[[FDP]]）、C3、IgG、IgA、IgM、[[本周蛋白]]（Bence-Jones protein，B-JP）、[[视黄醇]][[结合蛋白]]（retinal binding protein，RBP）、N-乙酰-β-[[氨基葡萄糖]][[苷酶]]（N-acetyl-β-D-glu-cosaminidase，[[NAG]]）、[[碱性磷酸酶]]（alkaline phosphatase，[[ALP]]）、α2[[巨球蛋白]]（α2-macroglobulin，α2-MG）等。

'''㈠[[肾小球]]性微量蛋白'''

尿微量蛋白检测目的在于早期发现肾脏疾病。肾小球滤过膜通透性增加和滤膜的静电屏障受损，使[[肾小球滤液]]中的蛋白质增加，若超过[[肾小管]][[重吸收]]的[[阈值]]，尿中出现高分子蛋白，构成肾小球性蛋白。[[肾小管性蛋白尿]]包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、α2-MG等出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。相对[[分子量]]大小反映肾小球滤膜通透性的改变程度，尿Ig检测有助于肾脏疾病分期及预后判断。

⒈选择性蛋白尿肾小球通透性改变可用选择性蛋白尿表示。选择性蛋白尿是指肾小球滤膜对[[血浆蛋白]]能否通过具有一定的选择性。相对分子量较大的蛋白质不易滤过，相对分子量较小的蛋白质较易滤过，即选择性滤过。尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选择性蛋白尿。非选择性蛋白尿是指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过，此时尿中有大量大分子蛋白质排出。

蛋白尿选择性估计，在临床上一般有两种方法：

⑴选择性指数（selectiveproteinuria index，[[SPI]]）：即测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值。

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SPI＜0.1者为选择性蛋白尿，＞0.2者属非选择性蛋白尿。

⑵测定尿中两种大小悬殊的蛋白质（如Tf与IgM或α2-MG）：以其相对清除率对数与相对分子量对数绘制的直线斜率θ角来表示。通常先代入直线方程，求出直线斜率K，查三角函数表或计算θ角。θ＞64°为选择性好，53°-64°为一般选择性，＜53°为非选择性。

以上无论IgG、Tf、Alb的测定，由于高灵敏度、简单、稳定的[[酶联免疫]]法（ELISA）替代了放射免疫法（RIA）在临床的应用，为快速、准确的判断提供了可行性。

SPI可推测病理类型：蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理[[组织学]]改变有一定关系。可预测治疗反应及估计预后：选择性高者预后好，反之预后差。

⒉白蛋白、[[免疫球蛋白]]测定应用ELISA法测定免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及白蛋白（Alb），检出量可达到ng/ml水平，在肾脏病早期，尿常规阴性时，即肾小球滤膜通透性改变而肾小管未受累，尿中β2m和THP含量正常时，检测尿微量蛋白为肾小球病变的早期诊断提供线索。

尿微量蛋白的测定可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿中Alb增高；当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高；肾小球严重病变时尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中IgM出现对预测[[肾衰]]有重要价值。全身性疾病累及肾脏，尿中出现Alb及IgG作为肾小球受损的一个过筛试验，尿IgA增高可见于[[炎症]]性小管及间质性病变尿常规阴性者。

⒊纤维蛋白降解产物（FDP）测定任何原因所引起的体内[[凝血]]功能亢进，均可同时促发纤维蛋白溶解（纤溶）系统，以保持[[动态平衡]]。[[肾小球肾炎]]是一种[[免疫性]]损伤，在发病过程中存在着肾小球[[毛细血管]]局部凝血以及纤维蛋白沉着，继而导致纤溶亢进，尿纤维蛋白尿降解产物（FDP）生成增多。FDP属肽类碎片，正常人尿液中无FDP，尿FDP的出现意味着肾内有凝血和纤溶现象，也提示存在炎症，可用来鉴别[[肾炎]]和[[肾病]]。肾病患者尿中FDP阴性约占80％，肾炎患者尿FDP的含量往往与尿蛋白成正比，而肾病患者尿FDP和尿蛋白无明显关系。动态地观察尿FDP的变化，对[[肾移植]]后排斥反应的诊断也有一定意义。一般说来，肾移植后尿中FDP持续升高的，往往提示即将出现排斥反应。FDP的测定方法目前多采用[[免疫学]]方法。

'''㈡尿[[低分子量]]蛋白'''

尿低分子量蛋白是一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾[[近曲小管]]全部吸收的蛋白。此[[组蛋白]]尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。此组蛋白主要有视黄醇结合蛋白（RBP）、β2-微球蛋白（β2m）、α1-微球蛋白（α1m）、和Tamm-Horsfall蛋白（THP）。

⒈β2-微球蛋白（β2m）测定 β2-微球蛋白（β2m）是一种相对分子量小的蛋白质，分子量为11800，主要由[[淋巴细胞]]产生，[[肿瘤细胞]]合成β2m的能力非常强。由于β2m相对分子量小，进入血循环的β2m可从肾小球自由滤过，约99.9％被近端小管重吸收，仅0.1％由终尿排出体外。β2m几乎全部在肾进行[[分解代谢]]而不会以原形重吸入血而影响浓度。肾病患者β2m合成速度比正常高4-7倍。

测定[[血清]]和尿液β2m目前主要用酶联免疫抑制试验。

[[肾小球滤过率]]（GFR）及[[肾血流量]]降低，则血清β2m升高，β2m与GFR呈直线[[负相关]]。当肾小球滤过功能减退，β2m即开始上升，故测定血清β2m能较好地了解肾小球滤过功能，并且较血[[肌酐]]浓度增高更早、更显著；肾移植成功后血清β2m很快下降，甚至比血肌酐浓度下降更早，当发生排异[[反应时]]，由于[[肾功能]]下降及排异引起的[[淋巴细胞增多]]而使β2m合成增加，血清β2m常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。

尿液β2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端小管是β2m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿β2m浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下[[尿路感染]]。上尿路感染时，尿β2m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植时无排异反应者，尿β2m不高，当出现急性排异反应，在排异期前数天即见尿β2m明显升高，在排异高危期定期测定有一定价值。在判断尿β2m升高的临床意义时，必须考虑血β2m浓度。在肾小球损伤、[[恶性肿瘤]]及[[自身免疫性疾病]]等致血清β2m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中β2m均增加。

⒉α1-微球蛋白（α1m）α1-微球蛋白（α1m）是相对分子量为26000-33000的糖蛋白，由于该蛋白的产生较恒定，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH等因素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。

血α1m、β2m与血肌酐呈明显[[正相关]]；尿α1m增高与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。尿β2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对α1m重吸收障碍先于β2m，因此，尿α1m比β2m更能反映肾脏早期病变。

⒊视黄醇结合蛋白（RBP）视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于[[血液]]中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。

用双[[抗体]]夹心酶免疫法（ELISA）检测尿RBP含量，正常值为0.11±0.07mg/L，尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。

⒋Tamm-Horsfall蛋白（THP）正常时THP是肾小管[[髓袢]]厚壁[[升支]]及远曲小[[管细胞]]合成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘[[抗原]]只存在于上述[[细胞膜]]上，而不暴露于[[免疫系统]]。当小管间质病变，THP漏入间质引起[[免疫反应]]产生抗THP抗体。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应）。[[肾实质]]病变、[[肾单位]]大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP抗体高低可区别上下尿路感染，在[[急性肾盂炎]]时，血清THP抗体的IgG组份显著增高，而[[膀胱炎]]则无此现象。血清THP抗体IgG组份的测定有助于[[泌尿道感染]]的定位。

'''㈢尿酶的检测'''

正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿[[酶活性]]发生改变，这些改变和肾脏病变有关。目前已知尿酶有40多种，认为对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种，主要有：[[乳酸脱氢酶]]（lactate dehydrogenase，[[LDH]]）、碱性磷酸酶（ALP）、[[亮氨酸]]氨基[[肽酶]]（leucine aminopeptidase，[[LAP]]）等属于反映[[代谢]]的酶；溶菌酶（LYS）、β-[[葡萄糖]]苷酸酶（β-glucuronidase，β-GLU）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等为[[溶酶体]]的酶；γ-[[谷氨酰转肽酶]]（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）和[[丙氨酸]]氨基肽酶（alanine aminopeptidase，AAP）是反映近端肾小管刷状缘功能的酶。

⒈乳酸脱氢酶（LDH）是一种[[糖原]]醇解酶，相对分子量120000，广泛存在于各种器官、组织细胞及体液中。70％肾疾患者尿LDH均可升高，故缺乏特异性，主要用于随访肾实质病变的进展。

⒉溶菌酶（LYS）相对分子量为15000，可从肾小球自由滤过，几乎全部被肾小管重吸收，故尿中含量极微（＜2μg/ml）。在[[肾盂肾炎]]和肾小管-间质性疾病，由于肾小管重吸收[[功能障碍]]，尿LYS明显升高而血清浓度正常。肾移植后发生排异反应时，尿LYS亦升高。

⒊N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）　NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000，广泛分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不是来自[[血浆]]。肾组织特别是肾小管[[上皮细胞]]含有丰富的NAG，其浓度远高于[[输尿管]]及下[[尿道]]，一般认为尿中NAG活性增高可作为[[肾损伤]]的标志。测定尿NAG常能发现早期的[[肾毒性]]损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。

⒋丙氨酸氨基肽酶（AAP）　AAP是一种刷状缘酶，相对分子量为240000，不能经肾小球滤过。尿中AAP主要来自近端小管上皮细胞，任何原因致近端小管损伤均可致尿AAP增高，其增高常缺乏特异性，目前多用于监测药物等引起的肾毒性反应。

⒌β-葡萄糖苷酸酶（β-GLU）尿中β-GLU主要来自肾小管和[[膀胱]]上皮细胞的溶酶体。相对分子量为230000。尿中β-GLU不受血清β-GLU影响，尿β-GLU在活动性肾盂肾炎和活动性肾小球肾炎时中度升高，[[急性肾小管坏死]]、肾移植急性排异时显著升高。亦可区别良恶性肿瘤，90％恶性肿瘤患者尿β-GLU升高。

⒍γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）γ-GT存在于许多组织中，以肾脏中含量最高，主要在近曲小管刷状缘。正常人尿γ-GT较血清高2-6倍，是肾功能指标之一。多数肾小球肾炎γ-GT增高，[[慢性肾盂肾炎]]γ-GT正常，[[肾肿瘤]]γ-GT含量小于正常肾脏，肾移植排异时γ-GT升高。

⒎亮氨酸氨基肽酶（LAP）LAP在人体各组织中广泛存在，在毒性物质或疾病影响到富含LAP的近端小管时，尿LAP活性最高。肾小球[[基底膜]]通透性增高、肾小管上皮细胞损害、药物致[[中毒]]性[[肾损害]]和肾肿瘤时LAP增高。[[肿瘤]]治疗后尿LAP增高提示肿瘤复发。对210例各种肾脏病例进行分析，发现LAP阳性率最高。

⒏碱性磷酸酶（ALP）正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、[[肾缺血]]、肾小管上皮细胞[[坏死]]或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高。ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标。

在这些尿酶中间以尿NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易，检测值可靠，并较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。LYS、NAG、β-GLU等测定均可反映近端肾小管的损伤，LYS主要反映重吸收功能的缺陷或损伤；NAG、β-GLU主要反映其急性损伤，是病变活动的灵敏指标。尿酶的检测应注意：各种体内[[外因]]素均会影响结果，如[[标本]]贮存或冰冻、尿液本身pH、稀释浓缩状态、尿中成分以及患者用药的影响。
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临床生物化学/早期肾损伤的生化诊断 - 版本历史

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